病理生理學（人民衛(wèi)生出版社）水、電解質紊亂-臨本

1、制作人：陳秀嬌制作人：陳秀嬌(Disturbances of water and sodium balance) 第一節(jié)第一節(jié) 水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂一、正常水、鈉代謝一、正常水、鈉代謝Normal metabolism of Water and Sodium Water Is so Important to Life! A love story.A love story.Searching for water in Mars No water, No life.( (一一) )體液的容量和分布體液的容量和分布(Volume and (Volume and distribution of

2、 body fluid)distribution of body fluid) 體液體液(body fluid)(body fluid)體內的水和溶解在其中的物質。體內的水和溶解在其中的物質。60% H60% H2 2O O40% 40% 干重干重40% 40% 細胞內液細胞內液 20% 20% 細胞外液細胞外液15%15% 組織間液組織間液5%5% 血漿血漿跨細胞液跨細胞液成人成人體液的容量與分布體液的容量與分布不同人群的體液容量不同人群的體液容量Body fluid TBW (%) Adult male TBW(%) Adult femaleTBW(%) InfantNormal60507

3、0Lean706080Obese504260q 年齡、性別、胖瘦年齡、性別、胖瘦 (二二)體液的電解質成分體液的電解質成分 陽離子陽離子 （mmol/L） 陰離子陰離子 （mmol/L）細胞外液細胞外液 Na+ Ca2+ Cl- - HCO3- -（血漿）（血漿） 130150 2.252.75 104 24細胞內液細胞內液 K+ Mg2+ HPO42 - - 蛋白質蛋白質 140160 26 100 65細胞內、外液的主要電解質成份細胞內、外液的主要電解質成份細胞內液mmol/L mEq/L組織間液mmol/L mEq/L血漿mmol/L mEq/LNaKCa2Mg2ClHCO3HPO42-

4、SO42有機酸蛋白質10 10160 160 微量 微量17.5 353 38 870 140 55145 1454 41.5 31 2 115 115 30 30 1 20.5 1 5 1141 141 4.1 4.1 2.5 51.5 3103 103 27 27 1 20.5 1 516 請注意請注意: 細胞外液的主要陽離子是細胞外液的主要陽離子是 Na+ 細胞內液的主要陽離子是細胞內液的主要陽離子是 K+機體如何維持細胞內外陽離子分布的差異機體如何維持細胞內外陽離子分布的差異?Na+, K+ ATP酶（酶（ Na+, K+ ATPase ，pump）問題問題: 答案答案: 又請注意又請

5、注意: ATP(三三)體液的滲透壓體液的滲透壓滲透壓的概念：單位體積的溶液中所含溶質的滲透壓的概念：單位體積的溶液中所含溶質的 粒子粒子 （分子或離子）數(shù)。（分子或離子）數(shù)。血漿滲透壓：主要來源于單價離子血漿滲透壓：主要來源于單價離子 Na+，Cl- -和和HCO3- - 正常值正常值 280310 mmol/L (280310 mOsm/L) = 血漿血漿 Na+ (mmol/L) x 2 + 10 血漿晶體滲透壓：與一般意義上的血漿滲血漿晶體滲透壓：與一般意義上的血漿滲透壓相等同。透壓相等同。 血漿膠體滲透壓：來源于蛋白質，只占總血漿膠體滲透壓：來源于蛋白質，只占總滲透壓的滲透壓的1/20

6、0，蛋白質不能自由通透毛細血，蛋白質不能自由通透毛細血管壁，對維持血管內外液體的交換和血容量具管壁，對維持血管內外液體的交換和血容量具有重要作用。有重要作用。 (四四)水在人體內的作用水在人體內的作用1. 促進物質代謝促進物質代謝 （參與化學反應，并提供反應場所（參與化學反應，并提供反應場所 ）2. 調節(jié)體溫調節(jié)體溫3. 潤滑作用潤滑作用4. 分子的結合水分子的結合水5. 良好溶劑，利于物質運輸良好溶劑，利于物質運輸 (五五)電解質的生理功能和鈉平衡電解質的生理功能和鈉平衡 維持神經(jīng)、肌肉、心肌細胞的靜息電位，維持神經(jīng)、肌肉、心肌細胞的靜息電位，并參與其動作電位的形成。并參與其動作電位的形成。

7、 維持體液的滲透平衡和酸堿平衡。維持體液的滲透平衡和酸堿平衡。 參與新陳代謝和生理功能活動。參與新陳代謝和生理功能活動。 構成組織的成分，如鈣、磷、鎂是骨骼和構成組織的成分，如鈣、磷、鎂是骨骼和 牙齒的組成成分。牙齒的組成成分。100200mmol4050mmol/Kg體重60 40可交換 不可交換1050鈉平衡(六六)水和電解質平衡的調節(jié)水和電解質平衡的調節(jié)(三個水平，兩個系統(tǒng)，三種激素三個水平，兩個系統(tǒng)，三種激素)三個水平三個水平:1. 通過細胞膜調節(jié)細胞內液和細胞間液的平衡通過細胞膜調節(jié)細胞內液和細胞間液的平衡 水自由通過，水自由通過， 蛋白質、蛋白質、Na、K、Ca 2+等不能自由通過

