急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷與處理

1、一、概一、概 述述二、急性酒精中毒對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響二、急性酒精中毒對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響三、急性酒精中毒對腦血管的影響三、急性酒精中毒對腦血管的影響四、急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷四、急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷五、急性酒精中毒合并顱腦損傷的處治五、急性酒精中毒合并顱腦損傷的處治主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、概一、概 述述急性酒精（乙醇）中毒（急性酒精（乙醇）中毒（Acute alcoholic intoxication）俗稱酒醉，系由一次飲入過）俗稱酒醉，系由一次飲入過量酒精或酒類飲料引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)量酒精或酒類飲料引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉抑制的狀態(tài)。近年來隨著人民由興奮轉抑制的狀態(tài)。近年來

2、隨著人民生活水平的逐步提高，飲酒人數(shù)不斷增生活水平的逐步提高，飲酒人數(shù)不斷增多，酒醉的人數(shù)每年以千萬計，酒醉后多，酒醉的人數(shù)每年以千萬計，酒醉后發(fā)生顱腦損傷的情況也在逐年增多。發(fā)生顱腦損傷的情況也在逐年增多。 國內(nèi)外有關資料顯示，在酒醉狀態(tài)下國內(nèi)外有關資料顯示，在酒醉狀態(tài)下發(fā)生的顱腦外傷占顱腦外傷總數(shù)，在發(fā)生的顱腦外傷占顱腦外傷總數(shù)，在我國的西、北部地區(qū)為我國的西、北部地區(qū)為20%左右，歐、左右，歐、美地區(qū)為美地區(qū)為2040%，在前蘇聯(lián)地區(qū)達，在前蘇聯(lián)地區(qū)達44.862%。 酒醉明顯改變傷者的臨床經(jīng)過，惡酒醉明顯改變傷者的臨床經(jīng)過，惡化預后，往往使顱腦外傷的早期診斷、化預后，往往使顱腦外傷的早

3、期診斷、及對其臨床特點和嚴重程度的判斷發(fā)生及對其臨床特點和嚴重程度的判斷發(fā)生困難，有約困難，有約30%的患者顱腦外傷的許多的患者顱腦外傷的許多癥狀被酒醉掩蓋，在入院時只像酒精中癥狀被酒醉掩蓋，在入院時只像酒精中毒，常需詳細和多方面的檢查后才能確毒，常需詳細和多方面的檢查后才能確定診斷，誤診率達定診斷，誤診率達4050%。 因此，研究和了解酒精中毒與顱腦損因此，研究和了解酒精中毒與顱腦損傷的關系，掌握急性酒精中毒的診斷傷的關系，掌握急性酒精中毒的診斷要點和治療方法，具有極其重要的臨要點和治療方法，具有極其重要的臨床意義。床意義。 二、急性酒精中毒對二、急性酒精中毒對 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響中樞神經(jīng)系

4、統(tǒng)的影響 乙醇為一嗜水小分子，體內(nèi)的乙乙醇為一嗜水小分子，體內(nèi)的乙醇醇80%由十二指腸、空腸或肺泡吸由十二指腸、空腸或肺泡吸收，其余由胃吸收。幾乎全部在體收，其余由胃吸收。幾乎全部在體內(nèi)分解，約內(nèi)分解，約2%由尿和呼吸道排出。由尿和呼吸道排出。 乙醇的代謝產(chǎn)物乙醛在體內(nèi)與多巴胺縮合乙醇的代謝產(chǎn)物乙醛在體內(nèi)與多巴胺縮合生成內(nèi)源性阿片樣生物堿或四氫異喹啉生成內(nèi)源性阿片樣生物堿或四氫異喹啉（MIQ，在結構上與阿片樣生物堿相似），在結構上與阿片樣生物堿相似）縮合物，直接或間接作用于腦內(nèi)阿片受體，縮合物，直接或間接作用于腦內(nèi)阿片受體，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起抑制作用，其抑制作用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起抑制作用，其抑制作

