冠狀動脈介入風險預測評分的臨床應用

冠狀動脈介入風險預測(yùcè)評分的臨床應用共四十七頁經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前冠狀動脈病變患者的重要治療手段之一。為了減少患者發(fā)生各種嚴重的心血管事件的風險(fēngxiǎn)，應對患者進行快速的風險(fēngxiǎn)評估和分級，以預測手術死亡率或術后主要不良心血管事件（MACCE）發(fā)生率，并據此選擇適宜的血運重建手段。這對提高臨床醫(yī)療質最以及效果有極大的積極意義，也是心血管專家們致力研究的主要課題之一。共四十七頁冠脈介入風險(fēngxiǎn)預測評分種類SYNTAX評分(píngfēn)EuroSCORE評分CathPCI風險評分GRACE評分TIMI評分其他評分共四十七頁（一）SYNTAX評分(píngfēn)SYNTAX研究是第一個比較DES和CABG治療左主干病變和3支血管病變的臨床隨機試驗，該研究引入了SYNTAX評分系統，整體評估冠狀動脈病變的復雜程度。SYNTAX評分系統是PCI人群術后主要不良心腦血管事件（MACCE）的獨立預測因素，但不適用于CABG術后MACCE的預測?？赏ㄟ^確定PCI術后高風險人群從而有助于選擇最佳治療策略。SYNTAX評分系統采用冠狀動脈樹16分段法，結合冠狀動脈的優(yōu)勢(yōushì)分布、病變部位、狹窄程度與病變特征，對直徑≥1.5mm，狹窄程度≥50%的病變進行評分。共四十七頁該評分系統共包括12個問題，內容包括優(yōu)勢類型、病變數、累及節(jié)段和病變特征(完全閉塞、三分叉、分叉、主動脈、開口病變、嚴重迂曲、病變長度>20mm、嚴重鈣化、血栓及彌散/小血管(xuèguǎn)病變)。采用電腦交互問卷依次回答上述問題。對每一病變進行評分后的總分值即為SYNTAX積分。共四十七頁SYNTAX積分(jīfēn)方法1確定其冠脈為左優(yōu)勢型或右優(yōu)勢型。2在SYNTAX積分中，按照不同的優(yōu)勢型，將血管的不同節(jié)段進行編號。（見圖1）3將心血管依照其供應范圍，主要是以后降支（PDA）由何側血管供應為基準，將每一部分的血管給予其對應的權值。（見表1）4根據冠脈的左右優(yōu)勢進行計分。5接下來按照病灶的嚴重程度逐步進行計分。（見表2）6分別計算出每個病變的評分后相加，得到總分即為最后的SYNTAX積分。共四十七頁圖1.不同優(yōu)勢型的血管(xuèguǎn)區(qū)段號

右冠近段右冠中段(zhōnɡduàn)右冠遠段后降支左主干前降支近段前降支中段前降支遠段第一對角支第二對角支

回旋支近段中間支回旋支末段左室后側支后降支右左室后支共四十七頁區(qū)段號區(qū)段定義右優(yōu)勢型左優(yōu)勢型區(qū)段號區(qū)段定義右優(yōu)勢型左優(yōu)勢型1右冠近段1012中間支/前側支112右冠中段1012a第一鈍緣支113右冠遠段1012b第二鈍緣支114后降支1不存在13回旋支末段0.51.55左主干5614左室后側支0.516前降支近段3.53.514a左室后側支0.517前降支中段2.52.514b左室后側支0.518前降支遠段1115后降支不存在19第一對角支1116右左室后支0.5不存在9a第一對角支副支1116a右左室后支0.5不存在10第二對角支0.50.516b右左室后支0.5不存在10a第二對角支副支0.50.516c右左室后支0.5不存在11回旋支近段0.52.5表1.不同(bùtónɡ)號段的分值共四十七頁血管直徑≥1.5mm，病變直徑狹窄(xiázhǎi)≥50％的病變均需要被評估計分，1個病變可累及≥1個區(qū)段。對于1個節(jié)段內多處病變，如果相鄰病變間距<3倍參考直徑，則作為1個病變計分，若相鄰病變間距≥3倍參考直徑，則按2個病變計分。共四十七頁表2.病變嚴重程度(chéngdù)計分直徑縮窄量三分叉病變

