營養(yǎng)支持病人護(hù)理

1、營養(yǎng)支持病人的護(hù)理營養(yǎng)支持病人的護(hù)理 概概 述述人的基本營養(yǎng)代謝中，最重要的是人的基本營養(yǎng)代謝中，最重要的是蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)代謝代謝和和能量代謝能量代謝 n蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位，可分為必需氨基酸和非必需氨基酸兩類。非必需氨基酸中的一些氨基酸在體內(nèi)的合成率很低，當(dāng)機(jī)體需要量增加時則需體外補(bǔ)充。蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝n蛋白質(zhì)的分解受多種因素的影響，如胰高糖素、皮質(zhì)激素、腎上腺素，白介素-及白介素-6、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子。n蛋白質(zhì)的合成也受多種因素的影響，其中氨基酸的輸入，胰島素、生長激素等作用的加強(qiáng)，均可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。n人體吸收的氨基酸主要用于蛋白質(zhì)合成，只有在熱量充分保證

2、的情況下，才會有正常的蛋白質(zhì)合成。能量儲備與需要n糖原供能只占一日正常需要量的1/2左右。n體內(nèi)蛋白質(zhì)均是各器官、組織的組成成分，若蛋白質(zhì)作為能源而被消耗必然會使器官功能受損。n脂肪則是體內(nèi)最大的能源庫，貯量約15kg。n饑餓時消耗脂肪以供能，但在消耗脂肪的同時，也有一定量的蛋白質(zhì)被氧化供能。nHarris-Benedict公式計(jì)算出基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure ,BEE）n男性 BEE（kcal）=66.5+13.7W+5.0H6.8An女性 BEE（kcal）=655.1+9.56W+1.85H4.68An用一種簡易的估計(jì)熱量需要的方法：105125KJ（

3、2530kcal）/kgd。能量儲備與需要手術(shù)、創(chuàng)傷后的代謝特點(diǎn)手術(shù)、創(chuàng)傷后的代謝特點(diǎn)q能量代謝增高能量代謝增高q蛋白質(zhì)（蛋白質(zhì)（AA）分解代謝加速）分解代謝加速q糖代謝紊亂糖代謝紊亂q脂肪動用加快，體重減輕脂肪動用加快，體重減輕營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良的分類q 成人干瘦型營養(yǎng)不良（能量缺乏型）成人干瘦型營養(yǎng)不良（能量缺乏型） W W、BMIBMI、TSFTSF、AMCAMC均均 q 低蛋白血癥性營養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)缺乏型）低蛋白血癥性營養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)缺乏型）：血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、免疫功能受損、全身水腫、免疫功能受損、全身水腫q 混合型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良 最為嚴(yán)重最為嚴(yán)重腸內(nèi)營

4、養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enternal nutrition，EN）： 定義定義 指經(jīng)口或胃腸道置管提供營養(yǎng)物質(zhì)至胃腸道的方法。指經(jīng)口或胃腸道置管提供營養(yǎng)物質(zhì)至胃腸道的方法。 適應(yīng)證適應(yīng)證 消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸道疾病，急性胰腺炎，消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸道疾病，急性胰腺炎，吞咽和咀嚼困難，意識障礙或昏迷，高代謝狀態(tài)，慢性消耗性疾吞咽和咀嚼困難，意識障礙或昏迷，高代謝狀態(tài)，慢性消耗性疾病，糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良等。病，糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良等。 禁忌證禁忌證 麻痹性和機(jī)械性腸梗阻、消化道活動性出血、嚴(yán)重腹麻痹性和機(jī)械性腸梗阻、消化道活動性出血、嚴(yán)重腹瀉或極度吸收不良。瀉或極度吸收不良。腸

