肩關(guān)節(jié)檢查法

1、肩關(guān)節(jié)檢查法北京大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所北京大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所肩部創(chuàng)傷的患病率肩部創(chuàng)傷的患病率morbidity of injury在我們研究所門診患者患病率的統(tǒng)計(jì)中，肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的患病率為8.4%。運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷部位統(tǒng)計(jì)（2725例）肩部創(chuàng)傷的患病率肩部創(chuàng)傷的患病率morbidity of injury肩袖損傷(rotator cuff injury)：60.9%肱二頭肌腱長(zhǎng)頭(long head of bicep tendon)肌腱腱鞘炎：18%滑囊炎(bursitis)：4.3%盂肱關(guān)節(jié)脫位(dislocation of the glenohumeral joint)和肩鎖關(guān)節(jié)脫位(dislocati

2、on of acromioclavicular joint) ：9.4%易傷項(xiàng)目易傷項(xiàng)目susceptible item體操gymnastics、標(biāo)槍javelin、舉重weight lifting、柔道judo、排球volleyball、游泳swim、棒球baseball，等等。舉重舉重weight lifting排球排球volleyball柔道柔道judo體操體操gymnastics一、肩關(guān)節(jié)解剖 Anatomy of Shoulder Joint 1、肩帶關(guān)節(jié)的組成、肩帶關(guān)節(jié)的組成components of shoulder girdle肩帶shoulder girdle由5個(gè)關(guān)節(jié)組成：

3、解剖性關(guān)節(jié)解剖性關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)glenohumeral j.肩鎖關(guān)節(jié)acromioclavicular j.胸鎖關(guān)節(jié)sternoclavicular j.生理性關(guān)節(jié)生理性關(guān)節(jié)肩胛胸壁間關(guān)節(jié)j. between scapula and thorax肩峰肱骨間關(guān)節(jié)j. between acromion and humeral head（ 肩肩峰下關(guān)節(jié)峰下關(guān)節(jié)Subacromial joint）肩關(guān)節(jié)體表標(biāo)志肩關(guān)節(jié)體表標(biāo)志Anatomic marks a、盂肱關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、韌帶、支持結(jié)構(gòu)前關(guān)節(jié)囊：盂肱上韌帶 盂肱中韌帶 盂肱下韌帶 后關(guān)節(jié)囊：較薄 肌肉組織加強(qiáng)上關(guān)節(jié)囊：肩袖 二頭肌長(zhǎng)頭

4、腱 喙肱韌帶下關(guān)節(jié)囊：盂肱下韌帶 前束 后束b b、肩鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié) 肩鎖韌帶 喙鎖韌帶 斜方韌帶 錐狀韌帶 40%成人有 關(guān)節(jié)盤C、胸鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié) sternoclavicular joint胸鎖關(guān)節(jié)正常解剖圖Normal anatomy胸鎖關(guān)節(jié)脫位D、肩胛骨胸壁關(guān)節(jié) 肩胛前間隙前肩胛前間隙：前鋸肌與胸壁之間 前鋸肌內(nèi)滑囊、前鋸肌下滑囊后肩胛前間隙：前鋸肌與肩胛之間 肩胛下動(dòng)、靜脈 肩胛下神經(jīng)、胸背神經(jīng)運(yùn)動(dòng)：上提、下壓、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋上提、下壓、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋 E、肩峰下間隙 肱骨頭與喙肩韌帶之間肩峰喙肩韌帶喙突肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)容物：肩峰下滑囊、肩袖、二頭肌長(zhǎng)頭腱解剖解剖 a

5、natomy肩峰下間隙(關(guān)節(jié))Subacromial interval(joint)又被稱為“第二肩關(guān)節(jié)”上界上界superior border由肩峰，喙突，喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)構(gòu)成下界下界inferior border是肱骨頭間隙間隙interval內(nèi)包含岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌腱長(zhǎng)頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。 肩 峰 三型： I型：平直型肩峰 II型：弧形肩峰 III型：鉤狀肩峰X-rayIII型肩峰型肩峰I型型II型型III型型肩 峰根據(jù)肩峰的厚度將肩峰分為三型：A型12mm 2、肩 部 滑 囊肩峰下滑囊三角肌下滑囊肩胛下肌滑囊喙突下滑囊 肩峰上滑囊前鋸肌滑囊胸大肌腱下滑囊背闊肌腱下

