退行性骨關(guān)節(jié)疾病診斷治療

1、退行性骨關(guān)節(jié)疾病 的診斷治療定義n骨性關(guān)節(jié)炎，亦稱退行性骨性關(guān)節(jié)炎，亦稱退行性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是一個(gè)以一個(gè)以關(guān)節(jié)軟骨退行性改關(guān)節(jié)軟骨退行性改變變?yōu)楹诵臑楹诵?，累及骨質(zhì)并包，累及骨質(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)它結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥；并不同程度的慢性炎癥；并在關(guān)節(jié)邊緣有骨骨贅形成。在關(guān)節(jié)邊緣有骨骨贅形成。n多發(fā)生于中年以后多發(fā)生于中年以后,好好發(fā)于發(fā)于50歲以上的中老歲以上的中老年人，女性男性比年人，女性男性比為為2:1n臨床可產(chǎn)生臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀等癥

2、狀，在發(fā)達(dá)國家，在發(fā)達(dá)國家中年以上人群是慢性中年以上人群是慢性致殘的主要原因。致殘的主要原因。全球約全球約1.9億人患有骨關(guān)節(jié)炎億人患有骨關(guān)節(jié)炎中國有中國有5千萬患者千萬患者65歲以上男歲以上男性性58% 患有患有骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎65歲以上女歲以上女性性68% 患有患有骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎患者骨關(guān)節(jié)炎患者分類分類OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：n原發(fā)性原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年多發(fā)生于中老年，無明確的全身，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系關(guān)系n繼發(fā)性繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、，繼發(fā)于創(chuàng)傷

3、、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、慢性反復(fù)的積累性勞損炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等或先天性疾病等病因病因n1、個(gè)體因素：、個(gè)體因素：女性多見，尤其是閉經(jīng)前后的婦女女性多見，尤其是閉經(jīng)前后的婦女。肥胖和粗壯體型。肥胖和粗壯體型 的人中的人中發(fā)病率較高，發(fā)病率較高， -肥胖患者骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為肥胖患者骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為12-43%-骨性關(guān)節(jié)炎患者肥胖者占骨性關(guān)節(jié)炎患者肥胖者占12-45%.-男性超重者患骨性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)增加男性超重者患骨性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)增加1.9倍倍,女性超重者危險(xiǎn)性增加女性超重者危險(xiǎn)性增加3.2倍倍.n2、飲食因素：、飲食因素：關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒有血管關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒有血管，其營

4、養(yǎng)依靠從關(guān)節(jié)液中吸取。營養(yǎng)不良，其營養(yǎng)依靠從關(guān)節(jié)液中吸取。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致和可導(dǎo)致和 加重本病的進(jìn)展。加重本病的進(jìn)展。3、免疫學(xué)異常：在原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病人的滑膜中，可見少數(shù)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞 和漿細(xì)胞浸潤，并見大量具有細(xì)胞因子分泌功能的滑膜細(xì)胞增生。骨關(guān)骨關(guān)節(jié)炎可能是一種依賴節(jié)炎可能是一種依賴 T細(xì)胞的局部炎癥反應(yīng)過程。細(xì)胞的局部炎癥反應(yīng)過程。有學(xué)者在骨關(guān)節(jié)炎的髖關(guān)節(jié)軟骨表層發(fā)現(xiàn)了IgG、IgM和IgC，這 種病人中產(chǎn)生多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的頻率較高。這主要是由于溫度低，引起局部血運(yùn)減慢甚至障礙有關(guān)。另外因遺傳因素所致的關(guān)節(jié)各組成結(jié)構(gòu)異常，特別是軟骨行走時(shí)髖、膝、踝關(guān)節(jié)的的功能由于扭力作用發(fā)生很大改 變

5、，由髖、膝關(guān)節(jié)代償以保持穩(wěn)定步態(tài)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受損。細(xì)胞的病理性老化亦是發(fā)生此病的一重要因素。病因病因n4、氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人發(fā)病率高、氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人發(fā)病率高n5、生物力學(xué)因素：穿高跟鞋、生物力學(xué)因素：穿高跟鞋n6、醫(yī)源性因素：、醫(yī)源性因素：長期使用皮質(zhì)醇類藥物，尤長期使用皮質(zhì)醇類藥物，尤 其在疼痛早其在疼痛早期治療時(shí)，使用皮質(zhì)醇類藥物進(jìn)行痛點(diǎn)注射或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注期治療時(shí)，使用皮質(zhì)醇類藥物進(jìn)行痛點(diǎn)注射或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，射，可造成嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)繼發(fā)性損害?？稍斐蓢?yán)重的骨關(guān)節(jié)繼發(fā)性損害。易患易患OAOA的關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)棒球投擲者網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員手工勞動(dòng)者拳擊手足球運(yùn)動(dòng)員籃球運(yùn)動(dòng)員