5、用一般分為三期：一般分為三期： 第一期為興奮期，有欣快和輕度行為障礙，第一期為興奮期，有欣快和輕度行為障礙，反應遲鈍，準確性差，自我約束力差，易反應遲鈍，準確性差，自我約束力差，易沖動，話多或孤僻。沖動，話多或孤僻。第二期為共濟失調(diào)期，步態(tài)不穩(wěn)，動作不第二期為共濟失調(diào)期，步態(tài)不穩(wěn)，動作不準，不能控制自己。準，不能控制自己。第三期為昏睡、昏迷期，并出現(xiàn)呼吸抑制，第三期為昏睡、昏迷期，并出現(xiàn)呼吸抑制，大小便失禁，血中乙醇濃度可達大小便失禁，血中乙醇濃度可達3g/L3g/L，當，當血中乙醇濃度達血中乙醇濃度達4 45g/L5g/L時，抑制延腦呼吸時，抑制延腦呼吸中樞，最終可因呼吸衰竭而死亡。中樞，最

6、終可因呼吸衰竭而死亡。三、急性酒精中毒對腦血管的影響三、急性酒精中毒對腦血管的影響 研究表明，酒精對全身各系統(tǒng)、各研究表明，酒精對全身各系統(tǒng)、各器官都有影響，對腦血管系統(tǒng)的影響器官都有影響，對腦血管系統(tǒng)的影響尤為明顯，酒精對腦血流可產(chǎn)生兩方尤為明顯，酒精對腦血流可產(chǎn)生兩方面的影響：輕度酒醉在最初面的影響：輕度酒醉在最初3040分分鐘內(nèi)出現(xiàn)腦血流輕微上升，而腦血管鐘內(nèi)出現(xiàn)腦血流輕微上升，而腦血管反應只出現(xiàn)于大量飲酒者。但再經(jīng)過反應只出現(xiàn)于大量飲酒者。但再經(jīng)過6090分鐘時，即使已經(jīng)停止飲酒，分鐘時，即使已經(jīng)停止飲酒，也出現(xiàn)腦血流減少，腦血管反應紊亂。也出現(xiàn)腦血流減少，腦血管反應紊亂。 當中度和嚴

7、重程度酒醉時，不論在沉當中度和嚴重程度酒醉時，不論在沉睡或吸收階段，腦血流及腦血管反應均睡或吸收階段，腦血流及腦血管反應均降低。在酒醉情況下，即使輕微顱腦外降低。在酒醉情況下，即使輕微顱腦外傷（如腦震蕩等）也可引起腦血液循環(huán)傷（如腦震蕩等）也可引起腦血液循環(huán)的明顯改變，其特征是血管緊張性增高，的明顯改變，其特征是血管緊張性增高，腦血灌注量減少，在飲酒后腦血灌注量減少，在飲酒后4 46 6小時還小時還留有微血管血液動力學障礙。明顯的腦留有微血管血液動力學障礙。明顯的腦血流和腦血管反應減低常出現(xiàn)于深昏迷血流和腦血管反應減低常出現(xiàn)于深昏迷患者?；颊?。研究急性酒精中毒合并顱腦外傷死亡病例研究急性酒精中

8、毒合并顱腦外傷死亡病例發(fā)現(xiàn)，腦靜脈普遍淤血，靜脈壁變??；血發(fā)現(xiàn)，腦靜脈普遍淤血，靜脈壁變??；血管周圍廣泛出血（滲血或血管破裂出血）。管周圍廣泛出血（滲血或血管破裂出血）。腦挫傷區(qū)動脈變窄，呈痙攣狀態(tài)，出現(xiàn)壞腦挫傷區(qū)動脈變窄，呈痙攣狀態(tài)，出現(xiàn)壞死性改變，發(fā)生繼發(fā)性或持續(xù)性出血。死性改變，發(fā)生繼發(fā)性或持續(xù)性出血?？傊?，酒醉可使腦血流緩慢，破壞腦血液總之，酒醉可使腦血流緩慢，破壞腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)規(guī)律，破壞腦血管通透性能，促循環(huán)調(diào)節(jié)規(guī)律，破壞腦血管通透性能，促使靜脈淤血，腦缺氧，提高血腦屏障的通使靜脈淤血，腦缺氧，提高血腦屏障的通透性，引起神經(jīng)元細胞的改變。不僅顯著透性，引起神經(jīng)元細胞的改變。不僅顯著地