主動脈開口病變+1-完全閉塞

x5-一支血管受累+3嚴重迂曲+2-嚴重病變(50-99％)x2-兩支血管受累+4長度>20mm+1完全閉塞(TO)

-三支血管受累+5嚴重鈣化+2-時間大于3個月或未知+1-四支血管受累+6血栓+1-鈍頭+1雙分叉病變（Medina分型）

“彌漫病變”/小血管+1/每區(qū)段號-自身橋側支+1-A.B.C+1-完全閉塞病變以遠第一個顯影節(jié)段編號+1/每個不可見部分-D.E.F.G+2-側支(SB)–是,側支<1.5mm+1-成角<70°+1-是,側支<1.5mm和側支≥1.5mm均包括+1共四十七頁雙分叉病變(bìngbiàn)的種類

共四十七頁SYNTAX研究顯示，SYNTAX積分與PCI的結果(jiēguǒ)關系密切，而CABG的結果則不受積分的影響。分數PCI與CABG效果比較處理原則低積分0～22分PCI與CABG的效果相當可根據患者臨床特征、患者意愿和醫(yī)生意向選擇PCI或CABG中積分23～32分單純左主干病變患者CABG與PCI效果仍然相當PCI依然是合理選項，但應根據患者特征與合并癥選擇治療3支病變患者CABG優(yōu)于PCI高積分≥33分CABG的主要不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生率明顯低于PCI應選擇CABGSYNTAX積分(jīfēn)評價共四十七頁不同(bùtónɡ)積分下12個月時MACCE的發(fā)生率共四十七頁多支病變患者中，CABG在主要終點事件(shìjiàn)方面優(yōu)于PCI共四十七頁SYNTAX評分高（≥33）時，隨訪(suífǎnɡ)12個月，MACCE率在PCI組明顯上升。共四十七頁SYNTAX的優(yōu)缺點優(yōu)點：用于完整的冠脈樹，不僅可以評價冠脈系統的病變情況，同時還對其進行風險分層。提供一種有據可依、精確量化的客觀評價指標，對冠脈三支病變或左主干患者可根據SYNTAX評分高低指導血運重建方式，比較不同危險程度的患者接受PCI與CABG的療效，具有較強的臨床實用性。充分考慮到了病變的各個方面，非常有潛力成為內外科醫(yī)生科學選擇治療方案的標準。一定程度上可防止因術式不當所致的術后不良事件，并避免了內外科醫(yī)生之間的爭議，避免患者因治療方法(fāngfǎ)選擇不當而造成的經濟損失，帶給患者最適宜的治療方法(fāngfǎ)。共四十七頁缺點：它只包括了冠脈解剖特點(tèdiǎn)，未包括橋血管病變、病情嚴重性、操作性因素等臨床特點(tèdiǎn)。SYNTAX評分對冠脈病變嚴重程度分層的精確度僅73%左右，并未達到令人滿意的程度。共四十七頁（二）EuroSCORE評分(píngfēn)1995年確立的歐洲心血管手術危險因素評分系統EuroSCORE(Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation)用于預測外科手術死亡率，主要應用于血運重建的風險評估及策略選擇。最近(zuìjìn)有人將其用于PCI或外科手術主要不良心臟事件（MACCE）的預測。共四十七頁建立EuroSCORE評分(píngfēn)系統的基本原則1.通過單因素和多因素回歸分析，選取與術后并發(fā)癥相關的危險因素。2.賦于各危險因素不同的分值，建立累加模型，計算每個病例危險因素評分總和。3.通過統計學處理，計算危險因素總分與術后并發(fā)癥發(fā)生率之間的關系。4.計算每種累加模型的ROC（receiveroperatingcharacteristic）曲線下的面積，判定預測術后并發(fā)癥與實際統計的術后并發(fā)癥相比的準確性。（ROC＜0.5為預測沒有(méiyǒu)價值，0.5~0.7為準確性低，＞0.7為準確性高）共四十七頁EuroSCORE最初的小組人員篩選出和死亡率相關的17個針對歐洲病人的高危因素即：年齡、女性、血漿肌酐濃度、心外動脈系統疾病、慢性肺疾患神經系統功能障礙、既往心臟手術史、近期心梗史、左室功能不全、肺動脈高壓、活動性心內膜炎、不穩(wěn)定心絞痛、急診手術、圍術期危急(wēijí)狀況、室間隔穿孔、冠狀動脈旁路移植術合并其他心臟手術和胸主動脈手術。共四十七頁共四十七頁根據EuroSCORE評分值分組標準：0～2分為低危組，3～5分為中危組，>6分為高危組。EuroSCORE設計了兩種計算模式：附加的歐洲評分（AdditiveEuroSCORE）：適用于絕大多數病人，簡單易用，對心臟外科質量控制，病人危險評估(pínɡɡū)有相當高的價值，但對危險分值特別高或幾個危急情況共存，往往會低估病情；預期病死率（LogisticEuroSCORE）：者適用于高危病人預測，它的缺點是計算相當復雜，不便于對病情進行快速的臨床判斷。共四十七頁（三）CathPCI風險(fēngxiǎn)評分國學者對美國國家心血管注冊(zhùcè)數據庫（NCDR）2004-2006年的18萬余例經皮冠狀動脈介入（PCI）手術資料分析后，建立了一系列可獨立預測同期及前瞻性隊列的PCI術后院內死亡風險評分體系。其中，NCDR經導管PCI（CathPCI）風險評分體系簡單易行且預測價值較高（表）。該研究發(fā)表于《美國心臟病學會雜志》[J

