室速的診斷及鑒別診斷

1、室速的診斷與室速的診斷與鑒別診斷鑒別診斷鄒 曉2017-12-19 室速的概念及特點(diǎn)室速的概念及特點(diǎn)室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia，VT）是指起源于希氏束分叉處以下的35個(gè)以上寬大畸形QRS波組成的心動(dòng)過(guò)速。連續(xù)連續(xù)3次以上的快速室性搏動(dòng)次以上的快速室性搏動(dòng), QRS波寬大畸形波寬大畸形(時(shí)間時(shí)間0.12s)頻率頻率150200次次/分分, 心室律相對(duì)規(guī)整，可略不齊心室律相對(duì)規(guī)整，可略不齊突然發(fā)作、突然中止突然發(fā)作、突然中止v連續(xù)連續(xù)3個(gè)以上室性早搏形成的異位心律個(gè)以上室性早搏形成的異位心律v30秒：持續(xù)性室速秒：持續(xù)性室速v形態(tài)單一：?jiǎn)涡涡允宜傩螒B(tài)單一：?jiǎn)涡涡允?/p>

2、速v形態(tài)多種：多形性室速形態(tài)多種：多形性室速v非陣發(fā)性非陣發(fā)性VTv反復(fù)性（非持續(xù)性）單行性反復(fù)性（非持續(xù)性）單行性VTv并行心律性并行心律性VTv持續(xù)性單行性持續(xù)性單行性VTv束支折返性束支折返性VTv雙向性雙向性VTv尖端扭轉(zhuǎn)性尖端扭轉(zhuǎn)性VTv特發(fā)性特發(fā)性VT 室速的室速的ECG分類分類室速室速ECG診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 房室分離（房室分離（特異性特異性100%）；孤立的）；孤立的P波；室性波；室性融合波；心室?jiàn)Z獲融合波；心室?jiàn)Z獲 胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性，即無(wú)波同向性，即無(wú)R/S形形 電軸左偏，或極度右偏電軸左偏，或極度右偏 Brugada四步法四步法心室融合波心室融合波兔耳兔耳 房室

3、房室分離分離房室分離（孤立的P波）房室分離（孤立的P波）-Vl V6的的QRS主波均為負(fù)向，提示室速主波均為負(fù)向，提示室速正同向性波形，無(wú)R/S波形室速的鑒別診斷室速的鑒別診斷 束支傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯室室 室內(nèi)差異傳導(dǎo)室內(nèi)差異傳導(dǎo) 上上 預(yù)激旁道前傳預(yù)激旁道前傳 速速 高血鉀高血鉀 藥物影響藥物影響室速的鑒別診斷方法室速的鑒別診斷方法所有胸導(dǎo)均無(wú)所有胸導(dǎo)均無(wú)RS波形（包括波形（包括rS Rs）VTR-S間期間期100msVT房室分離房室分離VTVl /V6呈室速圖形呈室速圖形VTSVT伴差傳伴差傳1、Brugada四步診斷法四步診斷法 Vl 、V2、V6呈室速圖形特點(diǎn)呈室速圖形特點(diǎn)Bruga

4、da第第四步室速圖形四步室速圖形Brugada 四步法只適用于室速與室上速伴差傳或束支阻滯的鑒別診斷SVT伴差傳的伴差傳的ECG特點(diǎn)特點(diǎn) 心室率整齊心室率整齊 應(yīng)用應(yīng)用Burgada法排除法排除VT V1-6導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的R波呈正常演變過(guò)程波呈正常演變過(guò)程2、Vereckei四步診斷法四步診斷法 有房室分離有房室分離: 室速；否則，室速；否則，aVR有初始有初始R波波: 室速；否則室速；否則QRS不像束支或分支阻滯不像束支或分支阻滯: 室速室速; 否則否則同一雙向或多向同一雙向或多向QRS波起始波起始40ms電壓電壓/終末終末40ms電壓電壓1: 室速；否則室上速。室速；否則室上速。 3、AVR

5、四步診斷法四步診斷法 aVR導(dǎo)聯(lián)有初始導(dǎo)聯(lián)有初始R波波: 室速；否則室速；否則 r波或波或q波波40ms : 室速；否則室速；否則 負(fù)向起始波降支有頓挫負(fù)向起始波降支有頓挫: 室速室速; 否則否則 同一雙向或多向同一雙向或多向QRS波起始波起始40ms電壓電壓/終終末末40ms電壓電壓1: 室速；否則室上速。室速；否則室上速。AVR 四步法對(duì)于診斷的敏感率達(dá) 96.5%，特異性為 75%經(jīng)驗(yàn)性寬經(jīng)驗(yàn)性寬 QRS 鑒別診斷方法鑒別診斷方法 胸前導(dǎo)聯(lián)同向性胸前導(dǎo)聯(lián)同向性高度提示室速，特別是呈呈 QS 型負(fù)向型負(fù)向性性幾乎就能肯定是室速 I 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) QRS 主波向下，主波向下，aVF 導(dǎo)聯(lián)主波向下

6、導(dǎo)聯(lián)主波向下也幾乎能肯定是室速 aVR 導(dǎo)聯(lián)單向?qū)?lián)單向 R 波波高度懷疑室速 室速 RR 間期較規(guī)整，房顫伴預(yù)激 RR 間期差別較大 心梗后出現(xiàn)寬心梗后出現(xiàn)寬 QRS 波心動(dòng)過(guò)速波心動(dòng)過(guò)速，高度懷疑室速，且多危及生命需緊急處理 室速頻率多為100250次/分，超過(guò)此頻率的室速很少見(jiàn)，若心率大于250次/分，應(yīng)考慮1:1傳導(dǎo)的房撲或房顫l 如果一時(shí)難以鑒別，臨床處理原則以室速處理原則為主，畢竟寬 QRS 波室性心動(dòng)過(guò)速中室速占據(jù) 80%，按室速處理一般問(wèn)題不大。特發(fā)性室速的診斷特發(fā)性室速的診斷起源部位起源部位左室：流入道（多見(jiàn)于間隔左室：流入道（多見(jiàn)于間隔-分支區(qū)域）；流出分支區(qū)域）；流出道；

7、二尖瓣環(huán)周圍道；二尖瓣環(huán)周圍右室：流出道（多見(jiàn)）；流入道、心尖部；三尖右室：流出道（多見(jiàn)）；流入道、心尖部；三尖瓣環(huán)周圍瓣環(huán)周圍心外膜：心室心外膜：心室-大動(dòng)脈交界（主大動(dòng)脈交界（主A、肺、肺A）；冠狀）；冠狀血管周圍血管周圍ECG對(duì)特發(fā)性室速起源的判斷對(duì)特發(fā)性室速起源的判斷右室流出道室速的右室流出道室速的ECG特征特征V1呈呈LBBB形態(tài)形態(tài)、avF導(dǎo)聯(lián)呈高幅導(dǎo)聯(lián)呈高幅R形態(tài)形態(tài)導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)與室速位置關(guān)系：低幅形態(tài)與室速位置關(guān)系：低幅多相多相-右室流出道間隔部，右室流出道間隔部，R（多（多0.5mV）型型-游離壁部游離壁部avR與與avL導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈QS型時(shí)：型時(shí)：avL振幅振幅avR