血管腔內(nèi)技術(shù)之支架

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上血管腔內(nèi)技術(shù)之支架 外周血管支架的分類標(biāo)準(zhǔn)很多，以支架釋放方式為依據(jù)可分為球擴(kuò)式(balloo-expandable stent)和自膨式支架(self-expanding stent)：以支架的功能和治療目標(biāo)可分為金屬裸支架(Bare meta stent，BMS)、藥物涂層支架(drug coated stent)、覆膜支架(Covered stent) ：根據(jù)支架的結(jié)構(gòu)設(shè)計可分為管狀支架(slotted-tube stent)、環(huán)狀支架和纏繞支架(coil stent) ；根據(jù)支架網(wǎng)眼不同可分為閉環(huán)支架和開環(huán)支架。支架的金屬骨架材料般為不銹鋼絲、鉭絲和溫控鎳鈦合

2、金及鈷鉻合金等。蘭州大學(xué)第一醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科李雷一球擴(kuò)式支架：球擴(kuò)式支架本身無彈性，其設(shè)計是支架預(yù)裝在球囊上，通過球囊導(dǎo)管將支架輸送至血管病變處，球囊擴(kuò)張到擬定直徑后依靠血管壁回縮力貼附于血管壁，對血管壁不產(chǎn)生持續(xù)膨脹張力。球擴(kuò)式支架的最大優(yōu)點(diǎn)為釋放時定位精確， 尤其適用于開口病變，如椎動脈開口、 腎動脈開口病變，此外還具有釋放后短縮現(xiàn)象不明顯、徑向支撐力強(qiáng)于外周自膨式支架等特點(diǎn)。但球擴(kuò)式支架本身缺乏彈性、受壓后易出現(xiàn)塌陷閉塞，柔韌性欠佳，不太適合于顱外頸動脈、股胭動脈等易受壓或活動關(guān)節(jié)部位；在外周血管僅適用于走形較直、非活動關(guān)節(jié)區(qū)域的局限性短段狹窄閉塞病變(<3cm)。外周動脈疾

3、病可選擇的球擴(kuò)式支架較少，經(jīng)典的外周球擴(kuò)式支架以Palmaz(Cordis公司)和Strecker(Boston公司)支架為代表。Palmaz球擴(kuò)支架及其衍生Genesis系列為Cordis公司生產(chǎn)，為開槽的不銹鋼絲網(wǎng)管狀支架，支架壁厚度極薄僅約0.15mm，采用閉環(huán)型設(shè)計。長度為15 N 50mm：直徑5-7mm， 可用于腎動脈和椎動脈開口部，直徑8-14mm可用于髂股動脈。優(yōu)點(diǎn)為徑向支撐力強(qiáng)，擴(kuò)張后緊貼血管壁，幾乎不發(fā)生彈性回縮現(xiàn)象， 內(nèi)皮化快，不易阻塞分支開口。缺點(diǎn)是縱向柔順性差， 不易通過扭曲血管，釋放后整體趨向直線狀態(tài)，對迂曲血管有一定抗力。Strecker球擴(kuò)支架由O.lmm細(xì)的單

4、根鉭坦絲編織而成的管型金屬網(wǎng)，表面具有帶負(fù)電的金屬氧化層，可阻止血小板黏附，X線透視下顯影清晰利于準(zhǔn)確定位。擴(kuò)張后直徑6一12mm，長度40mm。優(yōu)點(diǎn)是與Palmaz支架相比其縱向和徑向柔順性好， 易通過扭曲血管，可適應(yīng)血管壁的自然曲度，膨脹后短縮現(xiàn)象較小，無鐵磁性可行核磁檢查隨訪。缺點(diǎn)是徑向支撐力較Palmaz支架小，有一定的彈性回縮現(xiàn)象。因此，對于重度鈣化、閉塞、開口病變應(yīng)使用支撐力強(qiáng)的Palmaz支架， 明顯扭曲的病變應(yīng)使用柔順性佳的Strecker支架。Jostent球擴(kuò)式支架(Abbott Vascular公司)具有Palmaz和Strecker支架兩者優(yōu)點(diǎn)，易于定位，徑向支撐力較強(qiáng)