Am

Coll

Cardiol

2010,

55(18):

1928]。CathPCI評分已得到了接受PCI患者的驗證，僅用于PCI患者的風險評價。共四十七頁共四十七頁（四）GRACE評分(píngfēn)全球急性冠脈綜合征注冊（GRACE）研究是目前世界上第一個對急性冠脈綜合征進行的多中心(zhōngxīn)、大規(guī)模、前瞻性的觀察研究。被《ACC／AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南(2007修訂版)》推薦使用。近年來研究證實，GRACE評分不僅對所有急性冠脈綜合征患者住院期間全因死亡風險具有預測意義，還對患者的長期預后具有較好的預測價值，并對患者的個體化治療有指導意義。共四十七頁GRACE研究是依據從真實的臨床病例中總結的危險因素進行的評分，其中８個預測因子(yīnzǐ)包括年齡、心率、收縮壓、肌酐、Kiliip分級、入院時心臟驟停、ST段變化和心肌標志物升高，GRACE評分愈高，臨床風險愈大，愈容易發(fā)生心血管事件。因此，GRACE評分是一種快速且適用范圍較廣的心血管風險評估方法，可以用于臨床評估并對ACS患者進行分類和研究。共四十七頁GRACE評分系統年齡（歲）<3030~3940~4950~5960~6970~7980~89≥90評分082541587591100心率（次/min）<5050~6970~8990~109110~149150~199≥200評分03915243846肌酐（mg/dl）0~0.390.40~0.790.80~1.191.20~1.591.60~1.992.00~3.99≥4.00評縮壓(mmHg)<8080~99100~119120~139140~159160~199≥200評分5853433424100Killip分級IIIIIIIV評分0203959心肌標志物升高是否ST段變化是否入院時心臟驟停是否140300300共四十七頁具體評分方法：根據各項危險因素進行評分，最后將各積分相加，85分以下為低危；85~133分為高危；133以上為極高危。研究表明，隨著GRACE危險評分分值升高,冠狀動脈病變的支數及程度呈加重趨勢。這一現象也部分解釋了GRACE危險評分對患者危險分層及預后的意義,為臨床醫(yī)師診斷患者冠狀動脈病變提供了依據(yījù)，同時幫助臨床醫(yī)師對患者進行危險分層及預后的判斷,并由此早期作出合理的治療方案。共四十七頁研究提示，GRACE能很好地預測ACS患者30d和一年終點事件的危險，更好的預測一年心臟性死亡(sǐwáng)和非致死性心肌梗死，能夠更系統、更準確地選擇出可以從早期血管重建術中獲益的高?；颊撸℅RACE評分大于133）。GRACE評分是對NSTE-ACS患者進行危險分層的首選。共四十七頁GRACE評分可有效(yǒuxiào)預測患者臨床預后共四十七頁GRACE評分可準確(zhǔnquè)預測ACS院內臨床結局共四十七頁（五）TIMI評分(píngfēn)通過TIMI危險評分的分層評估，有利于判斷患者臨床(línchuánɡ)預后情況，并且選擇最佳的治療方案，從而減少心臟事件的發(fā)生率。UA/NSTEMI患者TIMI評分STEMI患者TIMI評分共四十七頁UA/NSTEMI患者(huànzhě)TIMI評分項目分值年齡≥65歲1分≥三個冠心病危險因素1分7天內應用阿司匹林1分冠脈造影示冠脈阻塞≥50%1分24小時內≥2次靜息心絞痛發(fā)作1分心電圖ST段變化1分心臟損傷標記物水平升高1分總分7分，0～2分

