腦梗死護理查房胡利娟

1、查房目的 掌握腦梗死患者的護理措施和健康教育。熟悉腦梗死患者的臨床表現(xiàn)和治療原則。了解腦梗死患者的病因和?？茩z查。 腦梗死（腦梗死（cerebral infarction, CI）又稱）又稱缺血性腦卒中，是指缺血性腦卒中，是指因腦部血液循環(huán)障礙因腦部血液循環(huán)障礙缺血缺氧所致的局限缺血缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞性腦組織的缺血性壞死或軟化。死或軟化。 腦梗死的概述腦梗死的概述病因病因動脈炎動脈炎動脈硬動脈硬化癥化癥高血壓高血壓機械機械壓迫壓迫 腦梗死的概述腦梗死的概述 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 常見有：局限性抽搐，偏盲，常見有：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意偏癱，偏身感覺障礙，

2、失語等，意識障礙較輕且很快恢復。嚴重者可識障礙較輕且很快恢復。嚴重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血發(fā)生腦疝而死亡。發(fā)生腦疝而死亡。 腦梗死的概述腦梗死的概述 病病 例例 摘摘 要要一般一般資料資料現(xiàn)病史現(xiàn)病史 護理員護理員高血壓、冠心病、腦梗死、前列腺增高血壓、冠心病、腦梗死、前列腺增生、老年癡呆、肺部感染、尿路感染、生、老年癡呆、肺部感染、尿路感染、繼發(fā)性貧血、繼發(fā)性甲狀腺功能減退繼發(fā)性貧血、繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥。癥。患者，男性，患者，男性，83歲，因歲，因“左側(cè)左側(cè)肢體活動不利，再發(fā)加重肢體活動不利，再發(fā)加重3天天”，于于2015年年1月月27日日9時由家

3、屬陪時由家屬陪伴入院。伴入院?；颊呋颊?月前突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不月前突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利，診斷為利，診斷為“腦梗死腦梗死”，經(jīng)對癥治療，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，后好轉(zhuǎn)，3天前再發(fā)加重，現(xiàn)求進一天前再發(fā)加重，現(xiàn)求進一步系統(tǒng)診治特住院治療?，F(xiàn)癥見：左步系統(tǒng)診治特住院治療。現(xiàn)癥見：左側(cè)肢體活動不利，失語，偶咳嗽、咳側(cè)肢體活動不利，失語，偶咳嗽、咳痰不利，無發(fā)熱惡寒、無鼻塞流涕，痰不利，無發(fā)熱惡寒、無鼻塞流涕，無四肢抽搐，無口吐白沫，納可，大無四肢抽搐，無口吐白沫，納可，大便可，留置胃管注食，留置尿管導尿，便可，留置胃管注食，留置尿管導尿，寐可。寐可。既往史既往史 病病 例例 摘摘 要要過敏史過敏史入

4、院入院查體查體 護理員護理員頭顱頭顱CT，床邊，床邊B超，血常規(guī)，生化全超，血常規(guī)，生化全套，套，PT系列，內(nèi)分泌系列和腫瘤系系列，內(nèi)分泌系列和腫瘤系列。列。否認食物、藥物過敏史。否認食物、藥物過敏史。T T：36.3 P36.3 P：7272次次/ /分分 R R：1919次次/ /分分 BPBP：140/58mmHg140/58mmHg。神志清楚，貧血貌。神志清楚，貧血貌。全身皮膚粘膜無黃染和出血點，雙肺全身皮膚粘膜無黃染和出血點，雙肺呼吸音減弱，心音減弱。左側(cè)肢體肌呼吸音減弱，心音減弱。左側(cè)肢體肌力力0 0級，右側(cè)肢體肌力級，右側(cè)肢體肌力4 4級，肌張力正級，肌張力正常，雙側(cè)巴賓斯基征陽

5、性常，雙側(cè)巴賓斯基征陽性 。輔助輔助檢查檢查 入院診斷：入院診斷： 中醫(yī)：缺血中風病中醫(yī)：缺血中風病 西醫(yī)：基底節(jié)腦梗死西醫(yī)：基底節(jié)腦梗死 主要用藥：主要用藥：活血化瘀通絡：丹紅、丹多活血化瘀通絡：丹紅、丹多化痰：氨溴索化痰：氨溴索營養(yǎng)腦神經(jīng)營養(yǎng)腦神經(jīng): :單唾、奧拉西坦、曲克蘆丁單唾、奧拉西坦、曲克蘆丁改善循環(huán)改善循環(huán): :前列地爾前列地爾補充能量：維生素、輔酶、氨基酸補充能量：維生素、輔酶、氨基酸 治治 療療 用用 藥藥 主要護理：主要護理： 留置導尿留置導尿 口腔護理口腔護理 霧化吸入霧化吸入 膀胱沖洗膀胱沖洗 睡氣墊床睡氣墊床 鼻飼管注食鼻飼管注食氧氣吸入氧氣吸入 護護 理理 評評 估

