臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)(藥師版)

1、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 臨床藥學(xué)室吳海燕2014-9-292The patient isThe patient will probably be at a status of malnutrition.3飲食：回顧性，充分考慮那些不常見的飲食習(xí)慣、食物過敏史、確切的食物攝入量、厭食癥發(fā)生的時(shí)間長(zhǎng)短等。體重：成人1個(gè)月內(nèi)體重減輕5%以上或6個(gè)月內(nèi)10%以上時(shí)，要特別注意。內(nèi)外科病史：可以揭示導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的根本性病理因素或其他危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)有疾病評(píng)價(jià)：疾病的進(jìn)程也能影響體內(nèi)微量元素的含量體格檢查（續(xù)）實(shí)驗(yàn)室檢查（續(xù)）4體格檢查人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)：三頭肌皮皺厚度、肩胛下皮皺厚度估計(jì)脂肪儲(chǔ)備；上臂中段周徑推測(cè)

2、蛋白質(zhì)儲(chǔ)備情況；兒童身高/身長(zhǎng)比值與年齡的相關(guān)性比值、嬰兒頭圍周長(zhǎng)確定或評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。BMI（body mass index）5實(shí)驗(yàn)室檢查功能性蛋白含量降低白蛋白：可評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況，但半衰期長(zhǎng)；半衰期短的蛋白的指標(biāo)：前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等；注意考慮蛋白的血清濃度的影響因素。機(jī)體免疫活性的測(cè)定T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清免疫球蛋白濃度、補(bǔ)體水平、白細(xì)胞趨化性等，常用的是全血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和遲發(fā)性皮膚超敏反應(yīng)試驗(yàn)。氮平衡6標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)輕微輕微中等中等嚴(yán)重嚴(yán)重體重下降(%)/20% 三頭肌皮褶厚度TSF(mm)男12.5女16.411.314.811.3-7.514.9-9.97.526.425.726.4-1

3、7.625.7-17.117.617.1ABW/IBW*100(%)1009090-6060BMI18.5-23 17-18.416--3.5200125-20021.6-21.2-1.51200800-1200165cm IBW=身高-100165cm IBW男=身高-105 IBW女=身高-100代謝有效體重MAW = metabolically active weightMAW=IBW+0.25（ABW-IBW）調(diào)整體重AjBW=adjusted body weightAjBW=ABW+0.4（ABW-IBW）采用哪個(gè)體重？12理想體重IBW僅與身高有關(guān)，故為一直線W

4、e do not feed the fat.Caution：those muscular guy13成人及兒童液體需求量的計(jì)算第一個(gè)10kg體重：100mL/kg第二個(gè)10kg體重：50mL/kg體重超過20kg的部分 ：20mL/kg發(fā)熱患者，體溫高于37 ，每升高1 ，每天液體需要量增加360mL發(fā)熱以外的因素（嘔吐、腹瀉、鼻胃管吸引、瘺管引流、嬰兒輻照保溫箱、潛在疾病等）造成的液體損失也要盡可能地估計(jì)并加以補(bǔ)充。采用哪個(gè)體重？14本書是美國(guó)實(shí)用臨床藥學(xué)實(shí)踐工作手冊(cè)第二版的譯著。該書全面地介紹了臨床藥學(xué)工作的相關(guān)知識(shí)及臨床實(shí)踐常規(guī)的工作與方法。http:/ Benedict公式：計(jì)算REE

5、的其中一種方法Ireton-Jones能量公式：EEE P1384.間接能量測(cè)量法（儀器測(cè)量）5.應(yīng)激指數(shù)、活動(dòng)指數(shù)不同方法估算的結(jié)果的差異說明這些方法只提供大概的能量消耗值17Harris-Benedict公式：男性BEE=66.47+13.75W（kg）+5.0H（cm）-6.76A女性BEE=655.1+9.56W（kg）+1.85H（cm）-4.68AIreton-Jones公式：用于疾病或外傷患者EEE(使用呼吸機(jī))= 1784-11A+5W+244(S)+239(T)+804(B)EEE( 自主呼吸者 )=629-11A+25W-609(O)S:性別（男=1），T：外傷，B：燒傷，

6、O：肥胖狀態(tài)：參考系數(shù)范圍維持狀態(tài)：2530kcal/kg/d適度應(yīng)激：3035kcal/kg/d嚴(yán)重應(yīng)激：3540kcal/kg/d18碳水化合物：占60%TPN中最佳輸注速度：4-5mg/kg/min危重病人最大可達(dá)400-500g/dDM、COPD病人適當(dāng)減少透析病人可從透析液中吸收大量葡萄糖，可據(jù)情況減少用量脂肪：3%-30%在膿毒癥病人可達(dá)40%-50%。碳水化合物:脂肪 熱量最佳比例 70:3019201.根據(jù)熱氮比（NPC：N）計(jì)算2.根據(jù)臨床狀態(tài)評(píng)估 P141 表7-73.根據(jù)RDA（飲食定量供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)）4.根據(jù)氮平衡估算 P143-144單位（g/kg/d）美國(guó)推薦的RDA0.