8、等不能自由通過2. 通過血管壁調節(jié)血漿與細胞間液的平衡通過血管壁調節(jié)血漿與細胞間液的平衡 3. 通過攝取和排出調節(jié)整體的平衡（飲食，腎臟）通過攝取和排出調節(jié)整體的平衡（飲食，腎臟）蛋白質等大分子物質受限蛋白質等大分子物質受限,水和電解質自由交換。水和電解質自由交換。 攝取攝取 (ml) 排出排出 (ml)飲水飲水 10001500 尿尿 10001500食物食物 700 汗汗 500氧合水氧合水 300 呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā) 350 糞便糞便 150total 20002500 20002500正常成人（體重正常成人（體重70公斤）混合飲食情況下每日的水平衡公斤）混合飲食情況下每日的水平衡 兩個系

9、統(tǒng)：兩個系統(tǒng)： 健康人體可以通過兩個系統(tǒng)調節(jié)整體水鈉的進出健康人體可以通過兩個系統(tǒng)調節(jié)整體水鈉的進出1）滲透壓或離子濃度調節(jié)水的進出）滲透壓或離子濃度調節(jié)水的進出 渴感中樞：第三腦室的穹隆下室（渴感中樞：第三腦室的穹隆下室（SFO） 終板血管器（終板血管器（OVLT） 2) 血容量或血壓調節(jié)鈉的分泌血容量或血壓調節(jié)鈉的分泌 心房和大血管的容量感受器心房和大血管的容量感受器 主動脈弓和頸動脈竇的壓力感受器主動脈弓和頸動脈竇的壓力感受器1.抗利尿激素抗利尿激素名稱名稱:刺激因素刺激因素: 分泌調節(jié)分泌調節(jié): 作用作用:三種激素三種激素 (名稱名稱, 刺激因素，分泌調節(jié)，作用）刺激因素，分泌調節(jié)，作

10、用） Antidiuretic hormone （ADH ）or 加壓素加壓素血漿晶體滲透壓的升高血漿晶體滲透壓的升高有效循環(huán)血量和血壓的降低有效循環(huán)血量和血壓的降低下丘腦滲透壓感受器下丘腦滲透壓感受器渴感受體與中樞渴感受體與中樞渴感與攝水，腎臟重吸收水增多渴感與攝水，腎臟重吸收水增多循環(huán)血量的減少（腎素循環(huán)血量的減少（腎素-血管緊張素系統(tǒng)）血管緊張素系統(tǒng)） 滲透壓的下降，滲透壓的下降，ADH腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）優(yōu)先維持循環(huán)血量優(yōu)先維持循環(huán)血量使遠曲小管重吸收鈉增多使遠曲小管重吸收鈉增多氫、鉀排出增多（排鉀保鈉）氫、鉀排出增多（排鉀保鈉）2. 醛固酮醛

11、固酮名稱名稱:刺激因素刺激因素: 分泌調節(jié)分泌調節(jié): 作用作用:三種激素三種激素 (名稱名稱, 刺激因素，分泌調節(jié)，作用）刺激因素，分泌調節(jié)，作用） Aldosterone有效循環(huán)血量和心房壓力的增加有效循環(huán)血量和心房壓力的增加Atrial natriuretic peptide (atrioeptin) ANP(心房肽心房肽=心房利尿鈉肽心房利尿鈉肽=心房利鈉肽心房利鈉肽)心房肌細胞顆粒心房肌細胞顆粒促進促進NaCl和水的排出和水的排出減少腎素分泌；減少腎素分泌；抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌拮抗醛固酮的滯鈉作用拮抗醛固酮的滯鈉作用對抗血管緊張素的縮血管效應對抗血管緊張素的縮血管效應3.

12、利鈉肽利鈉肽名稱名稱:刺激因素刺激因素:分泌部位分泌部位: 作用作用:機制：機制：三種激素三種激素 (名稱名稱, 刺激因素，分泌調節(jié)，作用）刺激因素，分泌調節(jié)，作用） 是一種細胞膜轉運蛋白；是一種細胞膜轉運蛋白；廣泛存在于生物細胞；廣泛存在于生物細胞；目前已知的哺乳動物有目前已知的哺乳動物有AQP約約10種種每種每種AQP分別有特異的組織分布、分別有特異的組織分布、 功能和調節(jié)機制功能和調節(jié)機制 4. Aquaporins（ AQP ,水通道蛋白）水通道蛋白）A simulation of aquaporin represents water molecules (red and white)

13、 passing from outside the cell (top) through the aquaporin channel in single file to the cell interior. 二、水鈉代謝障礙的分類二、水鈉代謝障礙的分類以體液容量和鈉離子濃度（或體液滲透壓）作為分類依據(jù)以體液容量和鈉離子濃度（或體液滲透壓）作為分類依據(jù)脫水脫水正常血鈉性水過多正常血鈉性水過多水中毒（高血容量性低鈉血癥）水中毒（高血容量性低鈉血癥）低滲性脫水（低容量性低鈉血癥）低滲性脫水（低容量性低鈉血癥）高滲性脫水（低容量性高鈉血癥）高滲性脫水（低容量性高鈉血癥）等滲性脫水（正常血鈉性水過少）等

14、滲性脫水（正常血鈉性水過少）水腫（等滲性水過多）水腫（等滲性水過多）三、脫水三、脫水dehydration1.1.概念概念(concept)(concept) ( (一）、低滲性脫水一）、低滲性脫水(Hypotonic dehydration)(Hypotonic dehydration) 低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥 (hypovolemic hyponatremiahypovolemic hyponatremia)v sodium loss sodium loss water losswater lossv serumNa serumNa+ + 130 mmol/L 130 mmol/