6、滑囊大圓肌腱下滑囊3、肩 袖肩袖的構(gòu)成肩袖的構(gòu)成components of the rotator cuff肩袖解剖-后面觀4、肱二頭肌解剖、肱二頭肌解剖anatomy 肱二頭肌biceps brachii muscle是上臂最主要的肌肉之一近端有兩個(gè)腱性起點(diǎn)：1、短頭(short head)起于喙突2、長(zhǎng)頭(long head)起于肩關(guān)節(jié)盂上粗隆，以圓形腱在關(guān)節(jié)囊內(nèi)越過肱骨頭，之后穿出關(guān)節(jié)，沿結(jié)節(jié)間溝下行二頭肌和肱肌作用示意圖 二、肩關(guān)節(jié)檢查法 排除肩部以外疾病 炎癥：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)神經(jīng)性疼痛：周圍神經(jīng)性疾?。褐車窠?jīng)性疾?。侯i椎病、椎間盤突出、骨折脫位、髓外占位

7、病變壓迫、胸廓出口綜合征、臂叢神經(jīng)炎等中樞神經(jīng)性疾?。褐袠猩窠?jīng)性疾?。杭顾鑳?nèi)腫瘤、脊髓空洞癥等1、排除肩部以外疾病血管病變：動(dòng)脈血栓、血管痙攣、動(dòng)脈硬化、動(dòng)動(dòng)脈血栓、血管痙攣、動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、靜脈炎等脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、靜脈炎等 放射痛：心絞痛、膽絞痛、橫膈病變、內(nèi)臟破裂心絞痛、膽絞痛、橫膈病變、內(nèi)臟破裂等等 腫瘤：Pancoast Pancoast 瘤壓迫臂叢瘤壓迫臂叢 2、問 診 年齡、職業(yè)、家族史損傷史：損傷動(dòng)作損傷動(dòng)作疼痛：注意排除以上肩部以外疾病；可注意排除以上肩部以外疾??；可向肘腕部傳導(dǎo)；休息或夜間痛；肩上活向肘腕部傳導(dǎo)；休息或夜間痛；肩上活動(dòng)痛；特殊動(dòng)作痛動(dòng)痛；特殊動(dòng)作痛

8、力弱：如肩袖撕裂可表現(xiàn)為外展力弱，如肩袖撕裂可表現(xiàn)為外展力弱，抬臂困難；也可因疼痛而力弱抬臂困難；也可因疼痛而力弱問 診活動(dòng)受限：疼痛、力弱所致疼痛、力弱所致 不穩(wěn) ：脫位史、肩部不穩(wěn)、特殊動(dòng)作恐懼感、脫位史、肩部不穩(wěn)、特殊動(dòng)作恐懼感、 突發(fā)短暫麻痹感、主動(dòng)造成脫位突發(fā)短暫麻痹感、主動(dòng)造成脫位 彈響或絞鎖 肱二頭肌肱二頭肌肩胛下肌肩胛下肌盂唇盂唇不穩(wěn)檢查不穩(wěn)檢查肩峰下撞擊肩峰下撞擊血管神經(jīng)檢查血管神經(jīng)檢查3、一般檢查 確定優(yōu)勢(shì)側(cè) 外形 皮色、皮溫 患者姿態(tài) 壓痛壓痛 彈響彈響 凹陷 岡上肌萎縮岡上肌萎縮岡下肌萎縮岡下肌萎縮觸診-內(nèi)容和順序首先自前方胸鎖關(guān)節(jié)開始，向外側(cè)檢查整個(gè)鎖骨至肩鎖關(guān)節(jié)首先

9、自前方胸鎖關(guān)節(jié)開始，向外側(cè)檢查整個(gè)鎖骨至肩鎖關(guān)節(jié)檢查肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰前外側(cè)角后，向下檢查喙突、小結(jié)節(jié)、肩胛下肌止檢查肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰前外側(cè)角后，向下檢查喙突、小結(jié)節(jié)、肩胛下肌止點(diǎn)點(diǎn)而后于輕度外展內(nèi)旋位檢查結(jié)節(jié)間溝內(nèi)的二頭肌腱長(zhǎng)頭；而后于輕度外展內(nèi)旋位檢查結(jié)節(jié)間溝內(nèi)的二頭肌腱長(zhǎng)頭；肩關(guān)節(jié)輕度后伸內(nèi)旋位檢查大結(jié)節(jié)及岡上肌腱，同時(shí)檢查肩峰外側(cè)緣肩關(guān)節(jié)輕度后伸內(nèi)旋位檢查大結(jié)節(jié)及岡上肌腱，同時(shí)檢查肩峰外側(cè)緣肩關(guān)節(jié)至外旋位并輕度屈曲，檢查肩峰后外側(cè)角及位于其下方的岡下肌肩關(guān)節(jié)至外旋位并輕度屈曲，檢查肩峰后外側(cè)角及位于其下方的岡下肌腱及小圓肌腱腱及小圓肌腱最后檢查檢查后方的肩胛岡及其上下的岡上肌、岡下肌、小圓肌