5、內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 營養(yǎng)素的吸收、利用更符合生理營養(yǎng)素的吸收、利用更符合生理 給藥方便，費(fèi)用低廉給藥方便，費(fèi)用低廉 有利于維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性有利于維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性 無嚴(yán)重并發(fā)癥無嚴(yán)重并發(fā)癥 凡胃腸功能良好或可耐受者應(yīng)首選凡胃腸功能良好或可耐受者應(yīng)首選EN腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 定義定義 全胃腸外營養(yǎng)（全胃腸外營養(yǎng)（TPNTPN）：）：指通過靜脈途徑提供每日所指通過靜脈途徑提供每日所需的營養(yǎng)素，包括水、葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、需的營養(yǎng)素，包括水、葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、維生素和微量元素等，以達(dá)到維持機(jī)體代謝的目的。維生素和微量元素等，以達(dá)到維持機(jī)體

6、代謝的目的。腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)適應(yīng)證適應(yīng)證q營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良q胃腸道功能障礙胃腸道功能障礙q因疾病因疾病/ /治療限制胃腸道攝入受限治療限制胃腸道攝入受限/ /不足不足q高分解代謝狀態(tài)高分解代謝狀態(tài)q抗腫瘤治療期間抗腫瘤治療期間禁忌證禁忌證 嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡或休克時嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡或休克時 護(hù)理評估護(hù)理評估一、病史：一、病史：慢性消耗性疾病、手術(shù)創(chuàng)傷感染的應(yīng)激慢性消耗性疾病、手術(shù)創(chuàng)傷感染的應(yīng)激狀態(tài)、較長時間不能正常飲食狀態(tài)、較長時間不能正常飲食二、人體測量指標(biāo)：二、人體測量指標(biāo)： 體重體重、體重指數(shù)體重指數(shù)、三頭肌皮褶三頭肌皮褶厚度厚度TSF、臂肌圍臂肌圍 AMC、電生理阻抗電生

7、理阻抗三、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：三、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等體重體重n體重是反映機(jī)體營養(yǎng)狀況的綜合指標(biāo)之一。體重是反映機(jī)體營養(yǎng)狀況的綜合指標(biāo)之一。n若實(shí)測體重處于標(biāo)準(zhǔn)體重若實(shí)測體重處于標(biāo)準(zhǔn)體重10%10%范圍，則范圍，則為正常；為正常；n+10%+10%20%20%為超重；為超重；n+20%+20%以上為肥胖；以上為肥胖；n-10%-10%20%20%為消瘦；為消瘦；n-20%-20%以下為嚴(yán)重消瘦。以下為嚴(yán)重消瘦。體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)n體質(zhì)指數(shù) 為體重（kg）/身高（m2）。n正常值為18.523.9n18.5為消瘦n24為超重。皮褶厚度皮褶厚度n皮褶厚度 是測定體脂儲備的

8、指標(biāo)。n指人體一定部位連同皮膚和皮下脂肪在內(nèi)的皮膚皺褶的厚度，常用肱三頭肌部位進(jìn)行測量。n當(dāng)實(shí)測值正常值的90%為正常n80%90%為輕度營養(yǎng)不良n60%80%為中度營養(yǎng)不良n60%為重度營養(yǎng)不良。上臂圍上臂圍 是反映能量和蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的指標(biāo)之一。它是指上臂中點(diǎn)的周長，包括皮下脂肪和上臂肌肉。同皮褶厚度一樣，以實(shí)測值為正常值的比例，來判斷營養(yǎng)不良的程度。計(jì)算公式為：上臂中點(diǎn)周長（cm）3.14三頭肌皮褶厚度（cm）。正常值：男性為22.827.8cm；女性為：20.925.5cm。營養(yǎng)支持的基本指征營養(yǎng)支持的基本指征n近期體重下降大于正常體重近期體重下降大于正常體重10%10%n 血清白蛋白