15、L v plasma plasma osmotic pressure osmotic pressure 28 失水失水水移入水移入 細胞細胞ECF滲滲 透壓透壓 ECF量量 血容量血容量 脈速、脈速、BP 、V萎陷萎陷ADH 腎血流量腎血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮質血癥尿少、氮質血癥尿尿Na+ 腦細胞腦細胞 腫脹腫脹 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 腎重吸腎重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）血血Na+ 血滲透壓血滲透壓 組織液組織液 3. 3. 影響影響(effects)(effects)無渴感脫水體征：由于血容量減少，組織間液向血管內轉脫水體征：由于血容量減少，組織間液向血管內轉 移

16、，組織間液減少更明顯，病人出現(xiàn)移，組織間液減少更明顯，病人出現(xiàn) 皮膚彈性減退，皮膚彈性減退，眼窩和嬰幼兒囟門凹陷。眼窩和嬰幼兒囟門凹陷。低容量性低鈉血癥的低容量性低鈉血癥的主要脫水部位主要脫水部位 ECF ECF 對病人的主要威脅對病人的主要威脅 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭4 4防治的病理生理基礎防治的病理生理基礎(pathophysiological basis of (pathophysiological basis of prevention and treatment) prevention and treatment) v輕、中度補生理鹽水輕、中度補生理鹽水 v重度補少量高滲鹽水重度補少量高滲

17、鹽水 ( (減輕細胞水腫減輕細胞水腫) )v休克者須及時搶救休克者須及時搶救 1.1.概念概念(concept)(concept) ( (二二) )高滲性脫水高滲性脫水(hypertonic dehydration)(hypertonic dehydration) 低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥 (hypovolemic hypernatremia)(hypovolemic hypernatremia)v water losswater losssodium losssodium lossv serumNa serumNa+ + 150 mmol/L 150 mmol/L v plasma

18、plasma osmotic pressure osmotic pressure 310 mOsm/L310 mOsm/L2.2.原因原因 (causes) (causes) (1)(1)水攝水攝入量不足入量不足(decrease of intake) (2)(2)丟失過多丟失過多(lost from ECF) v 水源斷絕水源斷絕v 喪失口渴感喪失口渴感v 進食困難進食困難 v大量大量出汗出汗v呼吸道蒸發(fā)呼吸道蒸發(fā) v尿崩癥和滲透性利尿尿崩癥和滲透性利尿v腸道失液（部分嬰幼兒腹瀉）腸道失液（部分嬰幼兒腹瀉）失水失水失失NaNa+ +渴中樞渴中樞口渴口渴 血容量血容量脈速脈速,BP,BP皮膚蒸

19、發(fā)皮膚蒸發(fā)脫水熱脫水熱ECF量量ECF滲透壓滲透壓 3. 3. 影響影響(effects)細胞內脫水細胞內脫水 CNSCNS功能障礙功能障礙幻覺幻覺, ,躁動躁動 ADH 腎重吸收水腎重吸收水尿少比重高尿少比重高血血Na+血漿滲透壓血漿滲透壓醛固酮分泌早期不增多晚期增多脫水熱脫水熱 (dehydration (dehydration fever)fever) 因皮膚蒸發(fā)水減少，使散熱因皮膚蒸發(fā)水減少，使散熱受到影響，引起體溫升高。受到影響，引起體溫升高。 低容量性高鈉血癥的主要發(fā)病環(huán)節(jié)低容量性高鈉血癥的主要發(fā)病環(huán)節(jié) ECF高滲高滲主要脫水部位主要脫水部位 ICF減少減少4 4防治的病理生理基礎

20、防治的病理生理基礎(pathophysiological basis of prevention and treatment) v 及時補水及時補水v 適當補鈉、鉀適當補鈉、鉀1. 1.概念概念(concept) （三）（三） 等滲性脫水等滲性脫水(Isotonic dehydration) v sodium loss water lossv serumNa+ 130150 mmol/Lv plasma osmotic pressure 280310 mOsm/L2.2.原因原因 (causes) (causes) 丟失丟失(lost isotonic fluid) v 胃腸道丟失胃腸道丟失(

21、gastrointestinal losses) :麻麻痹性腸梗阻時；大量嘔吐、腹瀉或胃、痹性腸梗阻時；大量嘔吐、腹瀉或胃、腸吸引；新生兒消化道先天畸形所引腸吸引；新生兒消化道先天畸形所引起的消化液喪失。起的消化液喪失。v 皮膚丟失皮膚丟失(skin losses)：大面積燒傷，：大面積燒傷，v 液體積聚在第三間隙液體積聚在第三間隙(accumulate in third space)：大量抽放胸、腹水，：大量抽放胸、腹水， 3. 3. 影響影響(effects)ECFECF滲透壓正常，血滲透壓正常，血NaNa+ + 正常正常ECFECF減少減少 血容量血容量組織液量組織液量 ICFICF變化

22、不明顯變化不明顯(1)(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)(2)容量的變化？脫水的主要部位？容量的變化？脫水的主要部位？醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 (3)(3)激素水平的變化？激素水平的變化？4 4防治的病理生理基礎防治的病理生理基礎(pathophysiological basis of prevention and treatment) 補水量多于補補水量多于補NaNa+ +量量三種脫水的比較三種脫水的比較高滲性脫水高滲性脫水 等滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水特征特征失水失水失鈉失鈉水、鈉成比例丟失水、鈉成比例丟失失水失水150130-15031

23、0280-310280細胞內、外液細胞內、外液 細胞內液細胞內液細胞內、外液細胞內、外液細胞外液細胞外液 內液內液口渴口渴明顯明顯有有早期無，嚴重有早期無，嚴重有體溫體溫升高升高有時升高有時升高不升高不升高尿量尿量減少減少嚴重者減少嚴重者減少晚期減少晚期減少血壓血壓嚴重者降低嚴重者降低 易降低易降低易降低易降低眼窩凹陷眼窩凹陷早期不明顯早期不明顯 明顯明顯明顯明顯4242歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部 絞痛絞痛3 3天入院。天入院。既往史：既往史：2020歲做過闌尾切除術。歲做過闌尾切除術。體檢：體檢：T 38.7T 38.7 C C，脈搏，脈搏104 bea

