生產(chǎn)安全事故案例分析

1、第一章 安全生產(chǎn)事故預(yù)防知識危險辨識的基本內(nèi)容危險、危害因素控制的基本知識重大危險源辨識應(yīng)急救援預(yù)案1.1.2 危險、危害因素的辨識物理性危險、危害因素1).按照導(dǎo)致事故和職業(yè)危害的原因，根據(jù)GB/T13816-92生產(chǎn)過程危險和危害因素分類與代碼的規(guī)定，將生產(chǎn)過程中的危險、危害因素分為六類?；瘜W(xué)性危險、危害因素生物性危險、危害因素心理、生理性危險、危害因素行為性危險、危害因素其他危險、危害因素 物體打擊 車輛傷害 機械傷害 起重傷害 觸電 淹溺 灼燙 火災(zāi) 參照GB6441-86企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)，將危險因素分為20類2) 參照事故類別和職業(yè)病類別進行分類 高處墜落 坍塌 冒頂片幫 透

2、水 放炮 火藥爆炸 瓦斯爆炸 鍋爐爆炸容器爆炸其他爆炸 中毒和窒息 其他傷害v 參照衛(wèi)生部、原勞動部、總工會等頒發(fā)的參照衛(wèi)生部、原勞動部、總工會等頒發(fā)的職業(yè)職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定，將危害因素，將危害因素分為七類分為七類:生產(chǎn)性粉塵生產(chǎn)性粉塵毒物毒物噪聲與振動噪聲與振動高溫高溫低溫低溫輻射（電離輻射、非電離輻射）輻射（電離輻射、非電離輻射）其他危害因素其他危害因素1.1.3 危害辨識的主要內(nèi)容 廠址 廠區(qū)平面布局 建（構(gòu)）筑物 生產(chǎn)工藝過程 生產(chǎn)設(shè)備、裝置 粉塵、毒物、噪聲、振動、輻射、高溫、低溫等有害作業(yè)部位 工時制度、女職工勞動保護、體力勞動強度

3、工時制度、女職工勞動保護、體力勞動強度 管理設(shè)施、事故應(yīng)急搶救設(shè)施和輔助生產(chǎn)、生活衛(wèi)生設(shè)施國家標(biāo)準(zhǔn)國家標(biāo)準(zhǔn)GB18218-2000GB18218-2000重大危險源辨識重大危險源辨識制定依據(jù)：制定依據(jù)： 1 1）參考國外同類標(biāo)準(zhǔn)，）參考國外同類標(biāo)準(zhǔn)，2 2）結(jié)合我國工業(yè)生產(chǎn)的特點和火災(zāi)、爆炸、毒物泄漏重大事）結(jié)合我國工業(yè)生產(chǎn)的特點和火災(zāi)、爆炸、毒物泄漏重大事故的發(fā)生規(guī)律故的發(fā)生規(guī)律3 3）19971997年由原勞動部組織實施的重大危險源普查試點工作中年由原勞動部組織實施的重大危險源普查試點工作中對重大危險源辨識進行試點的情況對重大危險源辨識進行試點的情況4 4 重大危險源辨識重大危險源辨識4.

4、1 4.1 辨識依據(jù)辨識依據(jù)重大危險源的辨識依據(jù)是物質(zhì)的危險特性及其數(shù)量。重大危險源的辨識依據(jù)是物質(zhì)的危險特性及其數(shù)量。4.2 4.2 重大危險源的分類重大危險源的分類 重大危險源分為生產(chǎn)場所重大危險源和貯存區(qū)重大危重大危險源分為生產(chǎn)場所重大危險源和貯存區(qū)重大危險源兩種。險源兩種。4.2.1 4.2.1 生產(chǎn)場所重大危險源生產(chǎn)場所重大危險源 根據(jù)物質(zhì)不同的特性，生產(chǎn)場所重大危險源按以下根據(jù)物質(zhì)不同的特性，生產(chǎn)場所重大危險源按以下4 4類類物質(zhì)的品名（品名引用物質(zhì)的品名（品名引用GB12268-90GB12268-90危險貨物品名表危險貨物品名表）及其臨界量加以確定：及其臨界量加以確定： a a

5、）爆炸性物質(zhì)名稱及臨界量見表）爆炸性物質(zhì)名稱及臨界量見表1 1：序序號號物物 質(zhì)質(zhì) 名名 稱稱臨界量（臨界量（t）生產(chǎn)場生產(chǎn)場所所貯存區(qū)貯存區(qū)1雷汞雷汞0.112硝化甘油硝化甘油0.113重氮二硝基苯酚重氮二硝基苯酚0.114二甘醇二硝酸酯二甘醇二硝酸酯0.115脒基亞硝胺基脒基四氮烯脒基亞硝胺基脒基四氮烯0.116疊氮化鋇疊氮化鋇0.117疊氮化鉛疊氮化鉛0.11序序號號類別類別物物 質(zhì)質(zhì) 名名 稱稱臨界量（臨界量（t）生產(chǎn)場生產(chǎn)場所所貯存區(qū)貯存區(qū)1閃點閃點28的液的液體體己烷己烷2202戊烷戊烷2203石腦油石腦油2204環(huán)戊烷環(huán)戊烷2205甲醇甲醇2206乙醇乙醇2207乙醚乙醚2208