6、芭蕾舞演員紡織工人農(nóng)民膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)脊柱手礦工病理機(jī)制病理機(jī)制-關(guān)節(jié)軟骨退變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的直接原因關(guān)節(jié)軟骨退變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的直接原因 軟骨細(xì)胞減少與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切軟骨細(xì)胞減少與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切n1、軟骨的變性和崩潰、軟骨的變性和崩潰 n2、骨內(nèi)高壓所致、骨內(nèi)高壓所致 n3、軟骨下骨質(zhì)僵硬、軟骨下骨質(zhì)僵硬 n4、力學(xué)上變化、力學(xué)上變化 臨床上以疼痛、變形或活動(dòng)受限為特點(diǎn)臨床上以疼痛、變形或活動(dòng)受限為特點(diǎn) 癥狀癥狀:關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙 體征體征:壓痛、關(guān)節(jié)腫脹畸形、摩擦感、關(guān)節(jié)活動(dòng)受壓痛、關(guān)節(jié)腫脹畸形、摩擦感、關(guān)節(jié)活

7、動(dòng)受限限骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)n關(guān)節(jié)疼痛關(guān)節(jié)疼痛 初期為輕、中度間斷性隱痛，休初期為輕、中度間斷性隱痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期息時(shí)好轉(zhuǎn)，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛，局部壓痛，可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛，局部壓痛，腫脹時(shí)尤明顯；腫脹時(shí)尤明顯；n關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)僵硬 早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，活動(dòng)后緩解，持續(xù)時(shí)間較短，常為幾分鐘活動(dòng)后緩解，持續(xù)時(shí)間較短，常為幾分鐘至十幾分鐘，很少超過至十幾分鐘，很少超過30分鐘。分鐘。臨床表現(xiàn)n關(guān)節(jié)腫大關(guān)節(jié)腫大 部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液造成關(guān)節(jié)積液造成n

8、骨摩擦音骨摩擦音 由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨摩擦音，面不平，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨摩擦音，多見于膝關(guān)節(jié)多見于膝關(guān)節(jié)n活動(dòng)度下降活動(dòng)度下降 軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無力，行走時(shí)軟腿或不能完全伸直或無力，行走時(shí)軟腿或不能完全伸直或活動(dòng)障礙活動(dòng)障礙骨關(guān)節(jié)炎的致痛因素骨關(guān)節(jié)炎的致痛因素n軟骨缺損軟骨缺損-負(fù)重時(shí)疼痛負(fù)重時(shí)疼痛n滑膜摩擦與嵌夾滑膜摩擦與嵌夾-起立起立/起步困難，下蹲起步困難，下蹲困難困難n髁間凹撞擊髁間凹撞擊-伸膝受限伸膝受限n髕股關(guān)節(jié)高壓髕股關(guān)節(jié)高壓-下蹲困難下蹲困難n關(guān)節(jié)液內(nèi)各種致痛因子關(guān)節(jié)液內(nèi)各種致痛因子-夜間疼痛夜間疼痛n半月板

9、損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體-關(guān)節(jié)交鎖、關(guān)節(jié)交鎖、半蹲時(shí)疼痛、行走時(shí)疼痛半蹲時(shí)疼痛、行走時(shí)疼痛輔助檢查nX線檢查：非對(duì)稱性關(guān)節(jié)線檢查：非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬間隙變窄，軟骨下骨硬化和化和(或或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形。或關(guān)節(jié)變形。 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)X線片：成人膝關(guān)節(jié)間隙為線片：成人膝關(guān)節(jié)間隙為4cm，小于，小于3cm為狹窄。為狹窄。60歲以上的歲以上的正常人關(guān)節(jié)間隙為正常人關(guān)節(jié)間隙為3cm，小于，小于2cm為狹窄。為狹窄。n 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室

