超聲診斷學-08-1胃腸解剖與正常聲像圖06-07-1

1、主講人：主講人：曹 燕 胃腸道的超聲診斷因受腸管內(nèi)氣體的影響，除特殊病例外，從體表探測常得不到滿意的聲像圖。近年來應(yīng)用超聲顯像劑可提高胃腸道超聲圖像的清晰度，使胃腸道的超聲診斷水平有所提高。從體表進行超聲掃查，對胃腸道病變部位的診斷不如X 線鋇餐檢查和內(nèi)鏡檢查。第十三章 胃 腸 X 線和內(nèi)鏡檢查對胃腸道粘膜病變的診斷是較好的方法，但對病變內(nèi)部浸潤深度，向胃腸道外的增長，病變和周圍鄰近臟器的關(guān)系，以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等診斷是困難的。故超聲波探測確能補充其不足。胃腸道超聲診斷的目的是探測病灶內(nèi)部的改變和周圍臟器有無轉(zhuǎn)移，而不是發(fā)現(xiàn)和診斷病變。 胃 腸 近幾年來在國外較多地應(yīng)用超聲內(nèi)鏡診斷胃腸道疾病，

2、它既可進行肉眼觀察病變形態(tài)，鉗取病變組織進行病理檢查和組織學診斷，又能進行超聲探測。它不僅可診斷胃腸道疾病，又可判斷腫瘤的浸潤深度和腫瘤能否被切除，有助于制定手術(shù)方案并可判斷疾病預(yù)后。胃 腸胃腸超聲的應(yīng)用范圍：【教學目的與要求】(一)掌 握胃腸道超聲解剖的特征。(二)熟 悉正常胃腸管壁的超聲層狀構(gòu)造。(三)了 解胃、十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸解剖生理。第一節(jié) 胃腸道的超聲解剖 胃是消化道中最膨大的臟器，容量約1400ml，其個體差異較大。胃的入口為賁門，出口為幽門。胃可分為胃底部、胃體部和幽門部。賁門平面以上為胃底，以下為胃體，胃小彎低點處稱角切跡。自角切跡對胃大彎側(cè)劃一直線，分為胃體及幽門部

3、。幽門部胃大彎側(cè)有一中間溝，將幽門部分為幽門竇和幽門管。賁門位于第 11胸椎與第6、7肋軟骨之間胸骨左緣的高度。幽門位于第12胸椎右側(cè)，胃底部可向上突到左側(cè)5肋骨的高度。 一、胃腸道超聲解剖的特征 十二指腸相當于臍的部分，位于第 13腰椎水平。十二指腸上部在門靜脈、膽總管、胃和十二指腸動脈的前方通過，下行部在椎體右側(cè)沿胰頭部向下，升部在腸系膜上動、靜脈前方?？?、回腸由腸系膜連結(jié)于腹后壁?；孛げ渴腔啬c和盲腸的移行部，易發(fā)生各種腫瘤性病變，是超聲檢測的重點部位。胃腸道超聲解剖的特征 胃腸道的超聲解剖與肝、膽、胰腺、腎、脾，最明顯的不同是其在腹腔內(nèi)處于游離狀態(tài)，因而臟器的定位診斷有很大困難。 食管下

4、段、十二指腸(包括球部、降部和上升段)、升結(jié)腸、降結(jié)腸和直腸等部位是固定的，超聲波探測進行臟器診斷沒有困難。沿著固定的腸管進行追蹤掃查，對腹腔內(nèi)游離的部分腸管，在一定程度上也可以判定其部位。 胃腸道超聲解剖的特征是：消化管的固定部位 胃腸道的部位，可根據(jù)其周圍鄰近臟器的位置進行判斷，例如胃小彎有肝左葉被復(fù)，胃大彎鄰接橫結(jié)腸，胃前壁右側(cè)有肝左葉和方形葉，左側(cè)有膈肌和前腹壁被復(fù)。胃后壁與膈肌腰椎部或胰腺鄰接。胃底部的鄰近有腎上腺、胰腺、脾和左腎。通過掃查肝、脾、胰腺和上腹部大血管，可以判定胃的位置。根據(jù)腎、脾的位置可以判斷結(jié)腸的部位；根據(jù)前列腺、精囊、子宮、陰道等周圍臟器，可認定直腸的部位。 超聲

