希氏束電圖及電生理學(xué)檢查

1、希氏束電圖及電生理學(xué)檢查是心電生理研究中的常用方法，在上述心腔內(nèi)電圖記錄的 基礎(chǔ)上，在患者自身竇性 心律或心臟調(diào)搏的基礎(chǔ)上進(jìn)行心房 或心室的加速起搏法，或程序輸入一個(gè)或多個(gè)期前刺激法觀 察心臟電活動(dòng)變化。（1）常用的刺激器：目前一般都使用多功能程序 控制刺 激儀，它是一臺(tái)電池供電的程控 脈沖發(fā)生器,可發(fā)出按程序 編制3個(gè)脈沖，即Si、S2、S3。其中Si作為心臟調(diào)搏的基礎(chǔ) 刺激，可以連續(xù)、定時(shí)、定數(shù)三種方式發(fā)放。S2為第1個(gè)期前刺激脈沖，它可以與前一個(gè)基礎(chǔ)刺激 Si或前一個(gè)自身心動(dòng) （P波或QRS波）同步發(fā)放，而其聯(lián)律（S1-S2或P-S2）可 以程控，亦可令其自動(dòng)正反掃描。S3是第2期前刺激

2、脈沖， 它與前一個(gè)刺激脈沖S2的聯(lián)律時(shí)間亦可程控調(diào)節(jié)，刺激發(fā)放 矩形脈沖，輸出脈沖寬度應(yīng)為1.52ms,其電流強(qiáng)度為起搏 閾值的2倍。（2）常用程序刺激方法：程序刺激技術(shù)有二種基本方式：分級(jí)加速起搏（心房或心室）：開始起搏頻率略高于基 礎(chǔ)心率,然后每級(jí)遞增10次，每次刺激3060秒。間隔1 2分鐘，直至所要觀察的現(xiàn)象如最長(zhǎng)的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間或有效 不應(yīng)期出現(xiàn)止。本法適用于：竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間測(cè)定；房室或旁道有效 不應(yīng)期測(cè)定；房室雙徑路的檢測(cè)；預(yù)激綜合征和旁道的 研究等。程控期前刺激（心房或心室）：是常用的電生理刺激法， 一般都是在8次基本起搏（S1）心動(dòng)后或正常竇性心動(dòng)后給1 次期前刺激（S2） ,

3、 S1刺激頻率比基礎(chǔ)心率快510次/min , 然后期前刺激S2按每隔510ms逐次縮短（反掃描），也可 以每510ms的時(shí)間逐漸遲刺激（正掃描），必要時(shí)于 S2 刺激后增力口 S3、 S4刺激。本法適用于：房室結(jié)和旁道不應(yīng)期測(cè)定；診斷預(yù)激綜 合征和房窄結(jié)雙徑路；誘發(fā)和中止 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 或室性心動(dòng)過速。7.3 3.希氏束電圖的命名及正常參考值測(cè)定體喪心電圖和希氏束圖可確定下列三種問期（圖3）（1） P-A間期：是指從體表心電圖P波起點(diǎn)至心房?jī)?nèi)A 波起點(diǎn)的時(shí)間，反映從竇房結(jié)發(fā)出沖到右心房下部的時(shí)間， 正常參考值2545ms。（2）A-H問期：反映心房（A）下部開始除極至希氏束（H） 開

4、始除極，即來自心房的除極波通過房室結(jié)到達(dá)希氏束的時(shí) 限，正常人A-H間期在60130ms。通常A-H間期隨個(gè)體情 況而異，一般規(guī)律迷走亢進(jìn)時(shí)可使 A-H間期延長(zhǎng)，交感神經(jīng) 者正時(shí)可導(dǎo)致A-H問期縮短。（3） H-V間期：是由H波起始體表心電圖R波起點(diǎn)的距 離，代表下傳除極波通過希氏束主干至 心肌開始除極的時(shí)間。 正常參考值為3560ms。至于希氏束本身電波可呈雙向或三 向波形，時(shí)限為1520ms。7.4 4.臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)（1）竇房結(jié)功能的檢查：竇房結(jié)有二種功能：其一是 自律性；另一是傳導(dǎo)。沖動(dòng)通 過竇房交界處傳布到鄰近心房 組織，應(yīng)用電生理的技術(shù)可估 計(jì)竇房結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性，通過心房程序電

