第十五章-第二節(jié)-胃十二指腸疾病

1、外科護理學(xué)外科護理學(xué)第十五章胃腸疾病病人的的護理v主講：吳平主講：吳平第二節(jié)胃十二指腸疾病病人的護理教學(xué)目標(biāo)掌握： 胃十二指腸潰瘍常見并發(fā)癥的臨床特征及治療要點 胃十二指腸手術(shù)前后的護理 胃癌的臨床特征及治療原則熟悉： 胃十二指腸潰瘍的發(fā)病機制及手術(shù)方式 胃十二指腸潰瘍及胃癌輔助檢查方法了解： 胃十二指腸的生理解剖 解剖生理概要【胃的解剖】v位置：上腹部膈下略偏左，上接食管，下連十二指腸；入口為賁門，出口為幽門。v形態(tài)：胃大彎，胃小彎，胃底，胃體，胃竇。小彎大彎胃底胃體胃竇v胃竇是幽門與胃角切跡平面之間的部分；由于其解剖部位的特殊性，導(dǎo)致其是最容易引發(fā)疾病的部位。刺激性食物和藥物十二指腸液的反

2、流胰液中的磷脂與膽汁和胰消化酶一起，能溶解粘液，并破壞胃粘膜屏障，促使胃酸及胃蛋白酶反彌散入粘膜，進一步引起損傷。幽門括約肌賁門口食道胃底v胃壁結(jié)構(gòu)四層（從內(nèi)至外：粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層。）漿膜層肌層粘膜下層粘膜層v胃粘膜腺細(xì)胞： 主細(xì)胞胃蛋白酶、凝乳酶原 壁細(xì)胞鹽酸、內(nèi)因子 粘液細(xì)胞分泌堿性因子，保護黏膜，對抗胃酸 胃竇： G細(xì)胞胃泌素（促胃液素）v胃的神經(jīng)管理胃的運動與分泌 交感（抑制，傳出痛覺） 副交感（促進）【胃的生理】貯存食物和消化食物，具有運動和分泌兩大功能1.胃的運動：通過運動完成食物的混合攪拌及有規(guī)律的排空。混合性食物從進食到胃完全排空約需46h。2.胃的分泌：胃腺分泌

3、胃液，正常成人15002500ml天；主要成分為胃酸、胃酶、電解質(zhì)、粘液和水。 基礎(chǔ)分泌：消化間期無刺激性的分泌，不受食物刺激，量較小; 餐后分泌：消化期分泌，頭相、胃相、腸相。v胃液分泌的時相 頭相條件反射或味覺刺激（如食物入口會反射地引起胃液分泌） 胃相對胃粘膜的化學(xué)刺激 腸相蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物、肉湯、蛋白胨、水等與上部十二指腸粘膜接觸時，能促進胃運動和分泌?！臼改c的解剖】v位置：十二指腸位于幽門和空腸間，長25cm左右，形成C狀包繞胰頭。 分四部 球部:是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位； 降部:后內(nèi)側(cè)中下1/3是膽總管和胰管的共同開口； 水平部:腸系膜上動、靜脈在水平部的末端前方下行； 升部:十

4、二指腸懸韌帶是十二指腸與空腸分界的解剖標(biāo)志。【十二指腸的生理】v除接受膽汁和胰液外，分泌堿性十二指腸液（含多種消化酶）、激素（促胃液素、腸抑胃肽、縮膽囊素）一、胃十二指腸潰瘍外科治療病人的護理【概述】v胃十二指腸潰瘍是男性青壯年常見病，發(fā)生于胃、十二指腸的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，又稱消化性潰瘍。v大部分病人內(nèi)科治療可痊愈，少部分需外科治療。【病因】v分泌胃酸過多激活胃蛋白酶“自我消化”作用；v幽門螺桿菌（HP）破壞胃上皮細(xì)胞，引起炎癥及免疫反應(yīng)等；v非甾體抗炎藥（阿斯匹林等）破壞胃粘膜屏障；v精神遺傳因素（多愁善感、精神緊張、過勞、O型血型）迷走神經(jīng)亢奮，胃酸分泌過多?！九R床表現(xiàn)】慢

