羅氏診斷指標(biāo)解讀

1、實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果解讀PCT/NT-proBNP/hs-TNT降鈣素原（PCT)在感染性疾病中的應(yīng)用指導(dǎo)抗生素使用的一盞明燈國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)麻醉等6個(gè)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)（2015年版）的通知重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）五、ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率定義：以治療為目的使用抗菌藥物的ICU住院患者，使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例。病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本包括：各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素-6等感染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗(yàn)。醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）八、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率定義：以治療為目的使用抗菌藥物的住院患者，使用

2、抗菌藥物前病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例。病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本包括：各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素-6等感染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗(yàn)。感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法臨床癥狀和體征：臨床癥狀和體征：缺乏特異性缺乏特異性輔助檢查輔助檢查血常規(guī)血常規(guī) 白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞：嚴(yán)重感染時(shí)，由于骨髓抑制，白細(xì)胞反而不升高，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞：嚴(yán)重感染時(shí)，由于骨髓抑制，白細(xì)胞反而不升高，不能不能客觀的反應(yīng)感染的真實(shí)情況客觀的反應(yīng)感染的真實(shí)情況胸部影像胸部影像 胸片：敏感性和特異性較差，胸片：敏感性和特異性較差，可能漏診可能漏診31%31%的疑似病例的疑似病例 胸部胸部C

3、TCT：敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但：敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但不適用于危重患者，且不便隨訪不適用于危重患者，且不便隨訪微生物學(xué)檢查微生物學(xué)檢查 “金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” ” ，耗時(shí)長(zhǎng)，且到達(dá)急診室的，耗時(shí)長(zhǎng)，且到達(dá)急診室的CAPCAP患者中多達(dá)患者中多達(dá)30%30%已接受了抗感染治已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率療，影響病原體檢出率葉楓, 吳璐璐. CROTC通訊. 2012年第四期第5頁(yè) 內(nèi)容提要PCT生物學(xué)特性及臨床意義 判斷細(xì)菌感染的特異性診斷指標(biāo)PCT臨床應(yīng)用（指南推薦簡(jiǎn)介） 有效指導(dǎo)抗生素使用且安全在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)PCT 正

4、常情況下,主要局限于甲狀腺和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞表達(dá)并裂解成降鈣素膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子可誘導(dǎo)全身各種組織多種類型細(xì)胞表達(dá)和釋放PCTMller B. et al., JCEM 2001PCT 降鈣素原PCT的生物學(xué)特點(diǎn)快速：感染開(kāi)始后3小時(shí)即可測(cè)得，6-12小時(shí)后達(dá)到峰值峰值最高可達(dá)1000 ng/ml半衰期: 接近24 hrs幾乎不受腎功能狀態(tài)影響PCT體外穩(wěn)定性非常好正常情況下，是降鈣素的前體健康人血液中濃度非常低， 30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。 菌血癥菌血癥念珠菌血癥念珠菌血癥 單單一次PCT檢測(cè)不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT濃度變

5、化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律病因降鈣素原臨界點(diǎn) (ng/mL)評(píng)論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性僅為 53%, 高峰期敏感性90%, 念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6軍團(tuán)菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺結(jié)核2 (平均 4.16)敏感性30% 特異性82%, 建議在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原體0.5 (平均 0.2-0.96 )敏感性20%, 反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國(guó)當(dāng)代兒科

6、雜志 2007PCT能明顯減少能明顯減少下呼吸道感染（下呼吸道感染（LRTILRTI）患者患者抗生素的使用抗生素的使用PCT能明顯減少下呼吸道感染（LRTI）患者抗生素處方率抗菌藥物處方率45/4538/4227/3111/2916/314/282/30/109/92/15P=0.03P0.0001P=0.003P=0.003P0.0001Christ-Crain M, et al. Lancet 2004;363(9409):600-7.ProRESPLancet 2004PCT能明顯減少社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者抗生素的使用PCT明顯減少CAP患者抗生素使用療程：與對(duì)照組比抗生素療程從平