10、檢查 伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率和血細(xì)胞沉降率(ESR)輕度升高。輕度升高。X線片OA的分期n一般從一般從x片上可以將骨關(guān)節(jié)炎分為片上可以將骨關(guān)節(jié)炎分為4期：期：1)第一期：只有關(guān)節(jié)第一期：只有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)（唇狀）增生邊緣骨質(zhì)（唇狀）增生，關(guān)節(jié)間隙并，關(guān)節(jié)間隙并不狹窄，說明關(guān)節(jié)軟骨的厚度沒有改變；不狹窄，說明關(guān)節(jié)軟骨的厚度沒有改變；2)第二期：除有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生外，還有關(guān)節(jié)第二期：除有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生外，還有關(guān)節(jié)間隙變窄間隙變窄，說明由于磨損，關(guān)節(jié)軟骨正在逐漸變?。徽f明由于磨損，關(guān)節(jié)軟骨正在逐漸變??；3)第三期：除有上述變化外，還有

11、第三期：除有上述變化外，還有軟骨下囊性變軟骨下囊性變，說明軟，說明軟骨下骨板亦因疾病的進(jìn)展而累及。軟骨下囊性變可有程度骨下骨板亦因疾病的進(jìn)展而累及。軟骨下囊性變可有程度上差別；上差別；4)第四期：關(guān)節(jié)已經(jīng)毀壞，出現(xiàn)第四期：關(guān)節(jié)已經(jīng)毀壞，出現(xiàn)屈曲攣縮屈曲攣縮，X形腿或形腿或O形形腿，并有不同程度的腿，并有不同程度的骨缺損骨缺損。 骨關(guān)節(jié)炎的診斷和評(píng)估流程骨關(guān)節(jié)炎的診斷和評(píng)估流程病史、體征診斷為OAOA的治療確定疾病狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)影像學(xué)檢查疼痛評(píng)估（1）總體評(píng)估（無痛、輕度、中度及 重度）（2）視覺模擬量表VAS（0-10分）（3）功能評(píng)估WOMAC、AIMS合并疾?。悍逝?、營養(yǎng)不良、糖尿病等評(píng)估治

12、療風(fēng)險(xiǎn)胃腸道風(fēng)險(xiǎn)心血管風(fēng)險(xiǎn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎n臨床最常見臨床最常見n以內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和髕股關(guān)節(jié)面受累最多見以內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和髕股關(guān)節(jié)面受累最多見n膝關(guān)節(jié)疼痛膝關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)時(shí)加重活動(dòng)時(shí)加重,上下樓梯時(shí)明顯上下樓梯時(shí)明顯,尤尤其是下樓其是下樓.伸曲活動(dòng)受限伸曲活動(dòng)受限,活動(dòng)時(shí)有摩擦聲活動(dòng)時(shí)有摩擦聲,可可因關(guān)節(jié)積液或骨性增生而腫因關(guān)節(jié)積液或骨性增生而腫大大.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n放射學(xué)檢查放射學(xué)檢查膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 1近近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 2X線片線片(站位或負(fù)重位站位或負(fù)重位)示關(guān)

13、節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成 3關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)液(至少至少2次次)清亮、黏稠，清亮、黏稠，WBC2000個(gè)個(gè)/ml 4中老年患者中老年患者(年齡年齡40歲歲) 5晨僵晨僵30分鐘分鐘 6活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感感) 注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎放射學(xué)特點(diǎn)放射學(xué)特點(diǎn)關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)面硬化變形關(guān)節(jié)面硬化變形關(guān)節(jié)邊緣骨贅關(guān)節(jié)邊緣骨贅軟骨下囊性變軟骨下囊性變關(guān)節(jié)的畸形關(guān)節(jié)的畸形 人體滑膜關(guān)節(jié)人體滑膜關(guān)節(jié)正

14、常軟骨可以減少正常軟骨可以減少骨與骨的磨擦骨與骨的磨擦骨關(guān)節(jié)炎早期骨關(guān)節(jié)炎早期骨關(guān)節(jié)炎中期骨關(guān)節(jié)炎中期:軟骨下硬化軟骨下硬化骨關(guān)節(jié)炎中晚期骨關(guān)節(jié)炎中晚期:關(guān)節(jié)間隙關(guān)節(jié)間隙狹窄狹窄骨關(guān)節(jié)炎晚期骨關(guān)節(jié)炎晚期:關(guān)節(jié)間隙消失關(guān)節(jié)間隙消失,內(nèi)翻內(nèi)翻 骨關(guān)節(jié)炎晚期骨關(guān)節(jié)炎晚期:骨缺損骨缺損,關(guān)節(jié)半脫位關(guān)節(jié)半脫位 1近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛 2血沉20mm/1h 3X線片示骨贅形成、髖臼緣增生 4X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄 髖骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)髖骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)注：滿足1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎髖臼上緣密度增大髖臼上緣密度增大關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)間隙狹窄骨贅及囊性變骨贅及囊性變X線表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)手