6、估病病 史史身身 體體 評評 估估實實 驗驗 室室 檢檢 查查 護護 理理 評評 估估 病病 史史病因和危險因素病因和危險因素起病情況和臨床表現(xiàn)起病情況和臨床表現(xiàn)心理和社會狀況心理和社會狀況患者有高血壓、冠心病、患者有高血壓、冠心病、腦梗死和老年癡呆等病史腦梗死和老年癡呆等病史患者患者7月前突然出現(xiàn)左側(cè)月前突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利，肢體活動不利，3天前再天前再發(fā)加重。發(fā)加重?；颊咝睦頎顩r較難判斷，患者心理狀況較難判斷，目前由護工照料。目前由護工照料。 護護 理理 評評 估估 身體評估身體評估 患者目前神志清楚，貧患者目前神志清楚，貧血貌，失語，偶咳嗽、咳痰血貌，失語，偶咳嗽、咳痰不利，留置胃管

7、注食，留置不利，留置胃管注食，留置尿管導尿，左側(cè)肢體肌力尿管導尿，左側(cè)肢體肌力0 0級右側(cè)肢體肌力級右側(cè)肢體肌力4 4級，肌張級，肌張力正常，全身現(xiàn)水腫，皮膚力正常，全身現(xiàn)水腫，皮膚完整。完整。 護護 理理 評評 估估 實驗室檢查實驗室檢查2015-1-28 2015-1-28 床邊床邊B B超示：胸腔積液超示：胸腔積液 血常規(guī)示：紅細胞血常規(guī)示：紅細胞2.832.831012/L1012/L 生化全套示：總蛋白生化全套示：總蛋白38.00g/L 38.00g/L 超敏超敏C C反應蛋白反應蛋白3.23.2 PT PT系列示：部分凝血酶原時間系列示：部分凝血酶原時間 44.90sec 44.9

8、0sec 內(nèi)分泌系列示：促甲狀腺激素內(nèi)分泌系列示：促甲狀腺激素34.271uIU/ml34.271uIU/ml 腫瘤系列示：癌胚抗原腫瘤系列示：癌胚抗原6.20ng/ml6.20ng/ml 護護 理理 問問 題題 1、低效型呼吸型態(tài)（及偶咳嗽、咳痰不利有關） 2、營養(yǎng)失調(diào) (與不能經(jīng)口進食有關) 3、軀體移動障礙(與肢體偏癱有關) 4、語言溝通障礙（與失語有關） 5、有皮膚完整性受損的危險(與長期臥床有關) 6、有廢用綜合征危險(與肢體偏癱有關) 7、潛在并發(fā)癥：感染(與營養(yǎng)不良、留置導尿有關) 護理措施及評價護理措施及評價護理診斷P1護理措施I1效果評價O1低效型呼吸低效型呼吸型態(tài)型態(tài)（與偶

9、咳嗽（與偶咳嗽咳痰不利有咳痰不利有關）關）1 1）保持病室空氣清新）保持病室空氣清新溫濕度適宜。溫濕度適宜。2 2）加強翻身拍背）加強翻身拍背q2hq2h，口腔護理口腔護理qdqd。3 3）及時監(jiān)測生命體征）及時監(jiān)測生命體征變化變化q8hq8h4 4）有效氧氣吸入）有效氧氣吸入5h/d5h/d5)5)遵醫(yī)囑給予氨溴索抗遵醫(yī)囑給予氨溴索抗炎祛痰治療炎祛痰治療預期目標：患者呼吸 型態(tài)改善 患者呼吸型態(tài)有所改善 護理措施及評價護理措施及評價護理診斷P2護理措施I2效果評價O2營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) ( (與不能經(jīng)與不能經(jīng)口進食有關口進食有關) )1 1）定時經(jīng)鼻飼管注食，營）定時經(jīng)鼻飼管注食，營養(yǎng)豐富，品