5、掃查正常胃壁和腸管壁，在聲像圖上可描出 5層構(gòu)造。從胃壁或腸管壁內(nèi)腔側(cè)向外第 1層為中等回聲，第 2層呈線狀弱回聲，第 3層為稍寬的高回聲，第 4層的厚度與第 3層相同呈弱回聲，其外側(cè)為高回聲的第 5層。目前多數(shù)學者認為，第1層和第 2層為粘膜層，第 3層為粘膜下層，第 4 層為固有肌層，第 5 層為漿膜下層和漿膜層。 二、正常胃腸管壁的超聲層狀構(gòu)造正常胃壁5層結(jié)構(gòu)超聲圖像正 常 胃 壁 結(jié) 構(gòu)【教學目的與要求】【教學目的與要求】（一）掌（一）掌 握握1 1、胃的掃查方法。、胃的掃查方法。2 2、十二指腸球部掃查方法。、十二指腸球部掃查方法。3 3、結(jié)腸和直腸的掃查方法。、結(jié)腸和直腸的掃查方法

6、。4 4、正常胃腸道的聲像圖。、正常胃腸道的聲像圖。第二節(jié)第二節(jié) 胃腸道超聲掃描和正常圖像胃腸道超聲掃描和正常圖像（二）熟（二）熟 悉悉1 1、胃顯像劑。、胃顯像劑。2 2、體位。、體位。（三）了（三）了 解解 胃腸道超聲掃查前的準備胃腸道超聲掃查前的準備 1前處置 檢查前日晚餐不宜過飽，忌食產(chǎn)氣食品，夜間囑患者服緩瀉劑； 檢查當天禁食，早晨空腹檢查，檢查中讓病人飲溫開水500600ml，必要時可飲1000ml，最好能充滿胃腔，盡量排除胃內(nèi)氣體，造成透聲窗；一、胃腸道的超聲掃查 胃內(nèi)有大量潴留物時，可先進行洗胃； 如病人已做胃腸鋇餐造影時，須待鋇劑完全排出后再進行超聲檢查； 超聲探測腸道前應(yīng)常

7、規(guī)清潔洗腸。 2探測方法（1）胃顯像劑：可分三種：均質(zhì)無回聲類：常用去氣水（冷開水）；均質(zhì)等回聲類：如胃窗85超聲顯像劑；混合回聲類：如海螵蛸混懸液、汽水、雙氧水等。（2）體位：一般常采用仰臥位作上腹部超聲掃查，對腹部各臟器可有全面了解。責門和胃底部超聲掃查受胸部左側(cè)肋骨和氣體的干擾，觀察有困難時，可采取右側(cè)臥位。有時為使胃內(nèi)氣體不致影響胃部疾病的觀測，可采用坐位或半坐位。經(jīng)直腸探測時，需用直腸探頭經(jīng)肛門插人，病人宜側(cè)臥位，或坐在特制的超聲探測椅上。1）賁門胃底斜切面及左肋間斜切面：探頭置于左肋緣下向上斜切，觀察賁門，胃底部及部分大彎側(cè)。（3）胃的掃查方法2）胃體短軸及胃體胃底長軸切面：探頭置

8、于左上腹橫向及縱 向掃查，觀察胃體小彎側(cè)和胃底的前后壁。 3)胃體及胃竇橫切及縱切面：探頭置于中上腹偏右側(cè)橫向及縱向掃查，觀察胃體及胃竇前后壁大小彎側(cè)，胃角切跡。4）幽門管及十二指腸部切面：右側(cè)臥位或站立位，探頭置于右上腹斜向掃查，觀察幽門管開放情況，十二指腸球充盈情況及形態(tài)。5）食道-胃底短軸及長軸切面：仰臥劍突下斜向及橫向掃查，觀察食道下端及賁門開放情況，部分胃底情況。6）掃查時應(yīng)注意: 觀察胃腔整體和各斷面形態(tài)、位置、胃壁厚度、蠕動方向和強度、胃內(nèi)容物排空情況。發(fā)現(xiàn)可疑病灶時應(yīng)以其為中心向各個方向探測?？捎蒙刃螖嗝娣ㄔ敿毩私獠≡罱櫡秶?、深度、胃壁僵直度及周圍情況。疑似胃癌時應(yīng)檢查腫瘤與