5、，擴(kuò)張后能緊貼血管壁， 不易回縮及移位：縱向柔順性好，有利于順利送入扭曲的弓上頭臂動脈和越過扭曲的腹主動脈分叉部進(jìn)入對側(cè)髂動脈，操作性強(qiáng)。其另一特點(diǎn)是，支架直徑變化范圍大，直徑可從6 mm擴(kuò)張至12 mm。二自膨式支架：自膨1：l式支架的釋放機(jī)理與球擴(kuò)式支架不同，支架壓縮于輸送鞘管內(nèi)并輸送到血管病變處，鞘管外撤釋放支架，依賴支架自身膨脹張力和血管壁的彈性限制之間取得平衡關(guān)系從而貼附血管壁。 自膨式支架的優(yōu)點(diǎn)是柔韌性較好，有利于通過扭曲血管和鈣化病變， 能順應(yīng)血管壁的自然曲度，不易受壓變形、甚至可跨越活動關(guān)節(jié)釋放。缺點(diǎn)為釋放時有前向跳躍和短縮現(xiàn)象， 以至精確定位釋放困難。外周血管除腎動脈、椎動脈

6、外，主要使用自膨式支架，可選擇范圍較球擴(kuò)式支架較多，經(jīng)典自膨式支架以Gianturco-Z形支架(Cook公司)、Wallstent (Boston Scientific公司)、Memotherm (Bard公司)、Smart支架(Cordis公司)為代表，新型自膨式支架主要以鎳鈦合為材料，包括Symphony支架(Boston Scientific公司)、Luminexx支架(Bard公司)、Zilver支架(Cook公司)、Precise (Cordis公司)、Protégé支架(EV3公司)、Maris支架(Invatec公司)、Sinus支架(Optimed公司)等

7、。Gianturco-Z形支架采用直徑0.250.5mm的不銹鋼絲纏繞成各種長度和直徑的以Z彎曲圍成的圓柱形結(jié)構(gòu)，輸送方便。特點(diǎn)是支架網(wǎng)孔較大，不易造成血管分支開口處阻塞，徑向支撐力強(qiáng)，無短縮現(xiàn)象。主要用于靜脈系統(tǒng)病變，尤其適用于布加綜合征中肝靜脈開口處的下腔靜脈病變，不易造成肝靜脈和副丹肝靜脈開口處阻塞。缺點(diǎn)為釋放時具有向前跳躍現(xiàn)象，為增加穩(wěn)定性和防止前向跳躍造成支架移位應(yīng)常規(guī)使用三節(jié)Z形支架。 由于支撐力強(qiáng)，可用于堅韌、纖維化、鈣化或彈性回縮較強(qiáng)的病變。Wallstent支架采用直徑為0.075 mm的不銹鋼絲編織成的網(wǎng)管狀結(jié)構(gòu)，優(yōu)點(diǎn)是具有良好的縱向柔順，易于放在迂曲血管內(nèi)，可用于跨關(guān)節(jié)放

8、置。支架釋放未超過全長的80%時仍可回收支架并調(diào)整位置后再次釋放。缺點(diǎn)為不銹鋼絲纖細(xì)，透視可視性差；徑向擴(kuò)張力較球擴(kuò)式支架偏小，對某些堅硬的纖維化或嚴(yán)重鈣化的病變血管不易擴(kuò)張， 需借助球囊后擴(kuò)張確保支架與血管壁貼壁；膨脹后明顯短縮，有時定位困難；網(wǎng)眼較同類支架細(xì)小密集，有可能阻塞血管分支。Memotherm、Smart支架等采用鎳鈦合金管經(jīng)激光雕刻切割形成，徑向撐力強(qiáng)，膨脹后支架短縮小且透視下可視性較不銹鋼Wallstent好。除嚴(yán)重鈣化僵硬病變和局限(1N 2cm)的短病變外， 一般髂股胭動脈和頸動脈應(yīng)選擇柔韌性較好的自膨式支架。鎳鈦合金自膨式支架整體柔順性佳，與不銹鋼自膨式支架相比擠壓后更

9、容易恢復(fù)形狀：而且不銹鋼絲支架用于股胭動脈時可因抗疲勞性能不良致遠(yuǎn)期支架斷裂發(fā)生率增高。三金屬裸支架(bare metal stent)：表面經(jīng)拋光處理后不再添加任何涂層和覆膜材料的金屬支架稱為金屬裸支架，其問世可非常有效處理血管夾層和急性血管閉塞，提高血管成形術(shù)的成功率和安全性。裸支架已被證實(shí)具有兩方面重要價值：作為單獨(dú)球囊擴(kuò)張成形術(shù)失敗的有效補(bǔ)救性措施和降低術(shù)后遠(yuǎn)期再狹窄。常用的金屬裸支架包括球擴(kuò)式和自膨式支架，特點(diǎn)和類型如上述。這里僅闡述支架的治療原理及其內(nèi)在缺陷。球囊血管成形術(shù)其局限性在于其處理偏心性、鈣化或長段狹窄時其即刻成功率低、術(shù)中急性血管閉塞以及遠(yuǎn)期再狹窄率較高。術(shù)中急性血管閉