24、t/min104 beat/min BP 115/70 mmHg BP 115/70 mmHg 腹脹，有壓痛和反跳痛，腹脹，有壓痛和反跳痛， 皮膚和舌干燥，尿量皮膚和舌干燥，尿量5ml/h5ml/h化驗：血化驗：血NaNa152 Cl152 Cl- - 108 108 K K+ +5.4 5.4 尿比重尿比重 1.038 1.038Case study急性腸梗阻急性腸梗阻 woman 38， 2-day history of weakness and postural dizziness（直立性眩暈直立性眩暈 ）History：laxative（瀉藥）瀉藥）abuse with multipl

25、e bowel movements each day Physical examination： BP 110/60 mmHg falls to 80/50 mmHg HR 100 beats/min and regular Skin turgor is poor The mucous membrane is dryCase studyLaboratory test：Na+ = 140 mmol/LK+ = 3.3 mmol/LCl- 116 mmol/LUrine Na+ = 9 mmol/LBUN = 40 mg/dLArterial pH = 7.25HCO3- = 12 mmol/L

26、PaCO2 = 28 mmHg Case study病史：病史：62歲男性，嵌頓性腹股溝疝入院。歲男性，嵌頓性腹股溝疝入院。體檢：消瘦、虛弱、舌干、組織充盈差體檢：消瘦、虛弱、舌干、組織充盈差治療：術前治療：術前 NS 1L 術中術中 NS 1.5L 術后術后 NS 1L GS 2L昏昏欲睡、躁動，血昏昏欲睡、躁動，血Na+125 mmol/LGS 1L昏迷、抽搐、死亡昏迷、抽搐、死亡What happened in the patient?四、水中毒四、水中毒(water intoxication)(water intoxication) 又稱又稱 高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥 (hyp

27、ervolemic hyponatremia)1.1.概念概念(concept)(concept) v 低滲性液體在體內潴留的病理過程低滲性液體在體內潴留的病理過程v serumNaserumNa+ + 130 mmol/L 130 mmol/L v plasma osmotic pressure plasma osmotic pressure 280 mmol/L 280 mmol/L2.2.原因原因 (causes)(causes) (1)(1)水排出減少水排出減少 急慢性腎功能衰竭，急慢性腎功能衰竭，ADHADH分泌過多分泌過多(2) (2) 水的攝入過多水的攝入過多水潴留水潴留 3.

28、3. 影響影響(effects)ECF量量 ECF滲透壓滲透壓 水移入細胞水移入細胞血血Na+ 血液稀釋血液稀釋腦細胞水腫腦細胞水腫嗜睡、躁嗜睡、躁動、腦疝動、腦疝ICF滲透壓滲透壓 ICF量量 v細胞內外液量均細胞內外液量均 ，滲透壓均，滲透壓均 4 4防治的病理生理基礎防治的病理生理基礎(pathophysiological basis of prevention and treatment) v 防治原發(fā)病防治原發(fā)病v 限水限水v排泄：利尿排泄：利尿v轉移：小劑量高滲鹽水轉移：小劑量高滲鹽水 ( (減輕細胞水腫減輕細胞水腫) )五、五、 水腫水腫(Edema) 概念概念(concept)

29、 過多的液體積聚在組織間隙。過多的液體積聚在組織間隙。Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces. 過多的液體在體腔內積聚又過多的液體在體腔內積聚又稱為積水稱為積水 (hydrops)。1 1分類分類(Classification ) 心性、肝性、腎性、炎癥性、心性、肝性、腎性、炎癥性、 過敏性、特發(fā)性過敏性、特發(fā)性( (1) 1)按原因按原因皮下水腫、喉頭水腫、視乳皮下水腫、喉頭水腫、視乳頭水腫、肺水腫、腦水腫頭水腫、肺水腫、腦水腫(2)(2)按部位按部位局部性局部性(local edema)全身性全身性(anasa

30、rca)(3)(3)按范圍按范圍(4)(4)按水腫液存在狀態(tài)按水腫液存在狀態(tài) v顯性水腫顯性水腫（frank edema) 又稱凹陷性水腫又稱凹陷性水腫(pitting edema) v隱性水腫隱性水腫（recessive edema)v粘液性水腫粘液性水腫(myxedema)水腫的發(fā)生機制 一、血管內外液體交換失平衡一、血管內外液體交換失平衡組織液的生成組織液的生成大于回流大于回流 1、毛細血管流體靜壓增高：主要由全身和局、毛細血管流體靜壓增高：主要由全身和局部靜脈壓增高引起。部靜脈壓增高引起。 2、血漿膠體滲透壓降低、血漿膠體滲透壓降低： 3、微血管壁通透性增高、微血管壁通透性增高 4、淋

31、巴回流受阻、淋巴回流受阻2、血漿膠體滲透壓降低的原因、血漿膠體滲透壓降低的原因 （1）、蛋白質攝入不足）、蛋白質攝入不足 （2）、白蛋白合成減少）、白蛋白合成減少 （3）、蛋白質丟失過多）、蛋白質丟失過多 （4）、蛋白質分解代謝增強）、蛋白質分解代謝增強 四四、水水腫腫 平平均均毛毛細細血血管管壓壓 2.62 組組織織靜靜壓壓 0.86 血血漿漿膠膠壓壓 3.72 組組織織膠膠壓壓 0.67 毛毛細細血血管管 毛毛細細血血管管 有有效效濾濾過過壓壓 0.07 平平均均有有效效流流體體靜靜壓壓 3.12 有有效效膠膠體體滲滲透透壓壓 3.05 淋淋巴巴管管二、體內外液體交換失平衡二、體內外液體交