7、均12天減少到平均5天048121620n=151n=151P0.001抗菌藥物療程()天PCT組對(duì)照組M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(1):84-93ProCAPAJRCCM 2006PCT能明顯減少社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者抗生素的使用ProCAPAJRCCM 2006PCT組抗生素停用率顯著高于對(duì)照組入院時(shí)抗生素撤藥：PCT 組15% 的患者撤藥，對(duì)照組1% 的患者撤藥抗菌藥物使用患者百分比抗生素使用療程(天)PCT組對(duì)照組累積百分比 抗生素啟用至停用時(shí)間(天)PCT能明顯減少慢性阻塞性肺炎（COPD）加重患者抗生素的使用CO

8、PDCOPD出現(xiàn)加重指標(biāo)時(shí)：與對(duì)照組相比，出現(xiàn)加重指標(biāo)時(shí)：與對(duì)照組相比，PCTPCT顯著減少抗生素的使用顯著減少抗生素的使用 (40% vs 72%)(40% vs 72%)ProCOPDChest 2007抗生素使用療程次數(shù)*P0.001Stolz D, et al. Chest 2007;131(1):9-19內(nèi)容提要PCT臨床應(yīng)用（指南推薦簡(jiǎn)介） 有效指導(dǎo)抗生素使用且安全國(guó)家指南Germany(德國(guó))nSepsis 診療指南nLRTI 診療指南France(法國(guó))n急性細(xì)菌性腦膜炎使用指南Sweden(瑞典)nSepsis 指南Spain(西班牙)nSEUP（西班牙兒科急診協(xié)會(huì)）n把PC

9、T 列入嬰兒原因不明發(fā)熱 (FWS)診斷樹(shù)中USA(美國(guó))n發(fā)熱評(píng)估指南2010-2013，研究證明PCT指導(dǎo)抗生素使用有效且安全后，得到指南推薦，推廣臨床應(yīng)用重癥成人患者新發(fā)發(fā)熱指南Guideline for evaluation of new fever in critically ill adult (update 2008)使用PCT用于“鑒別感染是否發(fā)熱/膿毒癥的原因”PCT水平在起病后23小時(shí)內(nèi)升高0.5ng/ml，且較高值連續(xù)升高達(dá)到全身炎癥反應(yīng)綜合癥（0.62.0 ng/ml）、重癥膿毒癥（210 ng/ml）、感染型休克（10 ng/ml）的響應(yīng)檢測(cè)值范圍。推薦使用生物標(biāo)記物

10、來(lái)判定發(fā)熱的原因：血清PCT水平與內(nèi)毒素活性檢測(cè)可以用作鑒別感染是否發(fā)熱或膿毒癥表現(xiàn)的原因一種輔助診斷工具（2級(jí)推薦）美國(guó)成人下呼吸道感染歐洲指南European guidelines for adult LRTI (2011)生物標(biāo)志物首次納入此指南。指南推薦PCT可以用于：指導(dǎo)停用抗生素 “對(duì)于治療有反應(yīng)的患者，抗生素療程一般不應(yīng)超過(guò)8天。生物標(biāo)志物，尤其是PCT，可以指導(dǎo)縮短治療療程”社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 “生物標(biāo)志物（如CRP或PCT）可以顯著改善病情嚴(yán)重程度的評(píng)估” “作為一個(gè)選擇性或額外的評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)” “可以改善僅基于臨床參數(shù)的病情預(yù)測(cè)” “CPR和PCT是目前最好

11、的，可以作為額外的病情嚴(yán)重程度評(píng)估的工具，此證據(jù)仍然有限”評(píng)估對(duì)于治療的反應(yīng)： 對(duì)于慢性阻塞型肺疾病急性加重的患者PCT可以幫助檢出需要抗生素治療的加重患者下呼吸道指南（特別針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD) AECOPD: 如果已經(jīng)檢測(cè)出血清PCT值，并且0.1 ng/ml，則沒(méi)有必要進(jìn)行抗生素治療可以識(shí)別那些不能從抗生素治療中獲益的低風(fēng)險(xiǎn)患者CAP：血清PCT值0.1 ng/ml，停止抗生素治療；PCT水平升高與預(yù)后不良相關(guān)推薦在住院后35天檢測(cè)炎癥指標(biāo)（CRP或PCT）。炎癥指標(biāo)水平的降低提示