10、塞主要由于血管彈性回縮或血管局限夾層以及繼發(fā)血栓形成所致。PTA后的早期和遠(yuǎn)期狹窄通常由于血管彈性回縮、內(nèi)皮損傷后內(nèi)膜增殖及遠(yuǎn)期血管重塑所致。金屬裸支架通過其良好的徑向支撐力為血管壁提供有效的機(jī)械支撐作用，從而消除和防止血管彈性回縮和局限夾層所致的急性血管閉塞，提供更大的初鄉(xiāng)始管腔內(nèi)面積和更平滑的內(nèi)膜面以使支架內(nèi)血流羥榴正韓 叫層流以及限制遠(yuǎn)期血管負(fù)性重構(gòu)所致的再狹窄。因此，金屬裸支架繼球囊之后引入腔內(nèi)血管成形術(shù)不僅有效減少血管成形術(shù)失敗率和因彈性回縮和血流限制性夾層所致的急性血管閉塞的發(fā)生率，保證手術(shù)安全性，擴(kuò)大血管成形術(shù)的適應(yīng)癥，還有助于維持血管的遠(yuǎn)期通暢率，降低遠(yuǎn)期再狹窄。然而金屬裸支架

11、僅僅具有機(jī)械支撐作用，缺乏內(nèi)在的生物學(xué)活性，不能抑制內(nèi)膜增殖，后者正是導(dǎo)致遠(yuǎn)期再狹窄的主要機(jī)理。與球囊成形術(shù)相比，支架作為人體異物長期留滯于機(jī)體血管腔內(nèi)可長期刺激內(nèi)膜致過度增殖并引起支架內(nèi)血栓形成、遠(yuǎn)期再狹窄。金屬裸支架的缺乏生物學(xué)活性的缺陷及期再狹窄率問題導(dǎo)致隨后的覆膜支架、藥物洗脫支架等新產(chǎn)品問世和設(shè)計理念的引入。四覆膜支架(covered stent, stent-graft)：覆膜支架為在普通金屬裸支架的平臺上覆量蓋高分子特殊膜性材料構(gòu)成，是金屬裸支架的支撐理化特性和覆膜材料的特有性能的有效組合。支架型人工血管為用于主動脈的覆膜支架特有命名。覆蓋的高分子膜性材料以生物非降解性聚合物為主

12、，主要有可膨性聚四氟乙烯 (expandablepolytetrafluoroetnyiene,ePTFE)，滌綸（pojyethylene terephthalate, PET，即俗稱dacron），聚酯(polyestPE)，聚氨基甲酸乙酯(polyurethane，PU)，真絲等。靶血管的直徑對選擇不同特性的覆膜材料有特殊要求：對于小直徑的血管，抗血栓形成尤為重要；大口徑的血管(lOmm)則機(jī)械耐久性是相對突出的問題。相稱dacron而言，ePTFE不易致血栓形成， 因而被用于直徑lOmm的血管覆膜或移植血管材料；Dacron的致炎性反應(yīng)和致纖維增生反應(yīng)較ePTFE明顯， 因而用于大口徑

13、的主、髂動脈具有更好耐受性。覆膜支架或支架型人工血管已廣泛用動脈擴(kuò)張性疾病的腔內(nèi)修復(fù)治療，如主動脈瘤、主動脈夾層和外周動脈瘤、血管損傷所致的假性動脈瘤和動靜脈瘺以及血管成形術(shù)所致的急性破裂穿孔等。 由于內(nèi)膜可通過裸支架的網(wǎng)眼增殖導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄缺陷，覆膜支架亦被用于外周動脈閉塞性疾病，借助覆膜材料的物理屏障作用以制內(nèi)膜在支架腔內(nèi)的增殖。覆膜支架外壁光滑較金屬裸支架容易移位，為防止移位支架兩端增設(shè)倒鉤；覆膜支架或支架型血管長度一般需超出病變長度2cm以上，兩端分別超出病變兩端lcm以上，原則上寧長勿短：支架直徑須大于病變兩端血管直徑15%一20%，使支架與血管壁嚴(yán)密貼合。與金屬裸支架相比，覆膜支