9、改變顱腦外傷的臨床經(jīng)過，降低機體適地改變顱腦外傷的臨床經(jīng)過，降低機體適應能力，而且延長治愈期和出現(xiàn)更多的后應能力，而且延長治愈期和出現(xiàn)更多的后遺癥，增加死亡率。遺癥，增加死亡率。 四、急性酒精中毒四、急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷合并顱腦損傷的診斷 由于急性酒精中毒的原因，病人受由于急性酒精中毒的原因，病人受傷前所有運動的完成方式，不管是簡單傷前所有運動的完成方式，不管是簡單的站立還是體位的保持、講話的控制、的站立還是體位的保持、講話的控制、眼球運動以及更復雜的運動技能均受到眼球運動以及更復雜的運動技能均受到影響，不僅比正常緩慢，而且也更加不影響，不僅比正常緩慢，而且也更加不準確和不協(xié)調(diào)，所以

10、對突發(fā)的事件不能準確和不協(xié)調(diào)，所以對突發(fā)的事件不能迅速回避和很好地保護自己，因而受傷迅速回避和很好地保護自己，因而受傷一般是嚴重的。一般是嚴重的。 當酒醉病人發(fā)生顱腦外傷時，往往因為當酒醉病人發(fā)生顱腦外傷時，往往因為酒精中毒而掩蓋顱腦外傷的典型癥狀，酒精中毒而掩蓋顱腦外傷的典型癥狀，極易出現(xiàn)誤診誤治，延誤病情，造成極極易出現(xiàn)誤診誤治，延誤病情，造成極其嚴重的后果。因此，及時和正確的診其嚴重的后果。因此，及時和正確的診治急性酒精中毒合并顱腦損傷是影響預治急性酒精中毒合并顱腦損傷是影響預后、提高治愈率、降低死亡率和致殘率后、提高治愈率、降低死亡率和致殘率的關鍵。的關鍵。及時和正確診斷必須注意幾個方

11、面的問及時和正確診斷必須注意幾個方面的問題：題：(1)(1)、確定是否存在酒精中毒；、確定是否存在酒精中毒；(2)(2)、是否合并顱腦損傷；（是否合并顱腦損傷；（3 3）、判斷傷情）、判斷傷情的嚴重程度及可能的發(fā)展和演變方向。的嚴重程度及可能的發(fā)展和演變方向。 準確地了解病史是十分重要的，當接診準確地了解病史是十分重要的，當接診此類病人時，很難得到有價值的自訴，可此類病人時，很難得到有價值的自訴，可向家屬、陪送人員或受傷時在現(xiàn)場的人員向家屬、陪送人員或受傷時在現(xiàn)場的人員詢問有無飲酒，飲了多少，平時的酒量，詢問有無飲酒，飲了多少，平時的酒量，傷因、傷后癥狀及經(jīng)過，最近病人的全身傷因、傷后癥狀及經(jīng)

12、過，最近病人的全身情況，有無酗酒史。情況，有無酗酒史。 了解病人的意識變化情況，傷后有無中了解病人的意識變化情況，傷后有無中間清醒或好轉期，等等。值得注意的是，間清醒或好轉期，等等。值得注意的是，酒醉后顱腦損傷的病人一般不會出現(xiàn)典酒醉后顱腦損傷的病人一般不會出現(xiàn)典型的中間清醒期，因此，對酒醉合并顱型的中間清醒期，因此，對酒醉合并顱腦損傷的病人出現(xiàn)意識障礙者，一定要腦損傷的病人出現(xiàn)意識障礙者，一定要警惕繼發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能。警惕繼發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能。 對于酒醉后無人看護，一段時間后因對于酒醉后無人看護，一段時間后因為意識障礙被發(fā)現(xiàn)再送就診者，首先為意識障礙被發(fā)現(xiàn)再送就診者，首先就必須考慮有合并顱