5、性病程和周期性節(jié)律性腹痛v癥狀:十二指腸潰瘍：中青年男性（2535歲）；餐后延遲痛、饑餓痛或夜間痛，進食后可緩解，服用抗酸藥能止痛，多為燒灼痛或鈍痛。秋冬，冬春好發(fā)。特點：疼痛進餐緩解胃潰瘍：中老年男性（4050歲）；餐后半小時開始，持續(xù)12h，進餐后不緩解，服用抗酸藥物作用不明顯。特點：進餐疼痛緩解v體征：胃潰瘍壓痛在劍突下或稍偏左。十二指腸潰瘍在臍部偏右上方?！据o助檢查】v胃鏡檢查：確診潰瘍的首選方法。可明確潰瘍部位、形態(tài)，并可取活檢及HP檢查；若有出血可在胃鏡下止血。vx線鋇餐：可在潰瘍部位顯示龕影，或十二指腸球部變形。v胃酸測定：十二指腸潰瘍胃酸增高 4mmol/h(正常2mmol/h

6、)v大便隱血試驗（+）：潰瘍出血。【處理原則】v非手術(shù)治療： 一般治療飲食調(diào)護、心理調(diào)控、慎用藥物等 藥物治療抗酸抑酸、保護胃黏膜、抗生素清除幽門螺桿菌等v手術(shù)治療：適應(yīng)證：v 胃十二指腸潰瘍急性穿孔；v 胃十二指腸潰瘍大出血；v 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；v 胃潰瘍惡變；v 內(nèi)科系統(tǒng)治療無效的頑固潰瘍。v手術(shù)方法簡介：目的：治愈潰瘍、消滅癥狀及防止復(fù)發(fā)。原理：去除導(dǎo)致潰瘍的主要因素（胃酸及胃蛋白酶過多） 切斷迷走神經(jīng)消除胃液頭相分泌，對精神因素導(dǎo)致的潰瘍效果明顯； 切除胃竇或胃大部直接減少胃液的分泌。方法： 胃大部切除術(shù)： 胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：胃大部分切除術(shù)v理論根據(jù)：切除胃竇部，消除了由

7、于促胃液素引起的（胃相）胃酸分泌；切除大部分胃體減少了胃酸分泌的場所；切除了潰瘍好發(fā)部位；切除了潰瘍本身。v切除范圍： 胃遠(yuǎn)側(cè)2/33/4，包括部分胃體，胃竇部，幽門和十二指腸壺腹球部近胃部分v切除后重建方式：畢羅式（胃與十二指腸吻合）v優(yōu)點：重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，膽汁、胰液返流入殘胃較少，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥亦 較少。v缺點：可因切除范圍不夠而導(dǎo)致術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)。畢羅式（胃與空腸吻合）v優(yōu)點：術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低。v缺點：正常胃腸解剖關(guān)系改變，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的幾率較畢羅式高。胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)v優(yōu)點：能較好的預(yù)防膽汁、胰液反流。v缺點：手術(shù)操作較繁，如

8、不同時切斷迷走神經(jīng)，易引發(fā)吻合口潰瘍。此外，胃切除術(shù)后的后遺癥也并未減少，因此只適用于部分病人。 迷走神經(jīng)切除術(shù)v適于十二指腸潰瘍 v機理：通過切斷迷走N，消除神經(jīng)性胃酸分泌，達到治愈潰瘍。v手術(shù)類型：迷走N干切除；選擇性迷走N切除；高選擇性迷走N切除。 【護理評估】（一）健康史v個人、生活史多愁善感、生活過度緊張、重體力工種、飲食不規(guī)律、抽煙、酗酒等；v既往病史潰瘍病史v誘發(fā)因素暴食、進刺激性食物、情緒激動、過度勞累等。 （二）身體狀況1、急性穿孔 急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。起病急，變化快，危及生命。 十二指腸潰瘍穿孔與胃潰瘍穿孔的比例為15:1。 穿孔部位：90%十二指腸潰