14、輸送鞘外徑明顯增粗，用于外周動脈通常為8F12F，用于主動脈則為16F24F。主動脈的支架型人工血管一般采用自膨式釋放方式，包括管狀、分叉狀和主單髂型，一般采用覆膜材料全程支架內(nèi)支撐方式。支架型人工血管主要有進(jìn)口的Talent (Medtronic)和Zenith (Cook)，腘產(chǎn)有Ancura（深圳先健）和Aegis（上海微創(chuàng)）。Talent由鎳鈦合金自膨式支架內(nèi)外覆蓋滌綸組成， 而Zenith則以Gianturco Z型支架內(nèi)襯ePTFE膜構(gòu)成；兩者近端均有裸支架，可跨越鎖骨下動脈和腎動脈開口釋放而不影響分支血流。外周血管覆膜支架的釋放方式類同于普通金屬裸支架，分為球擴(kuò)式和自膨式兩種，

15、以自膨式常見。Wallgraft覆膜支架(Boston Scientific)，基于Wallstent支架平臺上覆以滌綸，為最常用的覆膜支架之一，其保留了Wallstent的良好徑向支撐力，具有良好的貼壁性能。其輸送與釋放技術(shù)與Wallstent基本一致，輸送鞘管較粗，約9-12F、柔韌性較差。可供選擇直徑為6 -14mm， 長度為20-90mm。Hemobahn/Viabahn (W.L.Gore公司)覆膜支架亦采用自膨式鎳鈦合金支架平臺，ePTFE內(nèi)襯于支架內(nèi)表面，輸送鞘管IOF。Fluency (Bard公司)采用自膨式鎳鈦合金Lumunexx支架平臺，直徑6一10mm, 長度6080m

16、m，金屬骨架上內(nèi)外兩面覆蓋雙層超薄ePTFE膜，輸送鞘外徑僅9F，內(nèi)層ePTFE膜覆以碳涂層，可阻止血小板黏附，提高遠(yuǎn)期通暢率。Jostent覆膜支架（Jomed公司）以球擴(kuò)式Jostent支架為平臺，外覆ePTFE膜，可經(jīng)7-8F鞘輸送，擴(kuò)張后直徑介于4-12mm，常被用于冠狀動脈、腎動脈、椎動脈等深部小口徑血管。覆膜支架存在問題：整體輸送鞘管外徑較粗且僵硬缺乏柔順性，于扭曲血管內(nèi)輸送或釋放常有困難，用于大動脈往往需要動脈切開，不能經(jīng)皮穿刺，局部血管并發(fā)癥一般支架手術(shù)增多；覆膜材的皺縮、塌陷和破損造成覆膜的薄弱或破損區(qū)形成支架內(nèi)膜增殖再狹窄或內(nèi)瘺；用于外周中小口徑血管時早期血栓形成幾率增高，

17、而覆膜材料阻礙支架腔內(nèi)的內(nèi)皮化進(jìn)程導(dǎo)致晚期血栓形成：于外周動脈閉塞性疾病覆膜支架兩端狹窄仍難以避免。五藥物洗脫支架(drug(J()ing stent)內(nèi)皮損傷介導(dǎo)的血管內(nèi)膜過度增殖是再狹窄的最重要環(huán)節(jié)。再狹窄包括3個主要機(jī)制：血管壁局部損傷觸發(fā)過度的細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)合成（內(nèi)膜增殖） ：球囊撤壓后即刻出現(xiàn)急性彈性回縮：晚期血管重塑或重構(gòu)導(dǎo)致血管內(nèi)徑整體縮小。金屬內(nèi)支架的出現(xiàn)已有效解決后二者機(jī)理所致的再狹窄。藥物洗脫支架的出現(xiàn)既可有效防止球囊成形術(shù)后早期血管彈性回縮和遠(yuǎn)期負(fù)性重構(gòu)所致的再狹窄，又可明顯降低內(nèi)膜增殖所致的再狹窄。藥物洗脫支架置入血管內(nèi)病變部位后，包被于金屬支架表面的聚合物載體所攜帶的抗平滑肌細(xì)胞增殖藥物， 自聚合物涂層中以洗脫方式有控制地釋放于局部血管壁病變組織而發(fā)