13、腦損傷的可能，就必須考慮有合并顱腦損傷的可能，采取相應措施來確定或排除有無顱腦采取相應措施來確定或排除有無顱腦損傷。損傷。 了解病史后，在病情允許時，要盡了解病史后，在病情允許時，要盡可能做全面細致的體格檢查。酒醉病人可能做全面細致的體格檢查。酒醉病人的呼出氣體和嘔吐物有明顯和強烈的酒的呼出氣體和嘔吐物有明顯和強烈的酒精氣味精氣味,要確定是否酒精中毒并不困難，要確定是否酒精中毒并不困難，關鍵在于確定有無顱腦損傷及損傷的程關鍵在于確定有無顱腦損傷及損傷的程度，這有賴于詳細的全身及神經(jīng)系統(tǒng)體度，這有賴于詳細的全身及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，嚴密觀察病情變化和動態(tài)頭顱格檢查，嚴密觀察病情變化和動態(tài)頭顱CT掃

14、描。掃描。 重度酒精中毒后昏迷或者輕度中毒后對重度酒精中毒后昏迷或者輕度中毒后對醫(yī)務人員的侵犯行為可掩蓋顱腦損傷的醫(yī)務人員的侵犯行為可掩蓋顱腦損傷的傷情，尤其在存在閉合性顱腦損傷時，傷情，尤其在存在閉合性顱腦損傷時，易延誤診斷。在酒精中毒尚未解毒時，易延誤診斷。在酒精中毒尚未解毒時，瞳孔變化及肢體運動改變比意識狀態(tài)和瞳孔變化及肢體運動改變比意識狀態(tài)和生命體征的改變更能客觀反映腦損傷的生命體征的改變更能客觀反映腦損傷的存在，存在，GCS記分要在解毒后才有真正的記分要在解毒后才有真正的臨床意義。臨床意義。 無論何種類型的顱腦損傷，在必要無論何種類型的顱腦損傷，在必要的輔助檢查排除其它臟器的合并傷后

15、，的輔助檢查排除其它臟器的合并傷后，均應盡快實施頭部均應盡快實施頭部CT檢查，以確定腦檢查，以確定腦損傷的病理類型，決定治療方案。損傷的病理類型，決定治療方案。 即使傷后即使傷后6小時內(nèi)小時內(nèi)CT檢查無異常者，尚檢查無異常者，尚有遲發(fā)血腫的可能，故應多次行頭部有遲發(fā)血腫的可能，故應多次行頭部CT檢查。對腦損傷行保守治療的病人，動檢查。對腦損傷行保守治療的病人，動態(tài)態(tài)CT監(jiān)測可以及時掌握挫傷組織及血腫監(jiān)測可以及時掌握挫傷組織及血腫和腦室中線結構變化情況，以便及時處和腦室中線結構變化情況，以便及時處理。在急性酒精中毒合并顱腦損傷早期，理。在急性酒精中毒合并顱腦損傷早期，如無必要，不建議常規(guī)進行頭顱

16、如無必要，不建議常規(guī)進行頭顱MRI掃掃描。描。五、急性酒精中毒五、急性酒精中毒合并顱腦損傷的處治合并顱腦損傷的處治 急性酒精中毒合并顱腦損傷的救治急性酒精中毒合并顱腦損傷的救治內(nèi)容包括積極的現(xiàn)場急救，嚴密觀內(nèi)容包括積極的現(xiàn)場急救，嚴密觀察病情變化，及時治療酒精中毒和察病情變化，及時治療酒精中毒和動態(tài)頭動態(tài)頭CT檢查以明確腦損傷類型并檢查以明確腦損傷類型并采取相應的治療措施。采取相應的治療措施。1 1、院前急救：在現(xiàn)場急救和運輸過程中，、院前急救：在現(xiàn)場急救和運輸過程中，保持呼氣道的通暢是至關重要的，防止保持呼氣道的通暢是至關重要的，防止換氣不足，注意清除呼吸道分泌物，嘔換氣不足，注意清除呼吸道