9、瘍在球部前壁；胃潰瘍60%在胃小彎，40%在胃竇。 轉(zhuǎn)歸：化學(xué)性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎休克臨床特點：有潰瘍病史；穿孔前潰瘍癥狀加??；有誘因（暴食、刺激食物、情緒激動、過勞）；癥狀：突然上腹部持續(xù)刀割樣疼痛，從上腹擴散至全腹，伴惡心嘔吐，可發(fā)生休克（面色蒼白、出冷汗、肢體發(fā)冷、脈搏細(xì)速）。體征：急性面容，腹式呼吸減弱或消失，腹膜刺激征壓痛反跳痛，“板狀腹”；腸鳴音減弱或消失；氣腹征肝濁音界縮小或消失?；灒篧BC增高。腹穿：抽出液含膽汁或食物殘渣。X線立位透視：8090%的病人可見膈下半月形游離氣體。處理原則：v 非手術(shù)治療：適應(yīng)證：空腹穿孔，污染輕；全身情況好；超過24h腹膜炎已局限；造影證實穿孔

10、已封閉；無出血、幽門梗阻及惡變等。措施：禁食；胃腸減壓；補液；應(yīng)用抗菌素，控制感染。嚴(yán)密觀察68小時無好轉(zhuǎn)反加重者應(yīng)立即手術(shù)治療。v手術(shù)治療： 適應(yīng)于非手術(shù)治療無效、飽食后、頑固性潰瘍穿孔或伴有幽門梗阻、大出血、惡變的的急性穿孔病例。手術(shù)方式：單純穿孔縫合術(shù)：穿孔時間在8h以上，感染嚴(yán)重，不能耐受徹底手術(shù)。胃大部切除術(shù)：畢羅式 、畢羅式。穿孔縫合+高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)2、急性大出血 潰瘍侵蝕胃粘膜下血管所致。臨床表現(xiàn)：v 大嘔血或柏油樣黑便。v 缺血癥狀：頭暈、眼花、面色蒼白、脈快，血壓下降，甚至發(fā)生低血容量性休克。v 腹部體征：腹部稍漲，上腹部輕壓痛，腸鳴音亢進。

11、失血量評估： 5080ml柏油樣便 400800ml缺血循環(huán)代償 800ml休克輔助檢查：1、血常規(guī)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容均急劇下降。2、纖維胃鏡：明確出血部位及原因，且可止血處理。24h陽性率達70%80%，48h后陽性率下降。處理原則：v 非手術(shù)治療： 一般處理：臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧 補充血容量：輸血、輸液 禁食，留置胃管：生理鹽水沖洗胃腔，直至胃液變清，注入200ml含8mg去甲腎上腺素的生理鹽水，每46h一次。 止血，抑酸藥物：局部（冰生理鹽水 、去甲腎上腺素）；全身（H2受體阻滯劑、生長抑素）。 急診胃鏡止血（電凝、激光、硬化劑） v手術(shù)治療： 手術(shù)指征：嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)休克；

12、非手術(shù)治療不能止血； 年齡60歲伴動脈硬化;伴潰瘍穿孔和幽門梗阻。 手術(shù)方法：胃大部切除術(shù)；貫穿縫扎術(shù)；貫穿縫扎術(shù)+迷走N干切除+胃竇切除；貫穿縫扎術(shù)+迷走N干切除+幽門成形術(shù)3、幽門梗阻 十二指腸潰瘍病人因幽門管或幽門潰瘍或十二指腸壺腹部潰瘍反復(fù)發(fā)作形成瘢痕狹窄，幽門痙攣水腫而造成幽門梗阻。臨床表現(xiàn)：v 腹痛：上腹脹痛不適，伴陣發(fā)性胃痙攣性痛，并出現(xiàn)噯氣、惡心、反胃等。v 嘔吐：嘔吐，量大（10002000ml)，有腐敗酸臭味，不含膽汁，嘔后覺胃部舒服。腹部體征：上腹膨隆，可見胃型、胃蠕動波和振水音。輔助檢查： X線鋇餐：胃高度擴張，張力減低，鋇劑排空遲緩（ 4小時或24小時仍有鋇劑存留，提