9、鄰近臟器關(guān)系，肝臟、腹膜后淋巴結(jié)及腹膜內(nèi)有無轉(zhuǎn)移等。（4）結(jié)腸和直腸掃查方法： 結(jié)腸的走行并不固定，特別是橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，屈曲較顯著，其長度也有變異，因而超聲掃查難度較大。一般可分為經(jīng)腹壁掃查，經(jīng)直腸檢測和鹽水灌腸探測等三種方法。l）經(jīng)腹壁掃查： 右肋間掃查可在膽囊底側(cè)、右腎上，掃出結(jié)腸肝曲的影像；左肋間掃查可描出脾和左腎，其尾側(cè)為左側(cè)結(jié)腸脾曲；從結(jié)腸肝曲和脾曲沿右側(cè)和左側(cè)腹部掃查，可探到升結(jié)腸和降結(jié)腸。從體表探測直腸病變，可在恥骨上進行矢狀和橫斷掃查，一般可先掃出前列腺、精囊或子官、陰道，其背側(cè)可看到直腸（圖136）。 2）經(jīng)直腸檢測： 直腸病變從體表掃查很難描出。需用直腸專用探頭置人膠囊

10、內(nèi)，并將尾端扎緊，涂抹石蠟油后經(jīng)肛門插人，用注射器將膠囊內(nèi)氣體抽凈，注人50ml水，探頭在直腸內(nèi)可作360旋轉(zhuǎn)探測。 3）鹽水灌腸法： 先經(jīng)肛門插入Foley導(dǎo)尿管，將氣囊充氣，在超聲監(jiān)視下以均勻速度注人溫度為3740的生理鹽水。與此同時，用線陣式或凸型探頭在腹部進行掃查。注水量應(yīng)以充分顯示病變部位及病人能耐受為限，一般掃查直腸上段或乙狀結(jié)腸病變注水量為 5001000ml。探測回盲部病變注水量最多可達到2500ml。二、正常胃腸道的聲像圖 1正常胃聲像圖 空腹飲水前，胃前后壁相互貼近，在肝左葉緣下方。少量胃內(nèi)容和氣體構(gòu)成強回聲，隨蠕動變化，其邊緣完整、光潔，蠕動良好。如胃內(nèi)有潴留液時，則胃腔

11、內(nèi)有液氣翻動的實時圖像。飲水后胃被充盈擴大，可見少量胃粘液，小氣泡在液體中漂移，胃壁粘膜層、肌層和漿膜層呈線條纖薄的回聲可以分辨。 探頭沿左肋弓向外上傾斜，在肝左外葉臟面下后方有倒置漏斗狀圖像（可撈出從胃賁門部到食管下端），中心呈有規(guī)則高回聲為管腔，前后兩條線狀弱回聲為前后壁肌層，外側(cè)高回聲為漿膜，其上端呈尖端向后上的鳥喙狀結(jié)構(gòu)。 （1）賁門部(食管胃連接部長軸切面像):食管、胃連接部正常聲像圖正常賁門長軸 CA:賁門 LL:左肝正常賁門短軸（2）食管、胃連接部短軸切面： 探頭旋轉(zhuǎn)90，可在肝左外葉與腹主動脈間或左側(cè)看到靶環(huán)狀圖像。（3）胃底： 飲水充盈后探頭沿左肋弓或左上腹縱斷掃查。肝左外葉

12、下后方有含淚胃腔，呈橢圓形，上方靠后與左膈緊貼，向下前為胃體上部和胃底與脾臟相鄰。（4）胃體竇部切面： 沿胃長軸垂直掃查，從胃體向胃竇探測，了解胃的體表投影?？捎^察胃的前后壁和胃的大彎和小彎。胃橫斷掃查上腹部，可見左、右兩個分離的圓形或橢圓形液性無回聲區(qū)，為胃體和胃竇斷斷面。探頭下移則兩個液腔相靠近，匯合處胃壁為冒角，其下為單一橢圓形胃腔。胃竇部蠕動收縮較為強烈，有時可看到液體運流。胃體胃竇縱切 AN:胃竇 LH：肝臟 P：胰腺正常胃竇短軸切面 AN: 胃竇 LH: 肝臟2腸管正常聲像圖 十二指腸在胰頭部周圍、位置較恒定，外上方可見膽囊，胃排空過程中可見胃內(nèi)容進人十二指腸。 （1）十二指腸聲像