17、分泌物，嘔吐時將頭轉向一側以免誤吸，昏迷者托吐時將頭轉向一側以免誤吸，昏迷者托起下頜，或者使用口咽通氣管，避免舌起下頜，或者使用口咽通氣管，避免舌后墜，對短時間不能清醒的病人，宜盡后墜，對短時間不能清醒的病人，宜盡早氣管插管或行氣管切開。早氣管插管或行氣管切開。2、酒精中毒的治療：急性酒精中毒機、酒精中毒的治療：急性酒精中毒機體處于應激狀態(tài)使貯存在下丘腦垂體體處于應激狀態(tài)使貯存在下丘腦垂體軸中內(nèi)源性阿片肽釋放，酒精代謝的軸中內(nèi)源性阿片肽釋放，酒精代謝的某些凝集產(chǎn)物具有阿片樣作用。顱腦某些凝集產(chǎn)物具有阿片樣作用。顱腦損傷時機體同樣發(fā)生應激反應并且使損傷時機體同樣發(fā)生應激反應并且使含阿片肽的神經(jīng)元

18、受損，使含阿片肽的神經(jīng)元受損，使-內(nèi)啡肽內(nèi)啡肽（EP）等阿片肽分泌明顯增加。）等阿片肽分泌明顯增加。阿片肽可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響呼阿片肽可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，同時也參與繼發(fā)性腦吸循環(huán)的穩(wěn)定，同時也參與繼發(fā)性腦損傷的病理過程，加速神經(jīng)元壞死。損傷的病理過程，加速神經(jīng)元壞死。 納絡酮為阿片受體拮抗劑，透過血腦屏納絡酮為阿片受體拮抗劑，透過血腦屏障快，親和力大于阿片肽，使用納絡酮障快，親和力大于阿片肽，使用納絡酮后一方面反饋抑制了下丘腦垂體分泌的后一方面反饋抑制了下丘腦垂體分泌的內(nèi)源性阿片肽，另一方面，它對特異性內(nèi)源性阿片肽，另一方面，它對特異性阿片肽受體的有效拮抗加速外周血漿阿

19、片肽受體的有效拮抗加速外周血漿EP的降低，解毒促醒的同時發(fā)揮腦保的降低，解毒促醒的同時發(fā)揮腦保護作用。護作用。 對酒精中毒，納絡酮催醒快，一般在使對酒精中毒，納絡酮催醒快，一般在使用后用后2小時內(nèi)清醒，效果確切，無毒副作小時內(nèi)清醒，效果確切，無毒副作用。在納絡酮使用用。在納絡酮使用3小時后意識仍不見好小時后意識仍不見好轉甚或惡化者，多考慮為腦損傷所致。轉甚或惡化者，多考慮為腦損傷所致。所以，納絡酮的應用不僅具有治療上的所以，納絡酮的應用不僅具有治療上的價值，在診斷上也同樣有意義。價值，在診斷上也同樣有意義。 對昏迷病人立即使用納絡酮對昏迷病人立即使用納絡酮0.81.2mg加入加入10%葡萄糖液

20、葡萄糖液20ml中靜脈注射，效中靜脈注射，效果不顯著者，果不顯著者，2030分鐘后再靜脈注射分鐘后再靜脈注射0.40.8mg。每日。每日48 mg靜脈滴注靜脈滴注,昏昏迷時間較長者使用迷時間較長者使用1周左右周左右,而昏迷時間而昏迷時間較短者可用到清醒為止。較短者可用到清醒為止。 對無意識障礙者，納絡酮對無意識障礙者，納絡酮0.4 mg靜脈注靜脈注射，再根據(jù)頭射，再根據(jù)頭CT檢查結果結合臨床表現(xiàn)檢查結果結合臨床表現(xiàn)決定是否繼續(xù)給藥，輕度酒精中毒和決定是否繼續(xù)給藥，輕度酒精中毒和或輕度腦傷病人酒醒后一般不再給藥?；蜉p度腦傷病人酒醒后一般不再給藥。 腦損傷不重的重度酒精中毒者，可行催腦損傷不重的重