12、病情恢復(fù)良好。如果炎癥指標(biāo)水平不降低，應(yīng)考慮治療失敗或出現(xiàn)繼發(fā)感染，然而在使用CRP作為檢測(cè)指標(biāo)是，考慮到CRP的代謝動(dòng)力學(xué)較慢，半衰期較長(zhǎng)，同時(shí)參考臨床表現(xiàn)的變化是很重要的（推薦級(jí)別A）CAP：對(duì)這些患者作預(yù)后和治療決策評(píng)估的時(shí)候，尤其應(yīng)該考慮檢測(cè)PCT水平。住院第1天PCT水平上升一級(jí)住院第1天到第3天水平不下降，可與不良的預(yù)后相關(guān)。如果PCT水平不降低，那么應(yīng)該考慮治療失敗或繼發(fā)二重感染0、4、6、8天連續(xù)檢測(cè)血清PCT水平，如果PCT值0.1 ng/ml且與臨床結(jié)果一致，支持停止抗生素治療治療失敗指標(biāo)：第3天連續(xù)檢測(cè)PCT水平，PCT水平與死亡率增高相關(guān)，水平降低與良好預(yù)后相關(guān)下呼吸道

13、指南（特別針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD) 降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012,21（9）：944-951降鈣素原降鈣素原(PCT)(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)中華急診醫(yī)學(xué)雜志，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012,212012,21（9 9）：）：944-951944-951PCT檢測(cè)的假陽(yáng)性非特異性PCT誘因-可能的假陽(yáng)性結(jié)果包括: 手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天 出生48小時(shí)以內(nèi)的新生兒 免疫刺激藥物 (OKT3（CD3單克隆抗體）,IL

14、-2.) 嚴(yán)重?zé)齻?血液透析 中暑PCT略微增加 感染早期 ( 6-12 小時(shí)后重新檢測(cè)!) 之前進(jìn)行過(guò)有效的抗生素治療 非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體) 局部感染 (腎炎)PCT檢測(cè)的影響因素受以下因素影響 甲狀腺功能 是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標(biāo)志物腎功能嚴(yán)重腎功能受損者中水平較高 (肌酐清除率5000pg/ml提示心衰患者短期死亡率較高Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330 0.850.900.951.00累計(jì)生存率P.000010.700.750.80發(fā)作天數(shù)NT-proBNP 5,180 ng/L01020304060508070Log

15、 rank P value 1000pg/ml提示心衰患者長(zhǎng)期死亡率較高 Januzzi et al, Arch Intern Med, (2006;166: 3150.91按年齡調(diào)整后的生存率發(fā)作天數(shù)NT-proBNP 986 ng/L01002003004000.91按年齡調(diào)整后的生存率發(fā)作天數(shù)NT-proBNP 986 ng/L0100200300400無(wú)心力衰竭心力衰竭NT-proBNP 聯(lián)合腎功能檢測(cè)可更好評(píng)估急性心衰患者預(yù)后1. Anwaruddin et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 47:912. van Kimm

16、enade et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 48:1621NT-proBNP對(duì)于HF治療方案的評(píng)估建議急性心衰，對(duì)治療有良好反應(yīng)的患者，其NT-proBNP值下降迅速。雖然發(fā)作和經(jīng)治后的NT-proBNP絕對(duì)值對(duì)心衰再次加重而住院或死亡的預(yù)后預(yù)測(cè)都有一定價(jià)值，但是經(jīng)治后NT-proBNP改變的百分?jǐn)?shù)是更好的危險(xiǎn)性分層評(píng)估因素。觀察性研究顯示，住院時(shí)急性心衰NT-proBNP下降達(dá)30%是一個(gè)合理的目標(biāo)。如果沒(méi)有測(cè)基線時(shí)NT-proBNP水平，對(duì)于急性期治療的目標(biāo)應(yīng)為NT-proBNP4000 pg/ml。檢測(cè)NT-proBNP的最理想頻率在2個(gè)時(shí)間點(diǎn)：基線/發(fā)作