6、甲酸甲酯甲酸甲酯220b) b) 易燃物質(zhì)名稱及臨界量見表易燃物質(zhì)名稱及臨界量見表2 2：表表2 2 易燃物質(zhì)名稱及臨界量易燃物質(zhì)名稱及臨界量序序號號物物 質(zhì)質(zhì) 名名 稱稱臨界量（臨界量（t）生產(chǎn)場所生產(chǎn)場所貯存區(qū)貯存區(qū)1氯酸鉀氯酸鉀2202氯酸鈉氯酸鈉2203過氧化鉀過氧化鉀2204過氧化鈉過氧化鈉2205過氧化乙酸叔丁酯（濃度過氧化乙酸叔丁酯（濃度70%)1106過氧化異丁酸叔丁酯過氧化異丁酸叔丁酯(濃度濃度80%)1107過氧化馬來酸叔丁酯過氧化馬來酸叔丁酯(濃度濃度80%)110c) c) 活性化學(xué)物質(zhì)名稱及臨界量見表活性化學(xué)物質(zhì)名稱及臨界量見表3 3：表表3 3 活性化學(xué)物質(zhì)名稱及臨

7、界量活性化學(xué)物質(zhì)名稱及臨界量 序序號號物物 質(zhì)質(zhì) 名名 稱稱臨界量（臨界量（t）生產(chǎn)場生產(chǎn)場所所貯存區(qū)貯存區(qū)1氨氨401002氯氯10253碳酰氯碳酰氯0.300.754一氧化碳一氧化碳255二氧化硫二氧化硫401006三氧化硫三氧化硫30757硫化氫硫化氫25d) d) 有毒物質(zhì)名稱及臨界量見表有毒物質(zhì)名稱及臨界量見表4 4：表表4 4 有毒物質(zhì)名稱及臨界量有毒物質(zhì)名稱及臨界量 4.2.2 4.2.2 貯存區(qū)重大危險源貯存區(qū)重大危險源 貯存區(qū)重大危險源的確定方法與生產(chǎn)場所重大危險源基本相同，貯存區(qū)重大危險源的確定方法與生產(chǎn)場所重大危險源基本相同，只是因為工藝條件較為穩(wěn)定，臨界量數(shù)值較大，具體

8、數(shù)值見表只是因為工藝條件較為穩(wěn)定，臨界量數(shù)值較大，具體數(shù)值見表1 1表表4 4。4.3 4.3 重大危險源的辨識指標(biāo)重大危險源的辨識指標(biāo)單元內(nèi)存在危險物質(zhì)的數(shù)量等于或超過表單元內(nèi)存在危險物質(zhì)的數(shù)量等于或超過表1 1、表、表2 2、表、表3 3及表及表4 4規(guī)定的臨規(guī)定的臨界量，即被定為重大危險源。單元內(nèi)存在危險物質(zhì)的數(shù)量根據(jù)處理物質(zhì)界量，即被定為重大危險源。單元內(nèi)存在危險物質(zhì)的數(shù)量根據(jù)處理物質(zhì)種類的多少區(qū)分為以下兩種情況：種類的多少區(qū)分為以下兩種情況：4.3.14.3.1單元內(nèi)存在的危險物質(zhì)為單一品種，則該物質(zhì)的數(shù)量即為單元單元內(nèi)存在的危險物質(zhì)為單一品種，則該物質(zhì)的數(shù)量即為單元內(nèi)危險物質(zhì)的總量

9、，若等于或超過相應(yīng)的臨界量，則定為重大危險源。內(nèi)危險物質(zhì)的總量，若等于或超過相應(yīng)的臨界量，則定為重大危險源。4.3.24.3.2單元內(nèi)存在的危險物質(zhì)為多品種時，則按下式計算，若滿足下單元內(nèi)存在的危險物質(zhì)為多品種時，則按下式計算，若滿足下面公式，則定為重大危險源：面公式，則定為重大危險源： 式中：式中： 每種危險物質(zhì)實際存在量（每種危險物質(zhì)實際存在量（t t）。）。 與各危險物質(zhì)相對應(yīng)的生產(chǎn)場所或貯存區(qū)的臨界量與各危險物質(zhì)相對應(yīng)的生產(chǎn)場所或貯存區(qū)的臨界量（t t）。）。qQqQqQnn11221nqqq , 21nQQQ , 21儲罐區(qū)（儲罐）儲罐區(qū)（儲罐） 庫區(qū)（庫）庫區(qū)（庫） 生產(chǎn)場所生產(chǎn)場