13、示瘢痕性幽門梗阻）。 內(nèi)鏡檢查：胃潴留、幽門瘢痕阻塞。處理原則：積極做好術(shù)前準(zhǔn)備v 糾正代謝紊亂和營養(yǎng)不良：輸液、輸血、補氯、補鉀v 禁食、胃腸減壓和溫鹽水洗胃（3天）v 手術(shù)：胃大部切除術(shù)；胃空腸吻合加迷走N切除術(shù)（老年，身體狀況差者）【護理診斷及問題 】 急性穿孔： 疼痛與穿孔及腹膜刺激有關(guān) 體液不足與穿孔后消化液大量丟失有關(guān)急性大出血： 焦慮與突發(fā)大出血有關(guān) 體液不足與大出血至血容量不足有關(guān)瘢痕性幽門梗阻： 體液不足與大量嘔吐，胃腸減壓引起水電解質(zhì)流失有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與梗阻致攝入不足，禁食和消耗、丟失有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、胃腸道梗阻、傾倒綜

14、合征等?！咀o理措施】（一）術(shù)前準(zhǔn)備v 心理護理：向病人及家屬做好解說工作、解除顧慮。v 擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：應(yīng)糾正營養(yǎng)失調(diào)（少量多餐，三高、易消化飲食）；擬迷走神經(jīng)切斷術(shù)的病人，應(yīng)作胃酸分泌量測定，以鑒定術(shù)后效果。v 急性穿孔手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備： 半坐臥位、禁食、胃腸減壓防止胃腸內(nèi)容物繼續(xù)漏入腹腔； 補液、應(yīng)用抗生素減輕腹膜炎癥狀；1.觀察生命征和腹部情況。v急性大出血者術(shù)前準(zhǔn)備：平臥位，暫禁食；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；止血冷生理鹽水加去甲腎上腺素洗胃，靜滴西咪替丁0.4g/6h；輸血輸液起始快速靜滴，糾正休克后減慢滴速，維持血壓稍低于正常水平，有利于減輕局部出血；嚴(yán)密觀察生命體征。v 幽門梗阻者術(shù)前準(zhǔn)備：積極糾

15、正水電解質(zhì)紊亂；改善營養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受力；術(shù)前應(yīng)插胃管，胃腸減壓，溫生理鹽水洗胃23天減輕黏膜水腫，避免術(shù)后愈合不良。（二）術(shù)后護理v 一般護理： 體位：血壓平穩(wěn)后取半坐臥位。 禁食、胃腸減壓：保持胃管固定、通暢、觀察引流物色、量及性質(zhì)；拔管時機（胃腸功能恢復(fù)可拔管） 。 飲食：拔管后逐漸改變食物性狀及量，由少漸多，避免生冷、硬辣及不易消化的食物。v 病情觀察： 監(jiān)測生命體征，腹部、傷口和引流情況，并記錄。v 一般治療配合：補液與營養(yǎng)胃腸手術(shù)后禁食時間較長，應(yīng)遵醫(yī)囑輸液營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)及營養(yǎng)代謝的平衡。加強各引流管護理保持胃腸減壓管通暢，有利于減輕腹脹，促進吻合口愈合；保持腹腔引流管通暢