17、時(shí)（為診斷、分類和指導(dǎo)起始治療）和感覺(jué)到病情穩(wěn)定后，以評(píng)估出院的可行性或需要加強(qiáng)治療方案。當(dāng)感覺(jué)急性失代償性HF患者病情穩(wěn)定時(shí)NT-proBNP仍升高，建議檢驗(yàn)治療方案是否充足，HF治療目標(biāo)和考慮心衰的預(yù)后。NT-proBNP 診斷慢性心衰的診斷截點(diǎn)難以確定慢性心力衰竭的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖、胸片等各項(xiàng)檢測(cè)的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果 NT-proBNP可以作為輔助檢查指標(biāo)，為臨床鑒別診斷提供更多的診斷信息，提高診斷的準(zhǔn)確率。其診斷截點(diǎn)尚無(wú)一致結(jié)論 （125pg/ml)慢性心力衰竭患者NT-proBNP水平增高的程度與臨床心功能分級(jí)和左心室射血分?jǐn)?shù)存在相關(guān)性NT-proBNP升高鑒別診斷的

18、關(guān)鍵點(diǎn) 心肌細(xì)胞在心臟肌纖維拉伸和緊張時(shí)釋放利鈉肽(NP)，因此對(duì)心肌纖維有拉伸作用的病理狀態(tài)都可導(dǎo)致NTproBNP升高 非心衰情況下NT-ProBNP水平的升高不應(yīng)視作假陽(yáng)性，而應(yīng)考慮其他心臟疾病的可能（包括心肌病，瓣膜病，房顫等） NT-proBNP釋放的出現(xiàn)和增強(qiáng)始終與疾病不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)性別性別腎功能腎功能貧血貧血合并心臟疾病合并心臟疾病NT-proBNP隨年齡升高而升高在女性中觀察到較高的值，但不是主要問(wèn)題主要對(duì)于 CrCl30 mL/min/1.73m2瓣膜病 房顫缺血性心臟病LVHNT-proBNP的影響因素的影響因素需要進(jìn)行NT-proBNP篩查的心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)患者人

19、群 老年患者 糖尿病 高血壓 缺血性心臟病患者 NT-proBNP小結(jié)NT-proBNP檢測(cè)結(jié)果臨床處置建議125pg/ml慢性HF可能300 pg/ml排除急性HF450pg/ml（50歲）900pg/ml（50-75歲）1800pg/ml(75歲急性心衰可能性高5000pg/ml短期預(yù)后差 治療監(jiān)測(cè)：NT-proBNP下降達(dá)30%是一個(gè)合理的目標(biāo)。急性期治療目標(biāo)應(yīng)為NT-proBNP4000 pg/ml。 檢測(cè)NT-proBNP的最理想頻率在2個(gè)時(shí)間點(diǎn)：基線/發(fā)作時(shí)和感覺(jué)到病情穩(wěn)定后（或出院）。北京世紀(jì)壇醫(yī)院多媒體網(wǎng)絡(luò)室 2009 臨床類模板北京世紀(jì)壇醫(yī)院多媒體網(wǎng)絡(luò)室 2009 臨床類模板

20、Hs-TNTHs-TNT檢測(cè)結(jié)果解讀檢測(cè)結(jié)果解讀高敏感方法檢測(cè)心肌肌鈣蛋白臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)背景背景cTn是心肌組織損傷時(shí)可在血液中檢測(cè)到的特異性高和敏感性好的標(biāo)志物，是診斷AMI以及對(duì)心臟疾病，進(jìn)行危險(xiǎn)分層的最好標(biāo)志物1-5，并已在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用。為幫助臨床醫(yī)生全面、準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)hs-cTn，規(guī)范、合理應(yīng)用hs-cTn，科學(xué)、適當(dāng)解釋hs-cTn檢測(cè)結(jié)果，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)專家制定高敏感方法檢測(cè)心肌肌鈣蛋白臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)。高敏肌鈣蛋白肌鈣蛋白心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用回顧19791979WHO WHO

21、制定制定AMI MONICAAMI MONICA規(guī)則規(guī)則2000 2000 AMIAMI重新定義重新定義2007 2007 MIMI的通用定義的通用定義19501950196019601970197019801980199019902000200020102010CKCKAMI中生物酶 CK / LDCK / LD同工酶電泳.CK-MBCK-MB酶活Myoglobin Myoglobin RIACK-MBCK-MB質(zhì)量法cTnT cTnT cTnIcTnIhs-cTnThs-cTnT歐洲hs-cTnThs-cTnT中國(guó)19581958 WHO WHO 制定制定AMIAMI標(biāo)準(zhǔn)第一版標(biāo)準(zhǔn)第一版1