32、換失平衡鈉水潴留（與鈉水潴留（與腎臟腎臟關系密切）關系密切） （一）、腎小球濾過率下降（一）、腎小球濾過率下降 1、廣泛的腎小球病變、廣泛的腎小球病變 2、有效循環(huán)血量減少、有效循環(huán)血量減少（二）、腎小管對鈉和水的重吸收增多（二）、腎小管對鈉和水的重吸收增多 1、腎小管髓袢對鈉和水的重吸、腎小管髓袢對鈉和水的重吸 收增多收增多腎血流重分布腎血流重分布 2、近曲小管重吸收鈉水增多、近曲小管重吸收鈉水增多 （1）、利鈉激素分泌減少）、利鈉激素分泌減少 （2）、腎小球濾過分數(shù)增高）、腎小球濾過分數(shù)增高3、遠曲小管和集合管重吸收鈉和水增多、遠曲小管和集合管重吸收鈉和水增多 主要受醛固酮和抗利尿激素的調

33、節(jié)主要受醛固酮和抗利尿激素的調節(jié) （1）、醛固酮增多：醛固酮促進）、醛固酮增多：醛固酮促進遠曲小遠曲小管重吸收管重吸收鈉鈉，進而引起鈉水潴留。，進而引起鈉水潴留。 原因原因有效循環(huán)血量減少，腎素有效循環(huán)血量減少，腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固醛固酮系統(tǒng)激活使其酮系統(tǒng)激活使其分泌增加分泌增加肝功能障礙對醛固酮肝功能障礙對醛固酮滅活減少滅活減少（2）、抗利尿激素分泌增多）、抗利尿激素分泌增多 血管加壓素分泌增多促進血管加壓素分泌增多促進遠曲小管和集遠曲小管和集合管對合管對的重吸收的重吸收，是引起全身性水腫，是引起全身性水腫的重要原因之一。的重要原因之一。 原因原因充血性心力衰竭等充血性心力衰竭等

34、腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活醛固酮系統(tǒng)激活分泌增加分泌增加漏出液漏出液（transudate）：為比）：為比重低于重低于1.015、蛋白含、蛋白含量低于量低于25gL、細胞、細胞數(shù)少于數(shù)少于500個個100ml的水腫液；的水腫液；水腫的特點及對機體的影響水腫的特點及對機體的影響水腫的特點水腫的特點（1）水腫液的特點）水腫液的特點滲出液滲出液（exudate）：為比）：為比重高于重高于1.018、蛋白含、蛋白含量可達量可達3050gL、且可見多數(shù)白細胞的且可見多數(shù)白細胞的水腫液。水腫液。 水腫器官的體積增水腫器官的體積增大，重量也增加，包大，重量也增加，包膜被牽引而緊張發(fā)亮。膜

35、被牽引而緊張發(fā)亮。此外，在組織學上水此外，在組織學上水腫部的間質纖維可被腫部的間質纖維可被分隔而稀疏。分隔而稀疏。（2）水腫器官和組織的特點）水腫器官和組織的特點 全身水腫時，體重能敏感地反映細胞外液容量全身水腫時，體重能敏感地反映細胞外液容量的變化。因而動態(tài)檢測體重的增減，是觀察水腫消長的變化。因而動態(tài)檢測體重的增減，是觀察水腫消長的最有價值的指標，它比觀察皮膚凹陷體征更敏感。的最有價值的指標，它比觀察皮膚凹陷體征更敏感。（3）體重變化）體重變化（4）水腫的皮膚特征）水腫的皮膚特征 顯性水腫（顯性水腫（frank edema），也稱凹陷性水腫），也稱凹陷性水腫（pitting edema）。

36、隱性水）。隱性水腫（腫（recessive edema）。）。（5）全身水腫的分布特點）全身水腫的分布特點 組織結構特點組織結構特點 重力和體位重力和體位 局部血液動力因素：局部血液動力因素：水腫的有利效應水腫的有利效應 水腫是循環(huán)系統(tǒng)的重要水腫是循環(huán)系統(tǒng)的重要“安全閥安全閥” 炎癥性水腫的有利效應炎癥性水腫的有利效應 水腫液能稀釋毒素；阻礙有害物質其入血；水腫液能稀釋毒素；阻礙有害物質其入血；能阻礙細菌擴散，又有利于吞噬細胞游走；能阻礙細菌擴散，又有利于吞噬細胞游走；（6）水腫對機體的影響）水腫對機體的影響水腫造成細胞組織的營養(yǎng)不良水腫造成細胞組織的營養(yǎng)不良 水腫對器官組織機能活動的影響水腫

37、對器官組織機能活動的影響水腫的有害效應水腫的有害效應3.3.常見全身性水腫的常見全身性水腫的 發(fā)病機制及特點發(fā)病機制及特點v心性水腫心性水腫(cardiac edema)左心衰左心衰心源性肺水腫心源性肺水腫 右心衰右心衰心性水腫心性水腫機制機制右心功能右心功能V V淤血、淤血、V V壓壓腎血流量腎血流量Cap內壓內壓水腫水腫胃腸肝淤血胃腸肝淤血蛋白吸收合成蛋白吸收合成血漿膠滲壓血漿膠滲壓GFR 鈉水潴留鈉水潴留腎小管重吸收腎小管重吸收醛固酮、醛固酮、ADHADH心輸出量心輸出量腎性水腫（腎性水腫（nephritic edama）腎性水腫分為兩類：腎性水腫分為兩類： 腎病性水腫：是腎病綜合征的四