16、及引流管周圍皮膚清潔干燥，預(yù)防感染。其他應(yīng)用抗生素、適當(dāng)給止痛藥（或止痛泵）；協(xié)助翻身、拍背，口腔護理，防止肺部并發(fā)癥；鼓勵早下床活動，防腸粘連等。v 胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥護理：（1）吻合口出血原因：術(shù)中止血不徹底、結(jié)扎處滑結(jié)。表現(xiàn)：多見術(shù)后24小時內(nèi)，胃管抽出血、嘔血、黑便、全身失血征。處理：禁食、鎮(zhèn)靜、止血、抗酸、輸血補液。保守?zé)o效再手術(shù)。 術(shù)后24h內(nèi)從胃管內(nèi)流出少量暗紅色或咖啡色胃液，不超過300ml，量逐漸減少、顏色變淡，屬正常。（2）十二指腸殘端破裂或瘺原因：殘端處理不當(dāng)或有炎癥水腫或輸入段梗阻。表現(xiàn)：多發(fā)生在畢II式術(shù)后36天。突發(fā)右上腹劇烈疼痛和明顯腹膜刺激征。處理：急診手術(shù)引

17、流，補液輸血、腸外營養(yǎng)支持、抗感染，保護引流處周圍皮膚。（3）術(shù)后梗阻（吻合口、輸入段、輸出段）1）吻合口梗阻原因：吻合口縫閉、過小或水腫。表現(xiàn)：食后上腹脹痛，嘔吐大量食物，不含膽汁。處理：禁食、補液、胃腸減壓，必要時再次手術(shù)。輸入段輸入段輸出段輸出段2）輸入段腸袢梗阻原因：粘連、扭轉(zhuǎn)、形成銳角表現(xiàn)： 慢性不完全性食后數(shù)分鐘至30分鐘即發(fā)生上腹脹痛和絞痛，伴嘔吐（主要為膽汁）； 急性完全性突發(fā)劇烈腹痛，嘔吐頻繁，量少，不含膽汁，右上腹有壓痛及包塊、腹膜炎癥狀等。處理： 不完全性：手術(shù)引流，補液、腸外營養(yǎng)支持、抗感染；必要時手術(shù)。 完全性：及早手術(shù)。輸入段輸入段輸出段輸出段3）輸出段腸袢梗阻原因

18、：粘連、扭轉(zhuǎn)。表現(xiàn)：上腹飽脹，嘔吐大量膽汁和食物。處理：禁食、補液、再次手術(shù)(Roux-en-y)。輸入段輸入段輸出段輸出段（4）傾倒綜合癥是指在胃切除和胃腸吻合術(shù)后，由于病人失去幽門或胃的正常生理功能，胃內(nèi)食糜驟然傾倒至十二指腸或空腸而引起的一系列癥狀。原因：吻合口過大，早期進高滲食物過多，5-羥色胺、緩激肽等釋放過多，腸蠕動增加；后期因腸吸收快，血糖增高，胰島素分泌過多致低血糖。傾倒綜合征：表現(xiàn)： 早期傾倒綜合征進食后1020分鐘，突感上腹不適、絞痛、腸鳴、心悸、乏力、出汗、頭暈、心動過速等。 晚期傾倒綜合征（低血糖綜合癥）進食后小時出現(xiàn)心慌、出汗眩暈、手顫、嗜睡，甚至虛脫等低血糖征。處理

19、：少食多餐，避免高滲與甜食，食后平臥2030分鐘。告知1年內(nèi)多能自愈。5、迷走切除術(shù)后并發(fā)癥（附）（1）吞咽困難原因：迷走切除后食道運動失調(diào)或食道炎表現(xiàn)：早期進固體食物時胸骨后疼痛，影響下咽，線見食道下端狹窄，賁門痙攣。處理：無需特殊處理，多在個月內(nèi)自行緩解。（2）胃潴留原因：胃動力減退，蠕動消失所致。表現(xiàn)：術(shù)后拔胃管后上腹飽脹不適，嘔膽汁及食物，線鋇餐見胃擴張，胃潴留，排空障礙。處理：促胃動力藥，胃腸減壓（3）胃小彎壞死原因：損傷血管，導(dǎo)致血運障礙表現(xiàn)：胃穿孔腹膜炎處理：立即手術(shù)（4）腹瀉原因：迷走切斷后，腸道功能紊亂、胃酸、膽胰液分泌障礙或胃潴留細(xì)菌繁殖。表現(xiàn)：腹瀉、脂瀉處理：助消化藥、止