13、圖特征：十二指腸位置固定，球部位于膽囊內(nèi)下方。幽門開放時可見液體充盈，呈長錐狀含液結(jié)構(gòu)，與膽囊長軸平行。降部內(nèi)側(cè)為胰頭。（2）腸管回聲有三種表現(xiàn)： 充盈像：腸管內(nèi)充滿混有氣體的腸內(nèi)容物，形成雜亂的聲反射，后方有聲影，大量游離氣體可形成強回聲，并有多重反射； 腸管收縮像：收縮的腸管形成低回聲環(huán)，管腔形成強回聲核心； 腸積液像：腸管內(nèi)有大量液體積存，表現(xiàn)為管狀無回聲區(qū)，并可見到小腸皺襞或結(jié)腸袋。 慢性胃炎 慢性胃炎是一種常見病、多發(fā)病，發(fā)病率在各種胃病中居首位，年齡越大，發(fā)病率越高。其病理為胃粘膜的炎性變化，多為急性轉(zhuǎn)變而來。按病理組織的分類可分為： l慢性淺表性胃炎 胃粘膜充血、水腫或伴有炎性滲

14、出物，并有糜爛及出血。組織學改變?yōu)檎衬\層有慢性炎性細胞浸潤，腺體正常。聲像圖表現(xiàn)為胃壁厚度正常，胃壁的五層結(jié)構(gòu)分辨清晰，僅粘膜層稍有增厚、毛糙和斷續(xù)，而有的粘膜層也可呈鋸齒狀，回聲稍增強，胃蠕動好。病變既可局限于胃體，也可彌漫于整個胃粘膜。 慢 性 淺 表 性 胃 炎2慢性萎縮性胃炎 胃粘膜萎縮變薄，腺體減少或消失，粘膜肌層肥厚，并向固有膜延伸。聲像圖表現(xiàn)為胃壁層次能分辨，粘膜層變薄，粘膜肌層增厚，回聲減弱，粘膜下層回聲增強、增粗而且毛糙，光帶粗細不均，肌層及漿膜層正常。胃蠕動次數(shù)減少。 3慢性肥厚性胃炎 病理特征為胃粘膜層呈彌漫性炎性改變，粘膜明顯肥厚，但肌層受侵犯。聲像圖表現(xiàn)為：胃壁粘膜

15、層彌漫性增厚，呈絨球樣或息肉樣增生凸入胃腔內(nèi)。增生部基底窄、邊界清、柔軟而不僵硬，并隨蠕動波起伏而不消失。胃壁其余四層結(jié)構(gòu)均正常慢 性 肥 厚 性 胃 炎 胃 潰 瘍 胃潰瘍是消化道最常見的疾病之一，可發(fā)生于任何年齡，但以4555歲最多見，男性和女性發(fā)病率相近。胃潰瘍多位于胃小彎，愈近幽門處愈多見，尤以胃竇部多見（約占 75），胃前后壁卻較少見，有的較大潰瘍可發(fā)生在胃小彎以上部位以至胃賁門。潰瘍通常只有一個，呈圓形橢圓形缺損，直徑多在2cm以內(nèi)，偶爾可更大些。但是，也有少數(shù)患者可有多個潰瘍。潰瘍邊緣整齊，底部常穿越粘膜下層、肌層甚至漿膜層，取而代之的是肉芽組織及疤痕組織。臨床表現(xiàn)為患者有慢性、節(jié)律性、周期性的上腹疼痛，部分病例有反酸、曖氣等癥狀，甚至可并發(fā)嘔血、便血、幽門梗阻及急性胃穿孔等病變。聲像圖表現(xiàn)：（1）潰瘍底部胃粘膜面可出現(xiàn)凹陷，凹陷區(qū)形態(tài)規(guī)整、底部光滑、邊緣對稱并稍隆起，呈“火山口樣改變（2）凹陷基底部及周圍增厚的胃壁呈低回聲，部分可呈強回聲。（3）凹陷表面可見斑點狀的強回聲。（4）胃壁蠕動一般正常，較大潰瘍者局部胃壁蠕動可減弱。胃潰瘍聲像圖（火山口樣改變）胃潰瘍治療前后聲像圖胃 息 肉 胃息肉可分為真性息肉和假性息肉兩種。假性息肉是由粘膜炎性增生形成；真性息肉又稱息肉樣腺瘤