21、度酒精中毒者，可行催吐、洗胃，但對合并嚴重顱腦損傷病人，吐、洗胃，但對合并嚴重顱腦損傷病人，不宜催吐、洗胃，以免增高顱內(nèi)壓，加不宜催吐、洗胃，以免增高顱內(nèi)壓，加重腦損傷。酒精中毒時間超過重腦損傷。酒精中毒時間超過2小時者，小時者，大部分酒精已被吸收，催吐、洗胃已經(jīng)大部分酒精已被吸收，催吐、洗胃已經(jīng)沒有任何意義。當血中乙醇的濃度達到?jīng)]有任何意義。當血中乙醇的濃度達到或超過或超過4g/L時，應進行腹膜透析或血液時，應進行腹膜透析或血液透析，以使其迅速降解。透析，以使其迅速降解。3、動態(tài)、動態(tài)CT檢查和嚴密觀察病情變化：檢查和嚴密觀察病情變化：在病情允許的情況下，應立即行頭部在病情允許的情況下，應立

22、即行頭部CT檢查，確定腦損傷程度，制訂正確檢查，確定腦損傷程度，制訂正確的治療方案。對予以保守治療的病人，的治療方案。對予以保守治療的病人，要嚴密觀察病情變化和臨床癥狀，包要嚴密觀察病情變化和臨床癥狀，包括生命體征、神志、瞳孔等；括生命體征、神志、瞳孔等；GCS評評分；其它輔助檢查：如血、尿、血氣分；其它輔助檢查：如血、尿、血氣分析、酒精濃度測定等。綜合分析，分析、酒精濃度測定等。綜合分析，根據(jù)病情變化，動態(tài)行頭部根據(jù)病情變化，動態(tài)行頭部CT監(jiān)測。監(jiān)測。4、對各種類型腦損傷的處理：在救治過、對各種類型腦損傷的處理：在救治過程中，要求爭分奪秒、有條不紊，重點處程中，要求爭分奪秒、有條不紊，重點處

23、理閉合性顱腦損傷：對意識較好、顱內(nèi)血理閉合性顱腦損傷：對意識較好、顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷、腦水腫范圍較小及腫及腦挫裂傷、腦水腫范圍較小及CT顯顯示無明顯占位效應、環(huán)池存在者可在顱內(nèi)示無明顯占位效應、環(huán)池存在者可在顱內(nèi)壓監(jiān)護、壓監(jiān)護、CT動態(tài)觀察下并結合臨床予以動態(tài)觀察下并結合臨床予以保守治療，但觀察過程中，一旦病情惡化，保守治療，但觀察過程中，一旦病情惡化，應立即手術治療。應立即手術治療。 對重度顱腦損傷病人，必須早診早治，對重度顱腦損傷病人，必須早診早治，有較大的顱內(nèi)血腫及嚴重腦挫裂傷、腦有較大的顱內(nèi)血腫及嚴重腦挫裂傷、腦水腫、水腫、CT顯示有明顯的腦室受壓中線結顯示有明顯的腦室受壓中線結構移位、環(huán)池不清者，應立即開顱清除構移位、環(huán)池不清者，應立即開顱清除血腫或行減壓手術，毋須等待酒精中毒血腫或行減壓手術，毋須等待酒精中毒的完全解除。由于酒精對血動力學的影的完全解除。由于酒精對血動力學的影響，可增加術中出血，并給手術止血帶響，可增加術中出血，并給手術止血帶來困難，應引起注意。來困難，應引起注意。5、關于鎮(zhèn)靜劑的使用問題：安定能增、關于鎮(zhèn)靜劑的使用問題：安定能增加酒精對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，并加酒精對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，并增加該類藥物的吸收，使血藥濃度增高；增加該類藥物的吸收，使血藥濃度增高；常量的眠爾通可加劇酒精的中