7、8住院病人，輕度應(yīng)激1-1.2中度應(yīng)激1.2-1.5重度應(yīng)激1.5-21g氮=6.25g蛋白質(zhì)正常蛋白質(zhì)需要量: 約1g/kg/d（最小0.8）在有前述多種應(yīng)激時(shí)，乘上系數(shù)熱氮比: 所需能量(kcal)/150=所需氮量, 即150：1配方(每150kcal非蛋白熱量需氮1g)，應(yīng)激或外傷比率降低，非應(yīng)激病人以及蛋白質(zhì)新陳代謝降低者比率較高氨基酸溶液濃度大于3.5%時(shí)，應(yīng)和葡萄糖及其他添加劑一起稀釋到一個(gè)低的濃度21狀態(tài)狀態(tài) 蛋白質(zhì)需要量蛋白質(zhì)需要量維持量0.81.0g/kg/d適度應(yīng)激狀態(tài)1.11.5g/kg/d嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)1.52.0g/kg/d腎功能衰竭 未接受透析治療0.81.2g/k

8、g/d 接受血液透析治療1.01.2g/kg/d CAPD，CAVDH1.21.5g/kg/d肝功能衰竭1.02.0g/kg/d肝功能衰竭合并肝性腦病 0.60.8g/kg/d22成人患者狀況成人患者狀況熱量（熱量（kcalkcal）: :氮（氮（g g）成年內(nèi)科患者（情況穩(wěn)定）（125-150）：1分解代謝較少的情況（125-180）：1嚴(yán)重地分解代謝的情況下（80-100）：1喪失全部的腎功能（250-400）：1 23從小量開始，逐漸加量（例如20ml/h）對(duì)大多數(shù)病人建議第一天的給食可以每小時(shí)50ml的速度，使用無乳糖、營(yíng)養(yǎng)完整的1 kcal/ml等滲處方在給食中及給食之后的一小時(shí)里，

9、必須使病人的頭和肩部保持在3045度，在經(jīng)胃進(jìn)食時(shí)應(yīng)該定期檢查胃剩余的容積25一旦維持治療中病人處于穩(wěn)定狀態(tài)，可以采用間歇性的滴注，使病人在選定的時(shí)間能再給食后得到休息。200400ml體積可以一天給藥58次，這種方法適用于可行動(dòng)的病人處方應(yīng)在室溫下給予，在準(zhǔn)備和給藥開始后6小時(shí)前配置，不超過12小時(shí)，以避免過多的細(xì)菌生長(zhǎng)。傳輸系統(tǒng)，包括袋子和管路應(yīng)24小時(shí)更換一次26劑型氮源僅供參考能量密度膳食纖維其他瑞素液體TPTotal Protein瑞代液體TPF-DDiabetic0.9有瑞能液體TPF-TTumor1.3有瑞高液體TP-HEHigh Energy1.5能全力 液體TPFFibre有

10、能全素 粉劑TP百普力 液體SPShort Peptide百普素 粉劑SP維沃粉劑AAAmino Acid肉毒堿、?；撬?高滲安素粉劑TP佳維體 液體TP1.05有肉毒堿、?；撬?、益生菌27機(jī)械并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥原因：其發(fā)生往往與飼管本身有關(guān)，如管徑的大小、材料等有關(guān)。吸入性肺炎是一種潛在致命性的并發(fā)癥，它可能是由于大管徑飼管損傷食管下括約肌、移位或姿勢(shì)不當(dāng)所致。處理：鼻飼時(shí)應(yīng)將患者頭部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻飼時(shí)回抽胃殘留液，如大于100ml，應(yīng)暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。飼管堵塞飼管堵塞原因：鼻飼液濃度過高或勻漿沒有完全打碎所致。處理：鼻飼后，應(yīng)以水清洗管子，確保管內(nèi)無食物殘留。28胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥腹瀉最常見腹瀉原因：長(zhǎng)期未進(jìn)食、初次鼻飼、灌注速度過快、吸收不良、濃度太高、乳糖不耐癥等。處理：初次應(yīng)從低濃度開始，逐漸增加濃度，降低灌注速度；對(duì)于乳糖不耐的病人，應(yīng)給予無乳糖配方。代謝方面的異常代謝方面的異常如脫水、水腫房鉀及高鎂等，應(yīng)注意觀察，及時(shí)調(diào)整配方的組成。2930濃度濃度Kcal/LmOsm/L5%170252