10、肌腹。最后檢查檢查后方的肩胛岡及其上下的岡上肌、岡下肌、小圓肌肌腹。肩峰壓痛（前外緣）大結(jié)節(jié)-二頭肌腱溝-小結(jié)節(jié)檢查岡上肌腱-二頭肌腱長(zhǎng)頭-肩胛下肌腱4、活動(dòng)度（ROM）檢查 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 前屈前屈- -上舉上舉 180 180后伸后伸 60 60外展外展- -上舉上舉 180 180內(nèi)收內(nèi)收 50 50外旋（中立位）外旋（中立位） 45 45 內(nèi)旋（中立位）內(nèi)旋（中立位） 70 70外旋（外展外旋（外展9090） 90 90 內(nèi)旋（外展內(nèi)旋（外展9090） 70 70水平前屈水平前屈 135 135 水平后伸水平后伸 50 50主動(dòng)活動(dòng)度前屈前屈-上舉上舉后伸后伸肩關(guān)節(jié)外展伴有肩胛骨旋轉(zhuǎn)外展外展

11、-上舉上舉主動(dòng)活動(dòng)度外旋（中立位）外旋（中立位）內(nèi)旋（中立位）內(nèi)旋（中立位）水平后伸水平后伸水平前屈水平前屈活動(dòng)度檢查被動(dòng)活動(dòng) 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng) 最大角度的差距 被動(dòng)外展位外旋檢查被動(dòng)外展位外旋檢查5、抗阻運(yùn)動(dòng)主要檢查各肌肉、肌腱的炎癥或者損傷情況A、三角肌抗阻運(yùn)動(dòng)三角肌前束：前屈90抗阻 三角肌中束：外展45抗阻 三角肌后束：屈肘位后伸抗阻 b、二頭肌抗阻C、岡上肌、岡下肌及小圓肌D、大圓肌和肩胛下肌E、肩袖損傷的抗阻檢查抗阻運(yùn)動(dòng) 岡上?。簩霞≡囼?yàn)（Jobes test） 岡下肌和小圓?。和庹?0或中立位外旋抗阻 肩胛下?。篖ift-off test ，Belly Press test/

12、 岡上肌檢查岡上肌檢查岡上肌試驗(yàn)（Jobes test） 岡上肌試驗(yàn)（Jobes test）岡上肌試驗(yàn)錄像（Jobes test）0度外展抗阻試驗(yàn) 肌電圖顯示岡上肌主要在外展0-15度時(shí)最活躍 ?；颊唠p上肢垂于體側(cè)時(shí)作外展抗阻試驗(yàn)，檢查岡上肌情況。 由于無(wú)需過多抬肩，排除了肩峰下撞擊引起的疼痛、還可檢查肩周炎患者或鈣化性肩袖炎患者等肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯受限的患者的岡上肌肌力情況。 外展抗阻痛-岡上肌檢查墜臂試驗(yàn)（Drop-arm Test） 該試驗(yàn)用于檢查肩袖撕裂但不像上述試驗(yàn)?zāi)菢訉?duì)某個(gè)肌肉損傷的檢查具有特異性。推薦檢查者以一手放置于患肢下方，以能及時(shí)托持其下墜的上肢，以減輕患者的疼痛感。 /

13、/ 岡下肌和小圓肌岡下肌和小圓肌外展0位外旋抗阻岡下肌和小圓肌岡下肌和小圓肌 外旋抗阻-岡下肌、小圓肌檢查外旋抗阻痛及力弱/ 肩胛下肌肩胛下肌肩胛下肌 抬離試驗(yàn) Lift-off test 遲滯試驗(yàn) lag test肩胛下肌 壓腹試驗(yàn)-Belly Press TestBelly Press Test-拿破侖試（Napoleon Test）如患者能在用力壓腹時(shí)保持手腕平直，則該試驗(yàn)為陰性；陰性患者發(fā)現(xiàn)僅為肌肉上半部撕裂。患者必須屈腕90度才能完成壓腹動(dòng)作，則該試驗(yàn)陽(yáng)性，存在肩胛下肌完全撕裂（肩胛下肌上部及下部均撕裂）?；颊咄瓿蓜?dòng)作時(shí)的屈腕角度為30-60度，則該試驗(yàn)為可疑陽(yáng)性，超過50%以上的撕