22、9701970 WHO WHO 制定制定AMIAMI標(biāo)準(zhǔn)第二版標(biāo)準(zhǔn)第二版ASTASTAMI中的生物酶2011 2011 ESC ESC 指南指南 - NSTEMI - NSTEMI心肌酶譜2012 2012 AMIAMI重新定義第三版重新定義第三版 20122012hs-cTnIhs-cTnI歐洲更特異，更敏感臨床常用的心肌損傷標(biāo)志物（心肌三項(xiàng)）心肌標(biāo)志物優(yōu)勢(shì)局限CK-MB在1970-80期間是心梗的標(biāo)準(zhǔn)化生物標(biāo)志物，被納入 WHO 標(biāo)準(zhǔn)1. 在診斷AMI時(shí)特異性和靈敏度均不如心肌肌鈣蛋白心梗再發(fā)的評(píng)估肌紅蛋白比CK-MB 和標(biāo)準(zhǔn)肌鈣蛋白釋放早: AMI發(fā)作后2小時(shí)其濃度即在血液中升高無(wú)心肌特

23、異性，在骨骼肌損傷時(shí)也釋放；心梗的早期排除心肌肌鈣蛋白100 % 心肌特異且靈敏度極高, 特別是 hs-cTn檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果非心肌梗死特有，但心肌損傷后檢測(cè)結(jié)果一定是陽(yáng)性心臟標(biāo)志物與心梗定義發(fā)展WHO癥狀ECG 改變心肌酶心梗通用定義肌鈣蛋白改變(hs-cTn)其它臨床證據(jù)不強(qiáng)調(diào)心臟生物標(biāo)志物cTn更推薦強(qiáng)調(diào)心臟生物標(biāo)志物用于心肌梗死診斷在臨床實(shí)踐中仍使用WHO定義準(zhǔn)則心臟生物標(biāo)志物升高和/或現(xiàn)降低+臨床缺血證據(jù)99%百分位作為界值99%百分位CV10%1980s2000 2007/2012心梗重新定義心肌肌鈣蛋白(常規(guī))癥狀ECG 改變hs-cTnhs-cTn定義定義第99百分位值處檢測(cè)不精密

24、度（CV，%）接受程度10指南可接受10至20臨床可接受20不可接受低于第99百分位值檢出率（%）檢測(cè)方法95水平4 （第三代敏感方法）75至95水平3 （第二代敏感方法）50至75水平2（第一代敏感方法）50水平1（常規(guī)方法）Clin Chem 2009;55:1303 - 1306. 高敏要求滿足兩個(gè)條件：首先，第99百分位值處的變異系數(shù)（cv）值10%。其次健康人群中，低于第99百分位值的檢出率要超過(guò)50%（最佳狀態(tài)95%）。羅氏hs-cTn第99百分位值14ng/Lhs-cTn的臨床應(yīng)用早期診斷急性心肌損傷在其他心臟疾病中檢測(cè)到cTnhs-cTn用于ACS危險(xiǎn)分層hs-cTnhs-cTn的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用早期診斷急性心肌損傷早期診斷急性心肌損傷cTn檢測(cè)結(jié)果增高提示心肌損傷，其病因應(yīng)根據(jù)臨床情況具體分析由于檢測(cè)方法更敏感，應(yīng)用hs-cTn可使心肌損傷包括AMI診斷提早：既往通常需等待約 6h，如今只需 3h44-46動(dòng)態(tài)觀察cTn兩點(diǎn)間的變化率有助于提高cTn的ACS診斷價(jià)值（臨床特異性）可同時(shí)記錄ECG和檢測(cè)hs-cTn ：臨床可疑ACS的胸痛患者檢測(cè)ECG已出現(xiàn)ST段抬高，甚至觀察到病理性Q波，結(jié)合病史，可立即診斷STEMI，不必等待hs-cTn結(jié)果暫時(shí)尚未觀察到ECG的改變而hs-cTn明顯增高，