9、血清白蛋白 30 g/L 30 g/Ln 連續(xù)連續(xù)7 7天以上不能正常進(jìn)食天以上不能正常進(jìn)食n 已明確為營養(yǎng)不良已明確為營養(yǎng)不良n 可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人病人n【護(hù)理診斷【護(hù)理診斷/問題】問題】n1營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與攝入不足或丟失過多有關(guān)。n2潛在并發(fā)癥誤吸、腹瀉（腸內(nèi)營養(yǎng)）、空氣栓塞、感染、代謝失衡（腸外營養(yǎng)）。護(hù)理診斷護(hù)理診斷/問題問題 1營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與攝入不足或丟失過多有關(guān)。2潛在并發(fā)癥誤吸、腹瀉（腸內(nèi)營養(yǎng)）、空氣栓塞、感染、代謝失衡（腸外營養(yǎng)）。護(hù)護(hù)理理措措施施 腸內(nèi)營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)： 腸內(nèi)營養(yǎng)劑分類腸內(nèi)營養(yǎng)劑分類

10、q自然食品制劑自然食品制劑 ：自制勻漿膳自制勻漿膳口感好口感好q大分子聚合大分子聚合制劑制劑：適胃腸功能完整或基本正常者，適胃腸功能完整或基本正常者， 可保證營養(yǎng)成分完整、精確可保證營養(yǎng)成分完整、精確q要素配方要素配方制劑制劑（不需消化液即被吸收利用的無渣（不需消化液即被吸收利用的無渣飲食）飲食）：適消化功能減弱者。：適消化功能減弱者。q調(diào)節(jié)性制劑調(diào)節(jié)性制劑 ：根據(jù)需要調(diào)配根據(jù)需要調(diào)配營養(yǎng)液的輸注營養(yǎng)液的輸注途徑：途徑： 1、經(jīng)口、經(jīng)口 2、管飼、管飼：經(jīng)口攝入受限或不足者采用。：經(jīng)口攝入受限或不足者采用。鼻胃管：適胃腸功能良好者，短期鼻胃管：適胃腸功能良好者，短期4W鼻腸管：適胃功能不良、易

11、誤吸、胃腸減壓者鼻腸管：適胃功能不良、易誤吸、胃腸減壓者胃造瘺、空腸造瘺胃造瘺、空腸造瘺 營養(yǎng)液的輸注營養(yǎng)液的輸注n方式與速度方式與速度n分次給予：分次給予：適用于導(dǎo)管尖端位于胃內(nèi)及胃功能良好者，每次量為100300mL，推注時間515分鐘，滴注23小時，間隙23小時。n連續(xù)滴注：連續(xù)滴注：適用于導(dǎo)管尖端位于十二指腸或空腸內(nèi)者，初速2050mL/h，逐步過渡至100mL/h，盡量應(yīng)用輸液泵控制滴速，以免因容量和滲透壓所致急性腸擴(kuò)張“傾倒”和腹瀉。營養(yǎng)液的輸注營養(yǎng)液的輸注n濃度、量和溫度濃度、量和溫度n從低濃度向高濃度過渡。輸注量從少量（如500mL/d）開始，在57日內(nèi)過渡到全量，以增強(qiáng)患者對

12、腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受力。n營養(yǎng)液的溫度以接近體溫為宜，過燙可灼傷胃腸道粘膜；過冷則刺激腸道，而致腸痙攣或腹瀉。潛在并發(fā)癥的預(yù)防和處理潛在并發(fā)癥的預(yù)防和處理 1 1、誤吸及吸入性肺炎：、誤吸及吸入性肺炎：多見經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者。多見經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者。 原原 因：因： 胃排空遲緩胃排空遲緩 喂養(yǎng)管移位喂養(yǎng)管移位：突然嗆咳、：突然嗆咳、呼吸困難或咳出類似營養(yǎng)液物呼吸困難或咳出類似營養(yǎng)液物體位不當(dāng)體位不當(dāng)咳嗽、嘔吐反射受損咳嗽、嘔吐反射受損精神障礙精神障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻滯劑護(hù)理措施：護(hù)理措施：選擇合適體位選擇合適體位半臥位半臥位估計(jì)胃內(nèi)殘留量估計(jì)胃內(nèi)殘留量病情觀察病情觀察潛在并

