心力衰竭護理新進展

1、心力衰竭心力衰竭 護理護理新新進展進展主主要要定義定義病因病因臨床分類臨床分類癥癥狀狀心衰評估心衰評估治療進展治療進展護理要點護理要點內(nèi)內(nèi)容容“心衰是一個心衰是一個 因結(jié)構(gòu)性或功能性心肌失調(diào)因結(jié)構(gòu)性或功能性心肌失調(diào) 而影響心室充盈和而影響心室充盈和射血的復(fù)雜臨床疾病射血的復(fù)雜臨床疾病”結(jié)構(gòu)性和功能性心肌失調(diào)結(jié)構(gòu)性和功能性心肌失調(diào) - 缺血性心肌病缺血性心肌病 - 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 - 毒素毒素 (酒精酒精, 細胞毒性藥細胞毒性藥) - 瓣膜病變瓣膜病變 - 肺病肺病 - 高血壓高血壓 - 延續(xù)性心律失常延續(xù)性心律失常心室充盈心室充盈心室射血心室射血因因影響影響心衰是什么？心衰是什么？D

2、CM Normal FHC心力衰竭的病因心力衰竭的病因心臟功能的生理基礎(chǔ)心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢全身血容量增加，如貧血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因. 基本病因基

3、本病因20002000年我國住院心衰患者年我國住院心衰患者(2178(2178例例) )的病因分析的病因分析: :冠心病占55.7%;擴張性心肌病占7.5%高血壓占13.9%;其他占14.0%風(fēng)濕性瓣膜病占8.9%; 中華心血管病雜志中華心血管病雜志 2003,30(1):24-27臨床分類臨床分類 根據(jù)心衰程度：輕度、中度、重度 根據(jù)病程快慢：急性、慢性 根據(jù)開始發(fā)生部位：左心、右心、全心 根據(jù)心輸出量高低：低、高 根據(jù)發(fā)生機理不同：收縮性、舒張性、混合性心力衰竭的臨床表現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)呼吸困難呼吸困難咳嗽、咳痰和咯血咳嗽、咳痰和咯血心排血量減少癥狀：疲乏無力、心排血量減少癥狀：疲乏無力

4、、頭昏、失眠、尿少等、蒼白、紫頭昏、失眠、尿少等、蒼白、紫紺、心動過緩或血壓下降紺、心動過緩或血壓下降心率快、奔馬律、心率快、奔馬律、P2P2亢進亢進肺部啰音、哮嗚音、紫紺肺部啰音、哮嗚音、紫紺 左心衰左心衰 心力衰竭的臨床表現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)水腫、體重增加水腫、體重增加尿少、夜尿增多尿少、夜尿增多消化道癥狀消化道癥狀頸靜脈充盈、怒張、肝頸靜脈頸靜脈充盈、怒張、肝頸靜脈逆流征逆流征(+)(+)肝腫大、壓痛肝腫大、壓痛胸腔積液等胸腔積液等右心衰右心衰 心力衰竭患者的臨床評估心力衰竭患者的臨床評估心電圖運動試驗心電圖運動試驗 常規(guī)心電圖常規(guī)心電圖 超聲心動圖超聲心動圖胸片胸片心肌核素顯像心肌核素

5、顯像 冠脈冠脈CTA 無創(chuàng)無創(chuàng)方法方法 有創(chuàng)方法：有創(chuàng)方法：血液分析、血流動力學(xué)監(jiān)測血液分析、血流動力學(xué)監(jiān)測 X線檢查心臟擴大心臟擴大上部肺野內(nèi)血管紋理增加上部肺野內(nèi)血管紋理增加 間質(zhì)性肺水腫間質(zhì)性肺水腫間隔線間隔線 肺泡性肺水腫肺泡性肺水腫胸腔積液胸腔積液6、超聲心動圖心臟超聲常規(guī)檢查方法二維二維、M型型、多普勒超聲心動圖多普勒超聲心動圖左室收縮功能的評估左室收縮功能的評估 正常 EF 55% 輕度異常 EF 45%54% 中度異常 EF 30%44% 重度異常 EF 450米 輕度心衰 150450米 中度心衰 150米 重度心衰 生物學(xué)標(biāo)志物 BNP BNP（B B型鈉尿肽）、型鈉尿肽）

6、、NT-proBNPNT-proBNP（N N末端鈉尿肽前體）末端鈉尿肽前體） 診斷閾值：診斷閾值： BNP100pg/ml：心衰可能性?。盒乃タ赡苄孕?BNP100400pg/ml：心衰可能性大，不能確診：心衰可能性大，不能確診 BNP400pg/ml：心衰確診：心衰確診 臨床價值：臨床價值：診斷，危險分層，評價治療反應(yīng)，診斷，危險分層，評價治療反應(yīng)， 調(diào)整藥物治療，預(yù)后評估調(diào)整藥物治療，預(yù)后評估中華臨床醫(yī)師雜志中華臨床醫(yī)師雜志:電子版電子版,2013,7 (11):4653 -4655慢性心力衰竭的規(guī)范化治療慢性心力衰竭的規(guī)范化治療一般治療一般治療藥物治療藥物治療 非藥物治療非藥物治療一般

7、治療中國心力衰竭診斷與治療指南2014慢性心力衰竭的規(guī)范化治療慢性心力衰竭的規(guī)范化治療一般治療一般治療藥物治療藥物治療 非藥物治療非藥物治療中國心力衰竭診斷和治療指南2014心衰藥物治療2013 ACC心力衰竭研究新進展 美國、加拿大 6800名患者地高辛減少老年慢性心力衰竭患者30d全因住院率的臨床研究地高辛能夠減少已接受ACEI和利尿劑療的可行走的老年慢性收縮性心力衰竭患者的30d全因住院率地高辛是減少30d全因住院率廉價而有效的 治療工具。中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2013,7 (11):4653 -4655 慢性心力衰竭的規(guī)范化治療慢性心力衰竭的規(guī)范化治療一般治療一般治療藥物治療藥物治