10、種多樣養(yǎng)豐富，品種多樣2 2）通過靜脈給藥補充營養(yǎng)）通過靜脈給藥補充營養(yǎng)3 3）保持口腔清潔，給予口）保持口腔清潔，給予口腔護理腔護理4 4）定時監(jiān)測患者生化情況）定時監(jiān)測患者生化情況預期目標：預期目標： 患者住院期間患者住院期間能維持足夠營養(yǎng)能維持足夠營養(yǎng)攝入，喂養(yǎng)安全攝入，喂養(yǎng)安全患者營養(yǎng)攝入充患者營養(yǎng)攝入充足，喂養(yǎng)安全。足，喂養(yǎng)安全。 護理措施及評價護理措施及評價護理診斷P3護理措施I3效果評價O3軀體移動障軀體移動障礙礙( (與肢體偏與肢體偏癱有關癱有關) )1 1）保持床單位整潔、）保持床單位整潔、干燥、無渣屑，臥氣墊干燥、無渣屑，臥氣墊床床2 2）幫助患者建立舒適）幫助患者建立舒適

11、臥位，定時協(xié)助翻身拍臥位，定時協(xié)助翻身拍背。背。3 3）給予保護性床檔）給予保護性床檔4 4）心理護理：關心尊）心理護理：關心尊重患者，多與患者交流重患者，多與患者交流預期目標：患者能接預期目標：患者能接受護理人員的照顧，受護理人員的照顧，生活需要得到滿足。生活需要得到滿足。患者生活需要基本得患者生活需要基本得到滿足到滿足 護理措施及評價護理措施及評價護理診斷P4護理措施I4效果評價O4語言溝通障語言溝通障礙（與失語礙（與失語有關）有關）1 1）評估患者語言溝通）評估患者語言溝通能力能力2 2）鼓勵患者以任何方）鼓勵患者以任何方式向醫(yī)護人員表達自己式向醫(yī)護人員表達自己的需要。的需要。3 3）指

12、導患者進行語言）指導患者進行語言康復訓練康復訓練預期目標：患者能采預期目標：患者能采取有效的溝通方式表取有效的溝通方式表達自己的需要。達自己的需要?；颊吣壳叭圆徽Z患者目前仍不語 護理措施及評價護理措施及評價護理診斷P5護理措施I5效果評價O5有皮膚完整有皮膚完整性受損的危性受損的危險險( (與長期臥與長期臥床有關床有關) )1 1）增加機體營養(yǎng)攝入）增加機體營養(yǎng)攝入2 2）保持床鋪平整、干）保持床鋪平整、干爽、無碎屑。爽、無碎屑。3 3）保持患者身體清潔）保持患者身體清潔干凈，禁用刺激性洗潔干凈，禁用刺激性洗潔用品。用品。4 4）加強翻身，患者側(cè)）加強翻身，患者側(cè)臥時，將軟枕放于關節(jié)臥時，將軟

13、枕放于關節(jié)處，以減低受壓。處，以減低受壓。5 5）睡氣墊床）睡氣墊床預期目標：患者住院預期目標：患者住院期間不出現(xiàn)壓瘡。期間不出現(xiàn)壓瘡?；颊吣壳捌つw完整，患者目前皮膚完整，未出現(xiàn)壓瘡。未出現(xiàn)壓瘡。 護理措施及評價護理措施及評價護理診斷P6護理措施I6效果評價O6有廢用綜合有廢用綜合征危險征危險( (與肢與肢體偏癱有關體偏癱有關) )1 1）給予患者良好肢體）給予患者良好肢體功能位的擺放功能位的擺放2 2）給予肢體被動活動）給予肢體被動活動指導功能恢復鍛煉。指導功能恢復鍛煉。3 3）告知護工，提高對）告知護工，提高對患者肢體的注意力?；颊咧w的注意力。預期目標：最大限度預期目標：最大限度地減少患

14、者肢體的殘地減少患者肢體的殘障，提高生活質(zhì)量。障，提高生活質(zhì)量?；颊咦髠?cè)肢體仍有偏患者左側(cè)肢體仍有偏癱癱 護理措施及評價護理措施及評價護理診斷P7護理措施I7效果評價O7潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：感染感染( (與營養(yǎng)與營養(yǎng)不良、留置導不良、留置導尿有關尿有關) )1 1）床頭抬高）床頭抬高3030度，保度，保持呼吸道通暢。持呼吸道通暢。2 2）給予充足營養(yǎng)攝入）給予充足營養(yǎng)攝入以提高免疫力。以提高免疫力。3 3）每日兩次尿道口護）每日兩次尿道口護理，每星期更換抗返流理，每星期更換抗返流尿袋，每天進行膀胱沖尿袋，每天進行膀胱沖洗。洗。4 4）每日口腔護理，翻）每日口腔護理，翻身拍背身拍背Q2hQ2h。預期目標：住院