15、指間關(guān)節(jié)鑒別診斷鑒別診斷n(1)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：女性多于男性，受累關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：女性多于男性，受累關(guān)節(jié)疼痛劇烈，晨僵明顯，好發(fā)于四肢小關(guān)節(jié)疼痛劇烈，晨僵明顯，好發(fā)于四肢小關(guān)節(jié)?；顒?dòng)期血沉增快，類風(fēng)濕因子多為陽節(jié)?；顒?dòng)期血沉增快，類風(fēng)濕因子多為陽性，性，X線片?？梢姽琴|(zhì)疏松及不同程度的骨線片?？梢姽琴|(zhì)疏松及不同程度的骨質(zhì)破壞。錯(cuò)誤診斷系由于質(zhì)破壞。錯(cuò)誤診斷系由于Heberders結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)和和Bouchards結(jié)節(jié)伴手指畸形易誤診為類結(jié)節(jié)伴手指畸形易誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但本病結(jié)節(jié)少有炎癥反應(yīng)，風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但本病結(jié)節(jié)少有炎癥反應(yīng)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)極少累及為鑒別要點(diǎn)。腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)極少累及為鑒別要點(diǎn)

16、。梭形腫脹梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜尺側(cè)偏斜峰谷畸形鑒別診斷鑒別診斷n(2)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：有鏈球菌感染史，并常于再次感染鏈風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：有鏈球菌感染史，并常于再次感染鏈球菌后復(fù)發(fā)，疼痛呈游走性，活動(dòng)期血沉增快，抗鏈球菌后復(fù)發(fā)，疼痛呈游走性，活動(dòng)期血沉增快，抗鏈“O”陽性。陽性。X線檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。線檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。n(3)膝關(guān)節(jié)非特異性滑膜炎：表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)腔膝關(guān)節(jié)非特異性滑膜炎：表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)腔積液，浮髕試驗(yàn)陽性。膝關(guān)節(jié)腫脹程度與該關(guān)節(jié)疼痛及活積液，浮髕試驗(yàn)陽性。膝關(guān)節(jié)腫脹程度與該關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限程度不一致，關(guān)節(jié)腫脹很嚴(yán)重，但關(guān)節(jié)疼痛卻較輕，動(dòng)受限程度不一致，關(guān)節(jié)腫脹

17、很嚴(yán)重，但關(guān)節(jié)疼痛卻較輕，常表現(xiàn)為悶脹感。常表現(xiàn)為悶脹感。X線片僅表現(xiàn)軟組織腫脹。線片僅表現(xiàn)軟組織腫脹。n(4)強(qiáng)直性脊柱炎：多發(fā)生于年輕男性，主要病變?cè)陧g帶強(qiáng)直性脊柱炎：多發(fā)生于年輕男性，主要病變?cè)陧g帶附著部，棘間韌帶等均可骨化，使脊柱呈竹節(jié)樣改變，而附著部，棘間韌帶等均可骨化，使脊柱呈竹節(jié)樣改變，而椎間盤則很少累及，椎間盤則很少累及，X線表現(xiàn)與退行性脊柱病變有明顯不線表現(xiàn)與退行性脊柱病變有明顯不同，且以骶髂關(guān)節(jié)同，且以骶髂關(guān)節(jié)X線改變?yōu)橹鳌＞€改變?yōu)橹?。骨關(guān)節(jié)炎治療骨關(guān)節(jié)炎治療n目的 n減輕或消除疼痛n矯正畸形n改善或恢復(fù)維持關(guān)節(jié)功能n改善生活質(zhì)量 n總體原則n非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)

18、手術(shù)治療n治療應(yīng)個(gè)體化n結(jié)合患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇治療方案骨關(guān)節(jié)炎的治療骨關(guān)節(jié)炎的治療患者教育患者教育社會(huì)心理治療社會(huì)心理治療物理物理/職業(yè)治職業(yè)治療療減重減重 鍛煉鍛煉止痛劑止痛劑 NSAIDs局部外用藥局部外用藥關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素 關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸 改善癥狀和病情的慢改善癥狀和病情的慢作用藥作用藥關(guān)節(jié)鏡灌洗和關(guān)節(jié)鏡灌洗和去除軟骨碎片去除軟骨碎片截骨術(shù)截骨術(shù) 關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)置換 治療：非藥物治療治療：非藥物治療（1）n自我行為療法：自我行為療法：適量活動(dòng)，減少不合理的運(yùn)動(dòng)，避適量活動(dòng)，減少不合理的運(yùn)動(dòng)，避免不良姿勢，避免長