14、裂（肩胛下肌上半部撕裂而下半部部分撕裂）。 肩胛下肌 外展0位內(nèi)旋抗阻6、肩峰下間隙檢查 肩峰下撞擊綜合征： 肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致在肩上舉過程中，肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致在肩上舉過程中，肩袖或肩袖或/ /和二頭肌腱受到喙肩弓的反復(fù)撞擊而引起病和二頭肌腱受到喙肩弓的反復(fù)撞擊而引起病變，稱為變，稱為肩峰下撞擊綜合征撞擊綜合征, ,亦稱外撞擊。亦稱外撞擊。Neer將肩峰下撞擊綜合征分為三期：I期： 肩袖水腫、出血II期： 肩袖纖維化和肌腱炎III期：肩袖部分或完全斷裂 肩峰下間隙檢查 主訴及一般檢查疼痛弧：60120 壓痛：肩峰前外緣，大結(jié)節(jié)、喙肩韌帶 外展抗阻30：無(wú)力、疼痛肩袖撕裂外展抗阻9

15、0 牽拉抗阻試驗(yàn) 岡上肌試驗(yàn)：岡上肌撕裂岡上肌撕裂 A、疼痛弧（the Painful Arc） 疼痛弧的概念最早由Neer于1972年提出并用來(lái)描述肩袖損傷及撞擊綜合癥，他提出在外展上舉時(shí)肩袖損傷及撞擊綜合癥患者最明顯的疼痛范圍為60-120度。Kessel和Waston于1977年提出外展上舉60-120度范圍內(nèi)的疼痛主要由肩峰下病變引起，而超過該范圍以上的疼痛，主要由肩鎖關(guān)節(jié)病變引起。有1200例患者的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)研究表明疼痛弧試驗(yàn)陽(yáng)性的患者中71%有肩袖病變，50%患者有肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。 b、肩峰下撞擊試驗(yàn) 前撞擊（Neer撞擊試驗(yàn)）該檢查中引起疼痛的主要原因?yàn)閷霞‰焓軌河诖蠼Y(jié)節(jié)及喙

16、肩弓下緣。注意一定不能在檢查時(shí)外旋上臂，由于外旋上臂后會(huì)使肱骨大結(jié)節(jié)外旋遠(yuǎn)離喙肩弓下緣，減小了撞擊的機(jī)會(huì)，從而使檢查結(jié)果出現(xiàn)假陰性。 肩峰下撞擊示意圖崔氏撞擊試驗(yàn)（改良Neer撞擊試驗(yàn)）肩峰下撞擊C、肩峰下間隙Hawkins撞擊HawkinsHawkins撞擊試驗(yàn)撞擊試驗(yàn) 用于檢查肩袖與喙肩弓之用于檢查肩袖與喙肩弓之間的撞擊。間的撞擊。有研究表明內(nèi)旋使二頭肌有研究表明內(nèi)旋使二頭肌腱到達(dá)喙肩弓內(nèi)側(cè)，故該腱到達(dá)喙肩弓內(nèi)側(cè)，故該試驗(yàn)檢查基本可以排除二試驗(yàn)檢查基本可以排除二頭肌腱與喙肩弓撞擊引起頭肌腱與喙肩弓撞擊引起的疼痛的干擾。的疼痛的干擾。 Hawkins撞擊試驗(yàn)D、牽拉抗阻試驗(yàn)-90度外展抗阻痛

17、后再用外力牽拉X線證實(shí)線證實(shí)7、肩鎖關(guān)節(jié)檢查 疼痛?。?50180 畸形 手指征 琴鍵征（Piano Key Sign） 水平內(nèi)收試驗(yàn)（Cross-over Impingement Test） 肩鎖關(guān)節(jié)脫位 III度脫位度脫位琴鍵征（Piano Key Sign）-飄浮感水平內(nèi)收試驗(yàn)（Cross-over Impingement Test） 8、盂肱關(guān)節(jié)檢查 一般情況：一般情況：方肩畸形 盂窩空虛感 Dugas征 盂肱關(guān)節(jié)特殊檢查A、盂肱關(guān)節(jié)前脫位檢查 前方不穩(wěn) 前關(guān)節(jié)囊壓疼 恐懼試驗(yàn)（apprehension test） Relocation test 前抽屜試驗(yàn) 恐懼試驗(yàn)（Apprehen