20、瀉劑，數(shù)月后可自緩。（三）健康指導(dǎo)1、適當(dāng)運動，6周內(nèi)不要舉過重的物品；2、進行輕體力勞動以增加體力；3、合理安排飲食，多進高蛋白、高熱量飲食，有利于傷口愈合。行胃大部切除的病人應(yīng)少量多餐，每日6餐。4、出現(xiàn)切口部位紅腫或有疼痛、腹脹、停止排氣、排便等癥狀時，應(yīng)及時就醫(yī)?！緩?fù)習(xí)思考題】1、胃十二指腸潰瘍疼痛有何特點？常見的并發(fā)癥有哪些？2、如何診斷急性胃穿孔、大出血和幽門梗阻？3、胃十二指腸潰瘍常用哪些手術(shù)方式？4、胃十二指腸潰瘍手術(shù)前術(shù)后如何護理？5、術(shù)后出現(xiàn)輸入、輸出段和吻合口梗阻如何鑒別診斷？二、胃癌病人的護理【概述】v胃癌是消化道最常見的腫瘤，占全身腫瘤第二位，占消化道腫瘤第一位。v我

21、國每年死亡率為25.21/10 萬人。v50歲以上為高發(fā)，男女比例為2:1。v胃癌多見于胃竇部，其次是胃小彎、賁門?！静∫颉縱病因未明，與下述有關(guān)：v 幽門螺桿菌（HP）：促亞硝酸鈉轉(zhuǎn)變?yōu)閬喯跛岚?；?xì)菌的代謝產(chǎn)物直接轉(zhuǎn)化粘膜；引起炎癥反應(yīng)，其本身具有基因毒性作用等。v 癌前病變：胃粘膜上皮異型增生、胃潰瘍 、胃息肉、萎縮性胃炎、術(shù)后殘胃等；v 飲食因素和生活習(xí)慣：腌制品（亞硝酸鹽）、熏烤、真菌污染食品等；酗酒、長期吸煙；長期心理狀態(tài)不佳，如壓抑、憂愁、思念、抑郁等。1.遺傳：患者家屬中胃癌發(fā)病率比正常人群高4倍?！静±怼縱病理分型：早期胃癌：局限在黏膜或黏膜下的胃癌，不論病灶大小和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

22、移。進展期胃癌：病變超越黏膜下層。v胃癌轉(zhuǎn)移途徑：v 淋巴轉(zhuǎn)移（主要）；v 直接蔓延擴散；v 血行播散；v 腹腔內(nèi)種植早期胃癌型（隆起型）早期胃癌型（淺表型）早期胃癌型（凹陷型）進展期胃癌型v隆起型（息肉型）呈息肉樣腫塊，凸人胃腔，多為廣基無蒂，形態(tài)不規(guī)則，表面凹凸不平，呈菜花狀，花壇狀，充血或灰白色、糜爛、污穢苔；組織脆易出血，周圍黏膜有萎縮性改變。 進展期胃癌型v無浸潤潰瘍型呈潰瘍，潰瘍直徑較大，常大于2cm，底部不規(guī)則，凹凸不平，結(jié)節(jié)狀，有污穢灰白色苔，易出血，有島狀黏膜殘存。邊緣不規(guī)則，明顯隆起，呈堤防狀圍堤，結(jié)節(jié)狀。有向潰瘍集中的皺襞，伸展性差，突然中斷，或呈鋸齒狀，蟲咬狀變形。周圍