5、刺激，同時(shí)記 錄心房?jī)?nèi)電活動(dòng)，結(jié)合體表心電圖分析可確定二種不同的參 數(shù)；竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和竇房傳導(dǎo)時(shí)間。竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間測(cè)定法：將導(dǎo)管電極插入右心房，用高 于患者自身的竇房結(jié)頻率支刺激右心房上部，然后逐漸增加 刺激頻率（90180次/min ）。起搏時(shí)間為連續(xù)3060秒后 驟然停止。觀察超速 抑制后P波恢復(fù)時(shí)間,即以最后一次人 工起搏的P波起至第1個(gè)恢復(fù)后的自身竇性P波的時(shí)間為竇 房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，正常人在1500ms之內(nèi)。凡超出此 數(shù)值者應(yīng) 為竇房結(jié)自律性功能不正常（圖4） o竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定法：目前國(guó)內(nèi)常用的方法為Narula 連續(xù)刺激法該方法是用比基本竇性心律快 810次的Si連續(xù) 刺激810

6、次后，停止Si刺激，測(cè)量自Si至出現(xiàn)第1個(gè)竇 性P波之間的問期（Si-P間期）減去基礎(chǔ)竇性心律P-P間期 后除以2。公式為：竇房傳導(dǎo)時(shí)間（SACT）正常參考值應(yīng)小于120ms。如 SACT大于120ms為延長(zhǎng)；SACT大于200ms為明顯延長(zhǎng)， 表示T細(xì)胞有纖維化;傳導(dǎo)延緩。（2）鑒別房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的部位：能確定傳導(dǎo)延緩或 阻滯的正確部位，以指導(dǎo)、制定治療方案。I度房室傳導(dǎo)阻滯：可鑒別其發(fā)生部位。如阻滯位于房 室結(jié)者，A-H間期延長(zhǎng)；位于房性者，P-A延長(zhǎng)；位于房室束 者，H波間期延長(zhǎng)或分離為兩部分;位于希氏束主干以下者， H-V延長(zhǎng)（圖5）。以上情況心電圖僅示 P-R間期延長(zhǎng)，而 無法確定

7、其發(fā)生的部位。R度房室傳導(dǎo)阻滯：文氏型者阻滯部位多發(fā)生于房室結(jié)， 出現(xiàn)A-H間期延長(zhǎng)及最后A波后的H波脫漏；莫氏R型者阻 滯部位多發(fā)生于房室束-心肌傳導(dǎo)纖維系統(tǒng)，具表現(xiàn)為H波后 間斷出現(xiàn)V波脫漏（圖6）,而A-H及傳導(dǎo)的H-V間期正常。田度房室傳導(dǎo)阻滯：可發(fā)生于房室結(jié)及其以下的任何部 位。根據(jù)A-H、H-V問期的改變，以確定病變的部位。完全性 阻滯發(fā)生于房室結(jié)者，希氏束電圖可見有 A波與H波無關(guān)， 而H-V問期正常（圖7）。在希氏束主干以下阻滯時(shí)，通常 QRS波寬大畸形。心房 A波之后有H波逸搏室性波V之前無H波（圖8）。止匕外，同時(shí)發(fā)生二種以上阻滯時(shí)，心電圖往往無法確診， 而HBE可根據(jù)各間

8、期改變的特征，而得到確診。（3）能早期發(fā)現(xiàn)隱性房室傳導(dǎo)阻滯：在有隱性房室阻滯 者，當(dāng)應(yīng)用心房調(diào)搏法增快心率時(shí)，若出現(xiàn) A-H延長(zhǎng)伴A波 后的H波間斷脫漏，提示房室結(jié)功能紊亂；若出現(xiàn) H-V延長(zhǎng) 伴H波后的V波間斷脫漏者，則提示房室束-心肌傳導(dǎo)纖維系 統(tǒng)有病變；而正常人僅出現(xiàn) A-H延長(zhǎng)，不伴脫漏現(xiàn)象。（4）室上速伴差異傳導(dǎo)和室性心動(dòng)過速的鑒別診斷：室 性心動(dòng)過速的全部心電圖改變有時(shí)與室上性心動(dòng)過速為伴差 異傳導(dǎo)是捫似的。例如室性心動(dòng)過速可為快速、規(guī)則的、QRS 波寬超過0.12秒，這不能與室上性心動(dòng)過速伴差異傳導(dǎo)鑒別。 通過心內(nèi)希氏束圖記錄 可差別室上件心動(dòng)時(shí)諫伴差異傳導(dǎo)與 窒性心律失常。如果