8、療 非藥物治療非藥物治療 p 心臟再同步化治療（CRT或者CRT-D ）p ICDp 心臟移植或者人工心臟心力衰竭非藥物治療心臟再同步化治療 5 年生存率，年生存率， 70%80% 供體來源供體來源 排異反應(yīng)排異反應(yīng)心臟移植水凝膠治療護理護理要點要點心理護理 一般護理：體位 活動與休息 飲食與飲水吸氧 藥物治療。 記錄24小時出入量； 加強皮膚及口腔的護理；保持大便通暢：用力大便可使腹內(nèi)壓增加心臟負擔(dān)加重心肌缺氧加重；又由于迷走神經(jīng)張力過高，反射性引起心律失常危及生命；控制靜脈補液速度：2030滴/分；密切觀察病情變化：a、生命體征、紫紺及肺內(nèi)體征變化；b、洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)。用藥護理 硝

9、普鈉硝普鈉: 小動脈、靜脈擴張劑，降低左右室充盈壓及前后負荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧 。由小劑量開始，20 g /min 起，可逐步增加劑量，有效劑量范圍大多在 50 150 g /min，超過72h 有氰中毒，24h 更換1 次液體，避光應(yīng)用，多用于高血壓危象 酚妥拉明酚妥拉明: 受體阻斷劑，擴張小動靜脈，初始量0. 1 g /min，一般有效劑量 0. 3 g /min，有時根據(jù)需要可調(diào)至2 g /min 用藥護理硝酸甘油: 通過局部內(nèi)皮細胞產(chǎn)生一氧化氮，尤其是靜脈系統(tǒng)，在血管內(nèi)容量增加的情況下最有效，如有效血容量不足，則有降低血壓的危險 。用法: 50 100mg 入250ml 葡

10、萄糖鹽水，開始以 10 20 g /min 靜脈滴入，以后每隔5 10min 增加5 10 g /min，直到臨床有效，小劑量 ( 30 40 g /min) 使靜脈擴張，大劑量 150 g /min使小動脈擴張，并有擴張冠狀動脈的作用，故用于冠心病 急性左心功能不全效果佳，不間斷超過24h 產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。正性肌力藥物l 強心藥物:洋地黃類制劑迄今為止仍是加強心肌收縮力最有效的藥物，治療急性心衰應(yīng)速效制劑。l 對于風(fēng)心病并心房纖顫患者，選用西地蘭注射液l 兒茶酚胺類:多巴胺,多巴酚丁胺: 是合成的兒茶酚胺類，主要作用于心肌 受體，可直接增加心肌收縮力，主要用于心排出量降低急性心力衰竭l 磷酸二

11、酯酶抑制劑：氨力農(nóng) 米力農(nóng)l 鈣離子增敏劑:左西孟旦洋地黃制劑的護理 洋地黃用量個體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時應(yīng)嚴密觀察病人用藥后反應(yīng)。 注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。 必要時監(jiān)測血清地高辛濃度。 嚴格按醫(yī)囑給藥，教會病人服地高辛?xí)r應(yīng)自測脈搏，當(dāng)脈搏60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師。5洋地黃制劑的護理密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)： 心臟 心力衰竭加重和/或各種心律失常，如室早二、三聯(lián)律、交界性逸搏心律和非陣發(fā)性交界性心動過速，房室傳導(dǎo)阻滯等。 胃腸道反應(yīng) 食欲減退、

12、惡心、嘔吐等 神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、憂郁、無力、視力模糊、黃視或綠視等 洋地黃中毒的處理： 停用洋地黃； 補充鉀鹽，停用排鉀利尿劑； 糾正心律失常健康指導(dǎo)1、飲食指導(dǎo)：低鹽（6g/天）、低熱量、易消化、清淡飲食；少食多餐、晚餐不宜過飽避免發(fā)生夜間左心功能不全，適當(dāng)限制水分增加循環(huán)血量心臟負擔(dān)。服用利尿劑 ,尿量多時多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當(dāng)補鉀。2、休息、活動指導(dǎo)：保證充足的睡眠，協(xié)助日常生活，根據(jù)心功能情況指導(dǎo)活動，避免長期臥床發(fā)生靜脈血栓、體位性低血壓。 體力休息原則級：不限制一般的體力活動，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈 運動(如：爬山、跑步)和重體力勞動。級：適當(dāng)限制體

13、力活動，增加午睡時間，強調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動，可選擇緩慢不過分用力的運動，如：步行、慢跑、氣功、太極拳。級：嚴格限制一般的體力活動，每天有充分的休息時間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。級：絕對臥床休息，取舒適體位，生 活由他人照顧，待病情好轉(zhuǎn)后活動量逐 漸增加。慢性心力衰竭患者的自我管理 所謂 自我管理，是指通過患者的行為來保持和增進 自身健 監(jiān)控和管理 自身疾病的癥狀和征兆 ，減少疾病對 自身社會 能、情感和人 際關(guān)系的影響，并 持之以恒地治療自 身疾病的 一種健康 行為。CH F 患者自我管理內(nèi)容中外醫(yī)學(xué)研究 2014,12（19）：158-160總結(jié)l心衰難負重，生死命相牽心衰難負重，生死命相牽l鈉