23、黏膜無浸潤性改變。進展期胃癌型v浸潤潰瘍型此型是在隆起腫塊上有一潰瘍，腫塊與周圍黏膜分界不清，癌性潰瘍的一部分邊緣，像型呈堤防狀隆起，另一部分邊緣與癌性周圍黏膜分界不清而融合。周圍黏膜有結(jié)節(jié)、凹凸不平、出血、糜爛及色澤改變等，向潰瘍集中的皺襞變化。進展期胃癌型v彌漫浸潤型病變彌漫而廣泛，由于癌腫在胃壁內(nèi)浸潤，黏膜表面呈現(xiàn)高低不平、大小不等的結(jié)節(jié)或隆起，或呈現(xiàn)僵硬而粗大增厚的皺襞，注氣不易展平，表現(xiàn)有糜爛、出血、多個大小及深淺不一的潰瘍，癌性黏膜與正常黏膜常分界不清。T ：癌腫浸潤深度 T1：粘膜或粘膜下T2：肌層或漿膜下T3：穿破漿膜T4：擴散至臨近和遠(yuǎn)處器官N :淋巴結(jié)受累情況N0：無淋巴轉(zhuǎn)

24、移N1：距原發(fā)灶3cm以內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移（第一站）N2：距原發(fā)灶3cm以上淋巴轉(zhuǎn)移（第二站）M :遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是否存在M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床病理分期（分期）：【護理評估】（一）健康史了解飲食喜好及生活習(xí)慣；詢問家族中有無癌病史；既往有無慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍及胃息肉等病史。（二）身體狀況v早期：癥狀不明顯，僅有上腹不適、隱痛、噯氣，反酸、食欲不振等消化不良征（易忽視）。v中期：常有上腹痛、消瘦、貧血等；胃竇部癌可致幽門梗阻出現(xiàn)惡心、嘔吐；賁門及高位小彎癌可出現(xiàn)進食梗阻感；侵蝕血管引起上消化道出血（隱血、黑便），甚至穿孔。v晚期：上腹部固定腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大，腹水征、惡病質(zhì)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征。

25、（四）輔助檢查v纖維胃鏡（準(zhǔn)確率90%以上）：可直接觀察病變的部位和范圍，并可取病變組織活檢。v影像學(xué)檢查：vX線鋇餐或氣鋇雙重造影：可發(fā)現(xiàn)較小而表淺的病變。v腹部超聲：觀察為的鄰近器官受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。v螺旋CT：有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期。v實驗室檢查：糞便隱血試驗常呈持續(xù)陽性。胃液游離酸測定顯示酸缺乏或減少。（五）處理原則v關(guān)鍵：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。v方法：手術(shù)治療（首選）：胃癌根治術(shù)（早期）；姑息性切除術(shù)（中晚期），如幽門梗阻行胃腸吻合術(shù)。內(nèi)窺鏡治療：通過內(nèi)鏡用激光、微波、注射無水酒精或免疫增強劑治療?；瘜W(xué)療法：最主要的輔助治療。如動脈內(nèi)藥物灌注與栓塞（選擇性胃左

26、A或腹腔A插管注抗癌藥，如5-FU、絲裂霉素C、阿霉素）。其他：放療、介入等?！咀o理診斷及問題】v 恐懼、焦慮與環(huán)境改變、手術(shù)治療、惡性疾病診斷及預(yù)后不佳、死亡威脅等有關(guān)。v 營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 與胃腸功能減退、進食不足、禁食、代謝率增加等有關(guān)。v 潛在并發(fā)癥出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征。【護理措施】v心理護理：思想工作，消除顧慮，配合治療。v改善營養(yǎng)狀況（1）術(shù)前營養(yǎng)支持：高營養(yǎng)飲食，少食多餐，術(shù)前進流質(zhì)；不能進食或禁食病人，給予腸外營養(yǎng)；補液、輸血，維持電解質(zhì)平衡，提高耐受力。術(shù)前禁食12h、禁飲4h。置胃管，必要時置導(dǎo)尿管。（2）術(shù)后營養(yǎng)支持1）腸外營養(yǎng)支持： 及時補充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)素，必要時輸血清蛋白或全血，促進切口愈合。2）早期腸內(nèi)支持：v 喂養(yǎng)管護理： 妥善固定，防止滑脫、移動、扭曲和受壓； 輸液前后沖洗導(dǎo)管，防止堵塞。v 控制