13、發(fā)癥的預(yù)防和處理潛在并發(fā)癥的預(yù)防和處理 2、腹瀉、腹瀉原因：原因：伴同用藥伴同用藥腸內(nèi)營養(yǎng)劑的成分含量腸內(nèi)營養(yǎng)劑的成分含量營養(yǎng)液的滲透壓營養(yǎng)液的滲透壓低蛋白血癥低蛋白血癥營養(yǎng)液污染營養(yǎng)液污染營養(yǎng)液輸注速度過快或溫度過營養(yǎng)液輸注速度過快或溫度過低低 護(hù)理措施：護(hù)理措施：控制濃度、滲透壓控制濃度、滲透壓控制量、速度控制量、速度調(diào)節(jié)溫度調(diào)節(jié)溫度避免污染變質(zhì)避免污染變質(zhì)伴同用藥的應(yīng)用伴同用藥的應(yīng)用開始時間開始時間腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)營養(yǎng)素的類型與量營養(yǎng)素的類型與量1 1、葡萄糖葡萄糖：占總能量占總能量505060% 60% 總量總量300400g/d 2 2、脂肪脂肪：占總能量的占總能量的202030%3

14、0% 脂肪乳劑自周圍靜脈滴注脂肪乳劑自周圍靜脈滴注12g/（kg.d） 3 3、氨基酸氨基酸：占總能量占總能量151520% 20% 供給量為供給量為1.01.5g/（kgd） 平衡型、非平衡型（平衡型、非平衡型（Gln,ArgGln,Arg） 4 4、維生素和微量元素維生素和微量元素 維生素：水溶性、脂溶性維生素：水溶性、脂溶性 電解質(zhì)電解質(zhì) 微量元素微量元素營養(yǎng)液的輸注營養(yǎng)液的輸注1 1、途徑、途徑中心靜脈（置管）：中心靜脈（置管）：短期短期 2 2周周周圍靜脈周圍靜脈 ：適長期、全量補(bǔ)充適長期、全量補(bǔ)充2 2、方式與速度、方式與速度全營養(yǎng)混合液全營養(yǎng)混合液（TNATNA）方式方式 將每天

15、所需的營養(yǎng)物質(zhì)在將每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)在無菌條件無菌條件下下按次序按次序混合入由聚合材料制成混合入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器后再輸注的輸液袋或玻璃容器后再輸注 營養(yǎng)液當(dāng)日配當(dāng)日用，暫不輸注時，可保存于營養(yǎng)液當(dāng)日配當(dāng)日用，暫不輸注時，可保存于4冰箱內(nèi)，于輸注冰箱內(nèi)，于輸注前前0.51小時取出待輸，輸注時間一般維持在小時取出待輸，輸注時間一般維持在1216小時小時 單瓶輸注時，在輸氨基酸溶液時，必須同時輸注非蛋白能量（葡萄單瓶輸注時，在輸氨基酸溶液時，必須同時輸注非蛋白能量（葡萄糖和脂肪乳劑）糖和脂肪乳劑） 潛在并發(fā)癥的預(yù)防及處理潛在并發(fā)癥的預(yù)防及處理1 1、技術(shù)性并發(fā)癥、技術(shù)性并發(fā)癥與靜脈穿刺置管有關(guān)的主要并發(fā)癥：與靜脈穿刺置管有關(guān)的主要并發(fā)癥：氣胸氣胸：最常見，多見于老年、體弱者。最常見，多見于老年、體弱者。血管損傷血管損傷胸導(dǎo)管損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞空氣栓塞：最嚴(yán)重最嚴(yán)重導(dǎo)管錯位或移位導(dǎo)管錯位或移位血栓性靜脈炎血