19、時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免免不良姿勢，避免長時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯爬樓梯n減肥：減肥：有氧鍛煉有氧鍛煉(如游泳、自行車等如游泳、自行車等)n功能訓(xùn)練：功能訓(xùn)練：如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重下屈伸活動(dòng)，以保持如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重下屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度；股四頭肌的肌肉力量練習(xí)關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度；股四頭肌的肌肉力量練習(xí)治療：非藥物治療治療：非藥物治療（2） n物理治療物理治療: 熱療、水療、超聲波、針灸、熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、按摩、牽引、TENS等等n行動(dòng)支持行動(dòng)支持: 主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐杖、助行器等采用手杖、拐杖、助行器等n改變負(fù)重力角線改

20、變負(fù)重力角線 根據(jù)畸形情況，采用根據(jù)畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋治療：治療：藥物治療藥物治療n 用藥原則用藥原則： 用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科，關(guān)注潛在內(nèi)科病病 根據(jù)患者根據(jù)患者個(gè)體情況個(gè)體情況，劑量個(gè)體化，劑量個(gè)體化 盡量使用盡量使用最低有效劑量，避免過量用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用 用藥用藥3個(gè)月，根據(jù)病情選擇個(gè)月，根據(jù)病情選擇檢查血、檢查血、大便常規(guī)，大便潛血及肝腎功能。大便常規(guī)，大便潛血及肝腎功能。治療：治療：藥物治療藥物治療（1）全身鎮(zhèn)痛藥）全身鎮(zhèn)痛藥n用藥方法用藥方法 一般選用一

21、般選用對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚，最大量，最大量 不超過不超過4g/d， 對(duì)乙酰氨基酚效果不佳者，在權(quán)衡胃腸、對(duì)乙酰氨基酚效果不佳者，在權(quán)衡胃腸、 肝、肝、 腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn) 后，可使用后，可使用NSAIDs， 若胃腸道危險(xiǎn)性較高，可加胃黏膜保護(hù)劑或選若胃腸道危險(xiǎn)性較高，可加胃黏膜保護(hù)劑或選 擇擇 COX-2抑制劑抑制劑 NSAIDs治療無效或不耐受患者，可使用治療無效或不耐受患者，可使用曲馬曲馬 多、阿片類鎮(zhèn)痛劑多、阿片類鎮(zhèn)痛劑對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚n對(duì)于有慢性肝病的患者或有長期飲酒史的患者應(yīng)對(duì)于有慢性肝病的患者或有長期飲酒史的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用對(duì)乙酰氨基酚。謹(jǐn)慎使用對(duì)乙酰氨

22、基酚。 n為避免引起為避免引起肝臟毒性反應(yīng)肝臟毒性反應(yīng)，其每天最大用量不應(yīng)，其每天最大用量不應(yīng)超過克。超過克。n對(duì)乙酰氨基酚能延長抗凝藥物華發(fā)林的半衰期，對(duì)乙酰氨基酚能延長抗凝藥物華發(fā)林的半衰期，因此，當(dāng)二者同時(shí)應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測凝血酶原時(shí)間。因此，當(dāng)二者同時(shí)應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測凝血酶原時(shí)間。n對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚對(duì)腎臟的影響小對(duì)腎臟的影響小，美國腎臟學(xué)會(huì)將，美國腎臟學(xué)會(huì)將其列為腎功能不全患者首選的止痛用藥。其列為腎功能不全患者首選的止痛用藥。NSAIDsNSAIDs藥物藥物 FDA FDA 分類分類奈普生奈普生布洛芬布洛芬( (芬必得芬必得) )雙氯芬酸雙氯芬酸( (扶他林扶他林) )美洛昔康美洛昔康

23、(莫比可莫比可)吲哚美辛吲哚美辛(消炎痛消炎痛)。塞來昔布塞來昔布 ( (西樂葆西樂葆) )羅非昔布羅非昔布 ( (萬絡(luò)萬絡(luò)) )依托考昔依托考昔( (安康信安康信) )帕瑞昔布帕瑞昔布 ( (特耐特耐) )選擇性選擇性COX2 NSAIDs藥物藥物非選擇性非選擇性NSAIDs藥物藥物 血栓素血栓素 A2 前列環(huán)素前列環(huán)素 前列腺素前列腺素 E2 (血小板血小板) (胃腸粘膜胃腸粘膜) (腎腎)抑抑 制制NSAIDsn阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等等,對(duì)關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有抑制作用對(duì)關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有抑制作用,不不利于骨性關(guān)