38、大特腎病性水腫：是腎病綜合征的四大特征之一：全身水腫、蛋白尿、低蛋白血征之一：全身水腫、蛋白尿、低蛋白血癥和高脂血癥。癥和高脂血癥。 腎炎性水腫。腎炎性水腫。腎小球血管內皮細胞和間質細胞腫脹增生、炎細胞滲出、纖維蛋白堆積和充塞腎小球囊腔嚴重損傷的腎小球失去功能腎小球濾過總面積減小水腫腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎血流減少肝性水腫（肝性水腫（hepatic edema） 原發(fā)于肝臟疾病導致的體液異常積聚稱原發(fā)于肝臟疾病導致的體液異常積聚稱為肝性水腫（為肝性水腫（hepatic edema）。它常常）。它常常以以腹水腹水（ascites）為主要表現(xiàn)。）為主要表現(xiàn)。 肝性水腫的發(fā)生機制是多因素綜合作

39、用肝性水腫的發(fā)生機制是多因素綜合作用的結果的結果 全身性水腫的分布特點全身性水腫的分布特點心性心性低垂部位；低垂部位；腎性腎性眼瞼、面部；眼瞼、面部；肝性肝性腹水腹水第二節(jié)第二節(jié) 鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂一、正常鉀代謝一、正常鉀代謝 、鉀的體內分布、鉀的體內分布 細胞內細胞內 90%，骨骼，骨骼7.6%，跨細胞液，跨細胞液1% 細胞外液細胞外液 1.4% 細胞內液：細胞內液：140-160 mmol/L 細胞外液：細胞外液：4.20.3 mmol/L鉀的排泄鉀的排泄 90%經(jīng)腎排出 10%隨糞便和汗液排出 鉀代謝特點：多吃多排，少吃少排，不吃也排 (二二)、血鉀平衡的維持、血鉀平衡的維持1. 鉀的

40、跨細胞轉移鉀的跨細胞轉移2. 腎對鉀排泄的調節(jié)腎對鉀排泄的調節(jié)3. 結腸的排鉀功能結腸的排鉀功能 1. 鉀的跨細胞轉移鉀的跨細胞轉移 泵泵-漏機制漏機制 泵：泵：Na+-K+泵泵 漏：順濃度差外移漏：順濃度差外移影響因素：影響因素：1)胰島素胰島素:(1)直接刺激直接刺激Na+-K+-ATP酶的活性酶的活性 (2)血鉀濃度的升高可直接刺激胰島素的分泌血鉀濃度的升高可直接刺激胰島素的分泌2）兒茶酚胺：）兒茶酚胺：-腎上腺素能受體激活通過腎上腺素能受體激活通過Pump-cleak機制機制激活激活Na+-K+-ATP酶促進細胞攝鉀，酶促進細胞攝鉀，受體激活促進鉀自受體激活促進鉀自細胞內移出。細胞內移

41、出。3）細胞外液）細胞外液 K+濃度：細胞外液濃度：細胞外液 K+濃度濃度可直接激活可直接激活Na+-K+-ATP酶的活性。酶的活性。4）酸堿平衡狀態(tài)：酸中毒時促進鉀離子移出細胞，堿中毒）酸堿平衡狀態(tài)：酸中毒時促進鉀離子移出細胞，堿中毒時正好相反時正好相反5）滲透壓：細胞外液急性高滲促進鉀移出細胞。）滲透壓：細胞外液急性高滲促進鉀移出細胞。6）運動：運動引起血鉀升高。）運動：運動引起血鉀升高。7）體鉀總量：體鉀總量）體鉀總量：體鉀總量時，細胞外液鉀濃度下降更明顯；時，細胞外液鉀濃度下降更明顯；反之則反反之則反2. 腎對鉀排泄的調節(jié)腎對鉀排泄的調節(jié)1) 腎小球的濾過腎小球的濾過2) 近曲小管和髓

42、袢對鉀的重吸收近曲小管和髓袢對鉀的重吸收3)遠曲小管和集合管對鉀平衡的調節(jié)遠曲小管和集合管對鉀平衡的調節(jié)遠曲小管和集合管對鉀平衡的調節(jié)遠曲小管和集合管對鉀平衡的調節(jié)泌鉀：泌鉀：NaNa+ +-K-K+ +泵泵重吸收鉀：重吸收鉀：H H+ +-K-K+ +泵泵/ /質子泵質子泵遠遠曲曲小小管管小小管管間間液液主細胞主細胞閏細胞閏細胞Na+K+K+H+影響因素：影響因素：細胞外液細胞外液K+濃度濃度醛固酮醛固酮原尿流速原尿流速酸堿平衡酸堿平衡3.結腸的排鉀功能結腸的排鉀功能在腎功能衰竭時，結腸成為排鉀的重在腎功能衰竭時，結腸成為排鉀的重要途徑（要途徑（34） 鉀的主要生理功能：鉀的主要生理功能：