18、sion test）Relocation test Relocation test 再?gòu)?fù)位試驗(yàn)再?gòu)?fù)位試驗(yàn)Relocation test Relocation test 再?gòu)?fù)位試驗(yàn)再?gòu)?fù)位試驗(yàn)前抽屜試驗(yàn) 移位程度記錄方法 Altchek 方法方法 將肱骨頭的移位分為將肱骨頭的移位分為3度：度：1度，肱骨度，肱骨頭騎跨于肩胛斜坡上但未越過盂唇；頭騎跨于肩胛斜坡上但未越過盂唇；2度，度，肱骨頭越過盂唇但在外力移除后能自行復(fù)肱骨頭越過盂唇但在外力移除后能自行復(fù)位；位；3度，肱骨頭越過盂唇而且外力移除度，肱骨頭越過盂唇而且外力移除后關(guān)節(jié)仍然處于脫位狀態(tài)。后關(guān)節(jié)仍然處于脫位狀態(tài)。 Hawkins方法方法 也

19、將肱骨頭的移位分為也將肱骨頭的移位分為3度：度：1度，肱度，肱骨頭前向或后向移位距離相當(dāng)于肱骨頭直骨頭前向或后向移位距離相當(dāng)于肱骨頭直徑的徑的25-50%；2度，肱骨頭前向或后向移度，肱骨頭前向或后向移位距離相當(dāng)于肱骨頭直徑的位距離相當(dāng)于肱骨頭直徑的50%以上；以上；3度，肱骨頭完全脫位于肩胛盂外。度，肱骨頭完全脫位于肩胛盂外。前后抽屜試驗(yàn)前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性 B、盂肱關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)檢查 恐懼試驗(yàn) 后抽屜試驗(yàn) 恐懼試驗(yàn) 后抽屜試驗(yàn) C、盂肱關(guān)節(jié)下方不穩(wěn)檢查 Sulcus sign（凹陷征） sulcus signD、盂肱關(guān)節(jié)多方向不穩(wěn)檢查MDI Translation testTranslation

20、test（平移試驗(yàn)）平移試驗(yàn)）：麻醉下檢查肱骨頭前、后、上、下的異常移動(dòng) Sulcus signSulcus sign（凹陷征）凹陷征） 多方向恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性多方向恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性 MDIe、盂唇檢查 上盂唇上盂唇SLAP TESTS CompressionRotation Test 旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn) Crank test OBrien active compression test Biceps load test上盂唇復(fù)合體圖Crank test 曲柄試驗(yàn)檢查時(shí)患肢于肩檢查時(shí)患肢于肩胛骨平面內(nèi)上舉胛骨平面內(nèi)上舉160度、屈肘度、屈肘90度。度。如出現(xiàn)疼痛及響如出現(xiàn)疼痛及響聲，則該試驗(yàn)陽(yáng)聲，則該試驗(yàn)陽(yáng)

21、性。性。 Crank testOBrien test 大結(jié)節(jié)大結(jié)節(jié)SLAP Lesion OBrien active compression test 后上擠壓試驗(yàn)后側(cè)盂唇檢查 Jerk testJerk test 陽(yáng)性-KimJerk test 陽(yáng)性研磨試驗(yàn)下方盂唇檢查 外展下壓下方恐懼外展下壓下方恐懼后下方盂唇擠壓試驗(yàn) 后下方擠壓后下方擠壓F、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱檢查 屈肘抗阻: 肌腹下移提示斷裂肌腹下移提示斷裂二頭肌腱溝壓痛 二頭肌腱脫出感 ：肱橫韌帶試驗(yàn)肱橫韌帶試驗(yàn)Speeds test Yergasons test肱二頭肌肌腱損傷長(zhǎng)頭斷裂最常見，達(dá)96%。短頭斷裂，1%。肌腱遠(yuǎn)端斷裂，3-34%。肱二頭肌肘部功能屈肘前臂旋后： 肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)其旋后力是旋后肌的兩倍，屈肘時(shí)旋后力更強(qiáng)肱二頭肌腱長(zhǎng)頭近端斷裂肱