低危，3～4分

中危，5～7分

高危共四十七頁STEMI患者(huànzhě)TIMI評分項目分值年齡≥75歲3分

or65~74歲2分收縮壓＜100mmHg3分心率＞100次/分2分KillipⅡ～Ⅳ2分糖尿病或高血壓或心絞痛1分體重＜67kg1分前壁ST段抬高或左束支傳導阻滯1分距離就診時間＞4h1分總分14分，0~3分

低危，4~6分

中危，7~14分

高危共四十七頁TIMI評分簡便，能很好地預測ACS患者30d和一年終點事件的危險，但是(dànshì)對未來心血管事件的預測相對較差。共四十七頁（六）其他(qítā)評分臨床SYNTAX評分（CSS）：2009年TCT上Serruys提出未來臨床SYNTAX積分會更好的預測風險:臨床SYNTAX評分=SYNTAX評分×［年齡/EF值+1(如果肌酐>177.6μmol/L)］，臨床SYNTAX積分包含心腎功能和年齡的信息，要比單純的SYNTAX評分僅包含冠狀動脈造影信息更能全面反應(fǎnyìng)患者的整體特點。GRC系統：Capodanno等應用由SYNTAX評分和EuroSCORE分層組成的GRC系統預測PCI治療左主干病變患者255例，結果表明包含SYNTAX評分和Euroscore分層的GRC系統(HR3.40，95%CI1.79～6.43，P<0.001;C-statistic0.756)比單純的SYNTAX評分(HR2.87，95%CI1.35～6.10，P=0.006;C-statistic0.747)以及EuroSCORE分層(HR3.04，95%CI1.41～6.57，P=0.005;C-statistic0.708)預測價值更好。共四十七頁目前已經有眾多的國內外學者(xuézhě)嘗試將各種不同的評分方式聯合使用，以提高風險預測的準確性。例如GRACE評分和TIMI評分的聯合，SYNTAX評分和EuroSCORE評分的聯合。共四十七頁（七）評估(pínɡɡū)PCI術中、術后風險及預后（一）PCI術中風險影響因素1全身因素2心血管因素3冠狀動脈介入治療手術因素（1）年齡（1）血壓（1）病變部位（2）腦血管疾?。?）心率/心律（2）病變程度（3）肺功能狀況（3）心胸比例（3）病變性質（4）肝腎功能狀況（4）心臟射血分數（4）病變范圍（5）其他系統狀況（5）短軸縮短率（5）介入手術方式（6）術前用藥狀況（6）心臟腔徑（6）手術急救措施（7）瓣膜狀況設備器械準備（8）心包疾?。?）周圍血管疾病共四十七頁（二）術后風險影響因素1全身因素2心血管因素3冠狀動脈因素4心肌因素（三）預后影響因素1全身因素2心血管因素3冠狀動脈因素共四十七頁