43、1、維持細胞新陳代謝，參與糖原和蛋白、維持細胞新陳代謝，參與糖原和蛋白質合成。質合成。 2、調節(jié)細胞內外的滲透壓和酸堿平衡。、調節(jié)細胞內外的滲透壓和酸堿平衡。 3、維持神經(jīng)肌肉的興奮性（保持靜息膜、維持神經(jīng)肌肉的興奮性（保持靜息膜電位）。電位）。血清鉀血清鉀 ：3.5-5.5 mmol/L血鉀濃度血鉀濃度低鉀血癥：低鉀血癥： 3.5 mmol/L高鉀血癥：高鉀血癥： 5.5 mmol/L低鉀血癥低鉀血癥 血清鉀濃度血清鉀濃度低于低于3.5mmol/L. 原因和機制：原因和機制： 1、鉀攝入不足：、鉀攝入不足： 2、鉀丟失過多鉀丟失過多：胃腸：胃腸小兒；腎小兒；腎成人；經(jīng)皮膚失鉀成人；經(jīng)皮膚失鉀

44、大汗。大汗。 3、細胞外鉀向細胞內轉移：、細胞外鉀向細胞內轉移：v腎失鉀腎失鉀排鉀性排鉀性利尿劑，滲透性利尿利尿劑，滲透性利尿腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒皮質激素、醛固酮皮質激素、醛固酮 Cusings disease Cusings disease鎂缺失鎂缺失v消化液丟失消化液丟失消化液富含鉀細胞外液減少，醛固酮增多v大量汗液丟失大量汗液丟失 鉀向細胞內轉移鉀向細胞內轉移 (K shifts into the cells) v胰島素過量胰島素過量v堿中毒堿中毒H+ H+K+血血K+ v低鉀性家族性周期性麻痹低鉀性家族性周期性麻痹 (hypokalemic familial periodic

45、paralysis)v鋇劑中毒，粗制棉籽油中毒鋇劑中毒，粗制棉籽油中毒: :鉀通道被阻外流減少鉀通道被阻外流減少. .v-腎上腺素能受體活性增強腎上腺素能受體活性增強 對機體的影響對機體的影響 (Effects) （1 1）對神經(jīng)肌肉興奮性的影響）對神經(jīng)肌肉興奮性的影響 (effects on neuromuscular excitability) 神經(jīng)肌肉興奮性神經(jīng)肌肉興奮性 血血K K+ + 細胞內外細胞內外KK+ + 差差靜息電位靜息電位(負值負值) 靜息電位與閾電位差靜息電位與閾電位差興奮性興奮性機制機制(mechanism) 超極化阻滯超極化阻滯(hyperpolarized blo

46、cking)因靜息電位與閾電位距離增大因靜息電位與閾電位距離增大而使神經(jīng)肌肉興奮性降低的現(xiàn)象。而使神經(jīng)肌肉興奮性降低的現(xiàn)象。 表現(xiàn)表現(xiàn) (manifestations)CNS：萎靡、倦怠、嗜睡萎靡、倦怠、嗜睡骨骼?。汗趋兰。核闹珶o力軟癱，呼吸肌麻痹四肢無力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑?。何改c道平滑?。菏秤徽?、腹脹、食欲不振、腹脹、麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻 （2 2）對心臟的影響）對心臟的影響(effects on the heart) 心肌傳導性心肌傳導性心肌興奮性心肌興奮性心肌自律性心肌自律性心肌收縮性先心肌收縮性先 后后血血K K+ + 膜對膜對K K+ + 通透性通透性KK+ +外流外流

47、靜息膜電位靜息膜電位 0 0期期NaNa+ +內流內流 0 0期除極化期除極化4 4期自動除極化期自動除極化 2 2期期CaCa2+ 2+ 內流內流心肌代謝障礙心肌代謝障礙收縮性收縮性興奮性興奮性傳導性傳導性自律性自律性 收縮性收縮性 心電圖的變化心電圖的變化PQRST Na+內流內流 Ca+內流內流 K+外流外流 Na+內流內流T波波QRS波群波群ST段段 低鉀血癥時心電圖的改變低鉀血癥時心電圖的改變心電圖的改變心電圖的改變QRSQRS波：增寬，幅??；波：增寬，幅??；STST段：段： 壓低，縮短；壓低，縮短；T T波：波： 增寬，低平；增寬，低平；U U波：波： 明顯增高。明顯增高。40+2

48、00-20406080100401234340124RMPmax.diast.potentialAtrial musclePurkinjes fiberThe Membrane Potential of Atrial Muscle, and Purkinjes Fiber低鉀血癥對心臟的危害低鉀血癥對心臟的危害 心律失常心律失常 對洋地黃毒性的敏感性增加對洋地黃毒性的敏感性增加（3 3）對腎功能的影響）對腎功能的影響(effect on renal function)（4 4）對酸堿平衡的影響）對酸堿平衡的影響(effect on acid-base balance) 集合管對集合管對ADH反

49、應性降低反應性降低 多尿多尿 3 3、 防治的病理生理基礎防治的病理生理基礎(Pathophysiological basis of prevention and treatment) v 先口服后靜滴先口服后靜滴v 見尿補鉀見尿補鉀v 控制量和速度控制量和速度嚴禁靜脈注射嚴禁靜脈注射高鉀血癥高鉀血癥(Hyperkalemia) 血清鉀濃度血清鉀濃度高于高于5.5mmol/L。 原因：原因： 1、腎排鉀減少：主要原因、腎排鉀減少：主要原因 2、細胞內鉀釋放至細胞外液：、細胞內鉀釋放至細胞外液： 3、鉀攝入過多：、鉀攝入過多：排鉀減少排鉀減少(decreased K+ excretion)少尿少

