病理生理病例討論

1、病理生理病例討論第1頁(yè)，共13頁(yè)。 患者男性，54歲，因酒精性肝硬化7年，進(jìn)行性食欲下降、消瘦、乏力、腹脹及全身水腫2個(gè)月入院。 查體：慢性病容，消瘦，皮膚有蜘蛛痣，鞏膜深度黃染，全腹膨隆，腹壁靜脈曲張，肝肋下恰可觸及、有壓痛，質(zhì)硬、邊緣鈍，脾左肋下 2橫指，移動(dòng)性濁音征（+），雙下肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素34.2mol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）180 U，白蛋白33g/L，甲胎蛋白（AFP） 陽(yáng)性。 入院后給予保肝、利尿、對(duì)癥及支持治療。連續(xù)3天大劑量應(yīng)用速尿利尿并放腹水后，病人出現(xiàn)乏力加重，尿量減少（24小時(shí)350毫升），神志恍惚，撲翼樣震顫陽(yáng)性，查血清K+為3.0 mmol/

2、L。遂停止應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑，暫停放腹水，經(jīng)靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)鉀，輸注葡萄糖和谷氨酸鈉，酸性溶液灌腸，限制蛋白飲食等治療措施搶救2天后，病人神志逐漸清楚，病情好轉(zhuǎn)。病例：第2頁(yè)，共13頁(yè)。病例分析： 酒精性肝硬化7年肝損傷，可能有肝功能不全進(jìn)行性食欲下降、消瘦脂類(lèi)等的消化吸收障礙乏力能量不足？低鉀？腹脹全身水腫考慮肝性水腫第3頁(yè)，共13頁(yè)。慢性病容慢性消耗性疾病消瘦主要見(jiàn)于消化和吸收障礙，也可能與飲食遺傳等因素有關(guān)皮膚有蜘蛛痣肝內(nèi)雌激素滅活障礙，體內(nèi)雌激素水平升高，小動(dòng)脈末梢擴(kuò)張可致蜘蛛痣。鞏膜深度黃染總膽紅素34.2mol/L鞏膜深度黃染表示有黃疸，肝功能不全可致膽色素代謝障礙，高膽紅素血癥。全腹膨隆

3、移動(dòng)性濁音征（+）表示有腹水第4頁(yè)，共13頁(yè)。肝功能不全時(shí)腹水形成的機(jī)制？u門(mén)脈高壓門(mén)脈高壓u血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低u淋巴循環(huán)障礙淋巴循環(huán)障礙u鈉、水潴留鈉、水潴留第5頁(yè)，共13頁(yè)。腹壁靜脈曲張常見(jiàn)于門(mén)靜脈高壓所致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻而有側(cè)支循環(huán)形成時(shí)，此時(shí)腹壁靜脈可顯而易見(jiàn)或迂曲變粗，稱(chēng)為腹壁靜脈曲張。肝肋下恰可觸及、有壓痛，質(zhì)硬、邊緣鈍肝腫大，肝硬化引起脾左肋下 2橫指脾腫大雙下肢凹陷性水腫皮下組織液體積聚，且有高度移動(dòng)性谷丙轉(zhuǎn)氨酶180 U白蛋白33g/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高白蛋白降低第6頁(yè)，共13頁(yè)。甲胎蛋白（AFP） 陽(yáng)性臨床上主要作為原發(fā)性肝癌的血清標(biāo)志物，用于原

4、發(fā)性肝癌的診斷及療效監(jiān)測(cè)。綜上查體結(jié)果，該患者肝的代謝、合成、解毒、分泌、生物轉(zhuǎn)化和免疫等功能障礙，考慮其有肝功能不全。第7頁(yè)，共13頁(yè)。思考題：思考題：1.患者入院3天后出現(xiàn)的主要病理生理改變是什么？ 大量腹水形成、大量利尿劑周?chē)軘U(kuò)張以及門(mén)脈高壓血液淤滯血管床內(nèi)少尿：有效循環(huán)血量減少交感腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎素釋放增多，滅活減少ADH釋放腎小球?yàn)V過(guò)率降低醛固酮增多，重吸收增多重吸收增多第8頁(yè)，共13頁(yè)。代謝性堿中毒原因代謝性堿中毒原因低鉀血癥應(yīng)用某些利尿劑低鉀血癥H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移腎小管遠(yuǎn)端流速增大引起的腎失鉀過(guò)多腎小管遠(yuǎn)端流速增大引起的腎失鉀過(guò)多 醛固酮過(guò)多醛固酮過(guò)多 K+進(jìn)入堿中毒時(shí)細(xì)

5、胞內(nèi)過(guò)多進(jìn)入堿中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)過(guò)多第9頁(yè)，共13頁(yè)。肝性腦病：肝性腦?。阂黄冢狠p微的神經(jīng)精神癥狀二期：上述癥狀加重三期：明顯的精神錯(cuò)亂、昏睡四期：進(jìn)入昏迷階段 排除其他已知腦疾病的前提下嚴(yán)重肝衰竭引起的 神經(jīng)精神綜合征氨中毒學(xué)說(shuō)：氨中毒學(xué)說(shuō)：指嚴(yán)重肝病時(shí)，機(jī)體內(nèi)血氨生成過(guò)多，而消除能力下降，從而導(dǎo)致血氨濃度升高，高濃度的血氨通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，使腦功能障礙。第10頁(yè)，共13頁(yè)。神志恍惚的機(jī)制： 肝功能不全 氨的清除能力下降 肝硬化 門(mén)脈高壓癥 堿中毒 氨的生成增多 血氨升高 門(mén)體側(cè)支循環(huán)的建立 部分氨直接進(jìn)入體循環(huán) 腦內(nèi)乙酰膽堿，谷氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸，谷氨酸鈉等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)中樞功能紊亂神志恍惚第11頁(yè)，共13頁(yè)。3.請(qǐng)分析入院頭3天對(duì)該患者所采取的治療措施是否恰當(dāng)？為什么？入院頭3天對(duì)該患者所采取的治療措施不恰當(dāng)不恰當(dāng)?shù)脑颍簺](méi)有防止肝性腦病的發(fā)生沒(méi)有控制蛋白攝入沒(méi)有預(yù)防因利尿、放腹水、低血鉀等誘發(fā)肝性腦病沒(méi)有防止堿中毒的發(fā)生沒(méi)有改善乏力第12頁(yè)，共13頁(yè)。1.停止強(qiáng)效利尿劑，暫停放腹水，經(jīng)靜脈補(bǔ)液有效循環(huán)血量 兒茶酚胺、腎素、ADH等 尿量 代謝廢物等排除2.靜脈補(bǔ)鉀糾正低鉀血癥H+向胞內(nèi)移動(dòng)防止代堿3.輸葡萄糖溶液 補(bǔ)充能量，治療患者進(jìn)行性消瘦，無(wú)力，憔悴4.輸谷氨酸鈉溶液降低血氨，體內(nèi)過(guò)多血氨經(jīng)腎排出5.