24、節(jié)炎利于骨性關(guān)節(jié)炎,不宜選用不宜選用,至少不應(yīng)長期使用。至少不應(yīng)長期使用。n另一些藥物如萘丁美酮、雙氯芬酸、美洛昔康、另一些藥物如萘丁美酮、雙氯芬酸、美洛昔康、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等依托度酸、舒林酸和阿西美辛等,對(duì)軟骨基質(zhì)蛋白對(duì)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖的合成無不良影響聚糖的合成無不良影響,甚至有促進(jìn)合成作用甚至有促進(jìn)合成作用,適適于選用。于選用。NSAIDs風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估n1)胃腸道安全性n2)腎臟安全性n3)心血管安全性 n4)對(duì)血小板的影響 評(píng)估評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 部位 不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素 1、高齡（65歲） 2、長期應(yīng)用NSAIDs上消化道 3、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 4、上消

25、化道潰瘍、出血病史 5、使用抗凝藥 6、醺酒史 1、高齡（65歲） 2、腦血管病史（有中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）心、腦、腎 3、心血管病史 4、同時(shí)使用ACEI及利尿劑 5、冠脈搭橋圍手術(shù)期禁用NSAIDs中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81患者使用患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應(yīng)藥物胃腸道不良反應(yīng)危險(xiǎn)性較高時(shí)的藥物選擇危險(xiǎn)性較高時(shí)的藥物選擇n NSAIDs + H2受體拮抗劑n NSAIDs + 質(zhì)子泵抑制劑n NSAIDs + 米索前列醇COX-2抑制劑或中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81患者使用患者使用NSAI

26、Ds藥物心血管及腎臟藥物心血管及腎臟危險(xiǎn)性較高時(shí)的藥物選擇危險(xiǎn)性較高時(shí)的藥物選擇n高血壓n充血性心力衰竭n腎臟功能不全nCox-2抑制劑 慎慎用用n 弱阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥弱阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥n 有一定成癮性有一定成癮性n 惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)明顯明顯n 興奮、性格異常等神經(jīng)系統(tǒng)興奮、性格異常等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)反應(yīng)治療：治療：藥物治療藥物治療（2）關(guān)節(jié)腔注射）關(guān)節(jié)腔注射n透明質(zhì)酸鈉透明質(zhì)酸鈉 可可聯(lián)合聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補(bǔ)充劑，注前應(yīng)抽關(guān)節(jié)液黏彈性補(bǔ)充劑，注前應(yīng)抽關(guān)節(jié)液n糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 對(duì)對(duì)NSAIDs治療治療46周無效的嚴(yán)周無效的嚴(yán)重重O

27、A或不能耐受或不能耐受NSAIDs，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。但射糖皮質(zhì)激素。但不主張隨意應(yīng)用，更反對(duì)不主張隨意應(yīng)用，更反對(duì)多次反復(fù)使用多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過，一般每年最多不超過34次次透明質(zhì)酸透明質(zhì)酸n2ml關(guān)節(jié)腔注射關(guān)節(jié)腔注射,每周每周1次次,5周一個(gè)療程周一個(gè)療程n療效可持續(xù)半年左右療效可持續(xù)半年左右n注意無菌操作注意無菌操作n 適適 應(yīng)應(yīng) 證：膝證：膝 OA 急性膝關(guān)節(jié)痛急性膝關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)痛、腫并抽關(guān)節(jié)液后關(guān)節(jié)痛、腫并抽關(guān)節(jié)液后n 作作 用：緩解關(guān)節(jié)急性腫痛用：緩解關(guān)節(jié)急性腫痛n注意事項(xiàng)：免疫力降低注意事項(xiàng)：免疫力降低 膝關(guān)節(jié)感染膝關(guān)節(jié)感染 軟骨營養(yǎng)失衡軟骨營養(yǎng)失衡 掩蓋癥狀掩蓋癥狀 目前仍存在爭議目前仍存在爭議 多次用藥加速關(guān)節(jié)退變多次用藥加速關(guān)節(jié)退變治療：藥物治療治療：藥物治療（3）軟骨保護(hù)劑）軟骨保護(hù)劑n軟骨保護(hù)劑軟骨保護(hù)劑 包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、多西環(huán)素等。此類藥物在一定程度上可多西環(huán)素等。此類藥物在一定程度上可延緩病