50、尿(oliguria)潴鉀性利尿劑潴鉀性利尿劑醛固酮醛固酮K K+ +從細胞內逸出從細胞內逸出(K+ shifts out of cells) v 細胞損傷細胞損傷(cell injury)v 酸中毒酸中毒(acidosis)v 高鉀性周期性麻痹高鉀性周期性麻痹 (hyperkalemic periodic paralysis)v 胰島素缺乏及某些藥物（胰島素缺乏及某些藥物（-R-R阻斷劑等阻斷劑等 ） 對機體的影響對機體的影響(Effects) （1 1） 對神經(jīng)肌肉興奮性的影響對神經(jīng)肌肉興奮性的影響 (effects on neuromuscular excitability) 神經(jīng)肌肉興

51、奮性先神經(jīng)肌肉興奮性先 后后 血血K K+ + 細胞內外細胞內外 KK+ + 差差 靜息電位靜息電位 閾電位閾電位興奮性興奮性( (重度）重度）靜息電位靜息電位與閾電位距離與閾電位距離興奮性興奮性(輕度）輕度）機制機制(mechanism)除極化阻滯除極化阻滯 (depolarized blocking) 靜息電位等于或低于閾電靜息電位等于或低于閾電位使細胞興奮性降低的現(xiàn)象。位使細胞興奮性降低的現(xiàn)象。（2 2）對心臟的影響）對心臟的影響(effects on the heart) 心肌傳導性心肌傳導性心肌興奮性先心肌興奮性先后后心肌自律性心肌自律性心肌收縮性心肌收縮性血血K K+ + 細胞內外

52、細胞內外 K K+ +差差靜息電靜息電 位位與閾電位距離與閾電位距離 興奮性興奮性 低于閾電位低于閾電位 興奮性興奮性0 0期期NaNa+ +內流內流 00期除極化期除極化 傳導性傳導性膜對膜對K K+ +通通 透性透性 4 4期期K K+ +外流外流 自動除極化自動除極化 自律性自律性CaCa2+2+內流內流收縮性收縮性 3期期K+ +外流外流,復極加速復極加速 T波高尖波高尖傳導性傳導性 P-R間期延長間期延長 QRS波增寬波增寬傳導阻滯及自律性傳導阻滯及自律性 心律失常心律失常心電圖的變化心電圖的變化高鉀血癥時心電圖的變化高鉀血癥時心電圖的變化3 3、 防治的病理生理基礎防治的病理生理基

53、礎(Pathophysiological basis of prevention and treatment) v 促進鉀移入細胞促進鉀移入細胞v 對抗鉀的毒性對抗鉀的毒性v 排鉀排鉀病史：病史： 男男4141歲，嘔吐歲，嘔吐4 4天，天， 不能進食食物和水。不能進食食物和水。既往史：胃潰瘍，服用抗酸藥治療。既往史：胃潰瘍，服用抗酸藥治療。體檢：體檢：重病容。血壓重病容。血壓100/60mmHg100/60mmHg 心率心率90 beats/min90 beats/min 皮膚干燥、彈性差，皮膚干燥、彈性差， 腱反射減弱。腱反射減弱。Case study化驗：化驗：血血NaNa+ +145mm

54、ol/L145mmol/L Cl Cl- -92mmol/L 92mmol/L K K+ +2.6mmol/L2.6mmol/L HCO HCO3 3- -34mmol/L34mmol/L BUN35mg/dl BUN35mg/dl EKG:T EKG:T波低平，波低平，STST段降低段降低 抽出抽出3 3升胃內容物升胃內容物診斷：診斷： 幽門梗阻幽門梗阻第三節(jié)第三節(jié) 鎂代謝障礙鎂代謝障礙 一、鎂的正常代謝和功能一、鎂的正常代謝和功能 、鎂的體內分布、鎂的體內分布 骨骼骨骼60-65%60-65%，骨骼肌，骨骼肌27%27% 細胞內液：細胞內液：90%90%為結合型為結合型 血清：血清：0.7

55、5-1.25 mmol/L0.75-1.25 mmol/L ( (二二) )、 鎂的正常代謝鎂的正常代謝 吸收：小腸為主吸收：小腸為主 排泄：腎調節(jié)為主排泄：腎調節(jié)為主 穩(wěn)態(tài)的調控：穩(wěn)態(tài)的調控： 消化道吸收和腎臟排泄共同完成消化道吸收和腎臟排泄共同完成( (三三) )、 鎂的主要生理功能鎂的主要生理功能 維持酶的活性維持酶的活性 維持可興奮細胞的興奮性維持可興奮細胞的興奮性 維持細胞的遺傳穩(wěn)定性維持細胞的遺傳穩(wěn)定性低鎂血癥低鎂血癥hypomagnesemia高鎂血癥高鎂血癥hypermagnesemia血清鎂濃度血清鎂濃度 1.25 mmol/L原原因因和和機機制制攝入攝入排出排出 胃腸道、腎

56、臟、胃腸道、腎臟、透析、汗液透析、汗液腎臟腎臟細胞細胞內外內外分布分布 細胞外細胞外細胞內細胞內細胞細胞內內細胞細胞外外低鎂血癥低鎂血癥hypomagnesemia高鎂血癥高鎂血癥hypermagnesemia神經(jīng)肌肉神經(jīng)肌肉和中樞神和中樞神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)系統(tǒng) 興奮性興奮性肌肉震顫、抽搐，肌肉震顫、抽搐，癲癇癲癇 興奮性興奮性肌無力、弛緩性麻痹，肌無力、弛緩性麻痹，中樞抑制、嗜睡中樞抑制、嗜睡 對機體的影響對機體的影響 神經(jīng)肌肉的應激性神經(jīng)肌肉的應激性 K+.Na+.OH- (應激性離子)/ Ca2+. Mg2+.H+(癱瘓性離子)低鎂血癥低鎂血癥hypomagnesemia高鎂血癥高鎂血癥hyper