9、異位節(jié)律的 V波前有H波，系起源于室 上性者；若V波前無H波，乃起源于室性者（圖9）。所以， 根據(jù)HBE和QRS波關(guān)系可立即作出室上性心動(dòng)過速的診斷。（5）房室結(jié)雙徑路折返性心動(dòng)過速：具發(fā)生機(jī)制與房室 結(jié)內(nèi)存在二條傳導(dǎo)徑路有關(guān)。房室結(jié)雙徑路指動(dòng)通過房室 結(jié)時(shí)可循二個(gè)徑路：一為傳導(dǎo)速度慢但不應(yīng)期短，稱 a徑路 或慢徑路；另一為傳導(dǎo)速度快，但不應(yīng)期長(zhǎng)的路徑，稱 B徑 路或快徑路（圖10）。房室結(jié)雙徑路電生理的標(biāo)準(zhǔn)，即隨S1-S2 間期不斷縮短，A-H間期遞增，直至臨界頻率范圍，出現(xiàn)A-H 跳躍現(xiàn)象。跳躍值大于50ms,說明房室結(jié)內(nèi)由快（B）徑前 傳，突變?yōu)槁╝）徑前向傳導(dǎo)。如此時(shí)快徑路的不應(yīng)期剛

10、好 結(jié)束，激動(dòng)便可由快徑路 逆?zhèn)饕鹫鄯敌苑啃圆珓?dòng)波，若連 續(xù)折返則引起 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。（6）鑒別不同類型的預(yù)激綜合征：預(yù)激綜合征患者的希氏束圖類型： 有特征表現(xiàn)，若應(yīng)用 心房調(diào)搏法增快心率，則A-H-V問期隨心率增快而逐漸延長(zhǎng)。 因此，借助于A-H及H-V間期改變的不同，可進(jìn)一步鑒別類 型（圖11）。A.沒有旁道的正常傳導(dǎo)途徑。P-R正常，QRS波正常。 A-H、H-V、V波均正常。當(dāng)心房調(diào)搏時(shí)，A-H隨心率的增加 而延長(zhǎng)，H-V和QRS固定不變。B.房室束（Kent'束）。連接于心房肌和心室肌，傳導(dǎo)同 時(shí)通過正常傳導(dǎo)系統(tǒng)和房室束旁道而產(chǎn)生心室預(yù)激波，A-H問期不變，但由于預(yù)

11、激緣故，H-V縮短，甚至H波重疊于V 波中或在V波之后。C.Mahaim束。連接希氏束和心室，A-H間期正常，H-V 間期縮短，QRS波有預(yù)激波。當(dāng)心房起搏時(shí),A-H隨心率的 增加而延長(zhǎng)，QRS波隨心率的增加而變寬。D.James束。連接心房肌和希氏束，激動(dòng)通過旁道下傳至 希氏束，A-H縮短，但心室激動(dòng)順序正常，故 QRS波正常。 當(dāng)心房起搏時(shí)A-H、H-V和QRS亦固定不變。E.James束和Mahaim束同時(shí)存在。其心內(nèi)電圖特征， A-H問期和H-V間期均縮短。當(dāng)心房起搏時(shí)A-H、H-V和QRS 亦固定不變。特點(diǎn)A.正常時(shí)傳導(dǎo)快徑路下傳。B.快徑路發(fā)生單向阻滯，激動(dòng)經(jīng)慢徑路下傳，P-R延長(zhǎng)

12、，如快徑路脫離不應(yīng)期，則可逆向至心房，稱心房回聲波。C.由慢徑路前傳，快徑路逆?zhèn)?，連續(xù)折返，則形成折返性 心動(dòng)過速。（7）室性心動(dòng)過速的電生理特征HBE和程序刺激為臨床診斷室性心動(dòng)過速的唯一可靠方 法。正常希氏束電激動(dòng)在心室除極起始前的 3560ms,若V 波前無H波，可作出室性心動(dòng)過速的診斷。業(yè)已證明用程序 刺激心臟可鑒別室性心動(dòng)過速的二個(gè)基本機(jī)制：折返性和自 律性。如果用單個(gè)或多個(gè)期前刺激或用快速起搏能重復(fù)引起 和終止室性心動(dòng)過速，則極可能屬折返機(jī)制(圖 12)。典型 的自律性心律是由于第4位相除極增強(qiáng)引起；所以，程序刺 激對(duì)此種機(jī)制引起的室性心動(dòng)過速既不能誘發(fā)也不能中止。 在臨床上誘發(fā)室性心動(dòng)過速目的是：(1)鑒別室性心動(dòng)過速和室上性心動(dòng)過速伴差異傳導(dǎo)。(2)估計(jì)暈厥的原因，對(duì)有暈厥發(fā)作而疑有室性心動(dòng)過 速的患者，在其他監(jiān)測(cè)無法