左束支區(qū)域起搏

1、淺談左束支區(qū)域起搏淺談左束支區(qū)域起搏劉憲勇大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院起搏器功能與分代傳統(tǒng)起搏方法的局限性傳統(tǒng)的起搏方法存在一定局限性 心尖部起搏 致心室重構(gòu)，影響心臟功能，增加三尖瓣反流、死亡率 選擇性部位起搏 非真正意義上的生理性起搏雙室起搏 左室電極導線無法植入 電極導線位于疤痕區(qū)等因素致CRT無反應 心外膜起搏潛在的致心律失常作用 希氏束起搏優(yōu)點唯一模擬正常心臟激動和傳導的起搏方式保證正常的房室間期和房室同步糾正近端室內(nèi)阻滯，使QRS波變窄并正?；Ｊ鲜鸩m用人群預計心室起搏比例高的患者，尤其是伴有心臟擴大或射血分數(shù)下降者 慢性AF需要心室起搏者 房室結(jié)病變或需要房室結(jié)消融的患者CRT適

2、應證患者： LV電極導線植入失敗 CRT無反應者希氏束起搏的局限技術(shù)要求高，操作相對困難長期隨訪閾值升高，失奪獲風險傳導系統(tǒng)病變進展，無法提供保護存在感知低，交叉感知等問題傳導系統(tǒng)遠端病變，無法通過希氏束起搏糾正左束支區(qū)域起搏左束支區(qū)域起搏正是對生理性起搏不懈追求的臨床實踐中，開創(chuàng)性地由溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院黃偉劍教授提出、完善并加以推廣的一項創(chuàng)新起搏療法房室交界解剖u 房室交界區(qū)：由房室結(jié)、房室結(jié)的心房擴展部和房室束（希氏束）的近側(cè)部組成，后者包括穿部和末分叉部u 房室交界區(qū)可分為 房區(qū)（移行細胞區(qū)） 結(jié)區(qū)（致密結(jié)） 束區(qū)（希氏束的近側(cè)部）房室結(jié)區(qū)的位置及形態(tài)位置：房間隔下部右側(cè)面，冠狀竇

3、口、Todaro腱/卵圓窩與三尖瓣隔瓣附著處圍成的Koch三角處心內(nèi)膜深面形態(tài)：長橢圓形 體積：841（長寬厚，mm）房室束（房室束（His束）束）左束支左束支v 分分 叉叉 形形 式式 左束支區(qū)域起搏左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）,又稱左束支區(qū)域起搏（ left bundle branch area pacing，LBBAP ），近期亦有國外學者認為應稱之為經(jīng)間隔左側(cè)傳導系統(tǒng)起搏（intraseptal left condution system pacing，iLCSP）指的是起搏奪獲左束支，包括左束支主干或其近端分支，通常伴隨間隔心肌的奪獲且奪

4、獲閾值低（5mV、閾值1.0V/0.4ms，導線固定可靠（3）不易受傳導束病變隨時間向室側(cè)進展的影響（4）奪獲周邊心肌細胞可作為自身心室起搏備份（5）為需房室結(jié)消融的患者提供足夠的消融靶點空間，保證消融有效及消融后起搏閾值穩(wěn)定（6）對于傳導系統(tǒng)近端病變者，尤其典型LBBB者，糾正閾值低且穩(wěn)定（7）對于傳導系統(tǒng)遠端或者彌漫性病變者，可在更遠端植入跨越病變或者部分糾正其彌漫性病變左束支區(qū)域起搏局限（1）起搏呈RBBB形態(tài)，放棄右束支下傳，存在左右室間不同步；（2）跨過三尖瓣，增加三尖瓣返流，尤其對于存在三尖瓣疾病的患者；（3） 需深擰至左室間隔面內(nèi)膜下，對于肥厚型心肌病或者間隔纖維化 者成功率較低

5、左束支區(qū)域起搏如何操作？1.先用導線標測HIS，影像定位后，將導線置于HIS遠端與心尖連線12cm處的右室間隔面2.起搏標測觀察到V1導聯(lián)形態(tài)呈W型3.深擰導線至左室間隔內(nèi)膜下4.記錄到束支電位（從無到有，從小到大）5.起搏圖形由LBBB逐漸變?yōu)镽BBB形態(tài)左束支區(qū)域起搏注意明確的標志性束支電位電位，左束支與希氏束電位比較，到心室激動的間期明顯縮短急性損傷電流（COI），通常在1015 mV阻抗的變化，旋擰初期阻抗明顯增高，高達1 000 ，隨著逐漸向左側(cè)室間隔肌部的深入而逐漸降低3830電極的陽極環(huán)1 mm，其遠端到螺旋體部的距離是9 mm，依據(jù)術(shù)前心臟超聲提示室間隔厚度可以大概估測旋擰的深

6、度V1 導聯(lián)波形變化，連續(xù)的單級起搏V1導聯(lián)圖形由QS型逐漸出現(xiàn)r波，并轉(zhuǎn)變?yōu)閞SR的右束支阻滯圖形比較低的輸出即可奪獲左束支一般資料：趙xx 男性 89歲 主 訴：反復暈厥3次入院既 往 史：冠心病、高血壓病查 體：無明顯陽性體征左束支起搏病例報告術(shù)前臨床資料電生理檢查術(shù)后影像正位X線左前斜45度術(shù)后ECG總結(jié)左束支區(qū)域起搏是我院專家首先提出的；左束支區(qū)域起搏是一項生理性起搏新技術(shù)，目前來說它能最大限度在保證起搏安全性的基礎上保持左室電同步主要適用于起搏依賴伴或不伴心衰的患者，以減少遠期因非生理性起搏導致的心衰發(fā)生率甚至改善已經(jīng)出現(xiàn)的與心臟電傳導異常相關(guān)的心衰（尤其左束支傳導阻滯者）會成為RV 起搏和