10、所壓力管道壓力管道 鍋爐鍋爐壓力容器壓力容器 煤礦（井工開采）煤礦（井工開采） 金屬非金屬地下礦山金屬非金屬地下礦山 尾礦庫尾礦庫 鍋爐、爆炸危險品產(chǎn)生的鍋爐、爆炸危險品產(chǎn)生的 沖擊波、溫度、壓力；沖擊波、溫度、壓力； 高處作業(yè)的勢能；高處作業(yè)的勢能； 帶電導(dǎo)體上的電能；帶電導(dǎo)體上的電能； 行使車輛或運動部件的動能；行使車輛或運動部件的動能； 噪聲的聲能；噪聲的聲能； 輻射能輻射能 有毒物質(zhì)有毒物質(zhì) 腐蝕性物質(zhì)；腐蝕性物質(zhì)； 有害粉塵；有害粉塵； 窒息性氣體；窒息性氣體； 1.2.1 事故原因危險、危害因素1.2 危險、危害因素控制的基本知識 發(fā)生故障、發(fā)生故障、誤操作時信號裝誤操作時信號裝置

11、、保險、信號置、保險、信號缺乏或缺陷缺乏或缺陷 設(shè)備在強度、設(shè)備在強度、剛性、穩(wěn)定性、剛性、穩(wěn)定性、人機關(guān)系上的缺人機關(guān)系上的缺陷陷 操作失誤操作失誤 造成安全裝置失靈；造成安全裝置失靈； 使用不安全設(shè)備；使用不安全設(shè)備； 手替代工具操作；手替代工具操作； 物體存放不當(dāng)；物體存放不當(dāng)；冒險進入危險場所冒險進入危險場所 攀登不安全裝置攀登不安全裝置 在起吊物下作業(yè)在起吊物下作業(yè) 機器運轉(zhuǎn)時加油、修理機器運轉(zhuǎn)時加油、修理 計劃、組織、協(xié)調(diào)、計劃、組織、協(xié)調(diào)、檢查過程中存在的缺陷檢查過程中存在的缺陷 溫度、濕度、照明、溫度、濕度、照明、通風(fēng)等引起故障或人員通風(fēng)等引起故障或人員失誤失誤1.2.2 事故

12、預(yù)防對策危危 險險途途 徑徑接受者接受者技 術(shù)管 理教 育1.2.3 事故預(yù)防措施的選擇3E措施直接安全技術(shù)間接安全技術(shù)指示性安全技術(shù)安全操作規(guī)程安全檢查/評價/審核應(yīng)急預(yù)案與響應(yīng)消除消除預(yù)防預(yù)防熔斷器、漏電保護裝置熔斷器、漏電保護裝置減弱減弱局部排風(fēng)局部排風(fēng)隔離人員或危害隔離人員或危害連鎖連鎖警警告告1.2.4 事故預(yù)防措施的選擇優(yōu)先順序安全法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)安全法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)安全規(guī)劃安全規(guī)劃風(fēng)險評價風(fēng)險評價安全監(jiān)測、監(jiān)控安全監(jiān)測、監(jiān)控安全研究安全研究災(zāi)害保險災(zāi)害保險安全信息系統(tǒng)安全信息系統(tǒng)土地勘探土地勘探國家政策國家政策應(yīng)急計劃應(yīng)急計劃應(yīng)急通告與報警系統(tǒng)應(yīng)急通告與報警系統(tǒng)應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)急醫(yī)

13、療系統(tǒng)應(yīng)急救援中心應(yīng)急救援中心應(yīng)急培訓(xùn)、演練應(yīng)急培訓(xùn)、演練應(yīng)急資源應(yīng)急資源互助協(xié)議互助協(xié)議特殊保護計劃特殊保護計劃啟動應(yīng)急通告報警系統(tǒng)啟動應(yīng)急通告報警系統(tǒng)啟動應(yīng)急救援中心啟動應(yīng)急救援中心提供應(yīng)急醫(yī)療援助提供應(yīng)急醫(yī)療援助報告有關(guān)政府機構(gòu)報告有關(guān)政府機構(gòu)對公眾進行應(yīng)急事務(wù)說明對公眾進行應(yīng)急事務(wù)說明疏散和避難疏散和避難搜尋和營救搜尋和營救清理廢墟清理廢墟損失評估損失評估消毒、去污消毒、去污保險賠付保險賠付貸款和核批貸款和核批失業(yè)評估失業(yè)評估應(yīng)急預(yù)案的復(fù)查應(yīng)急預(yù)案的復(fù)查災(zāi)后重建災(zāi)后重建應(yīng)急演練應(yīng)急演練P146P146第二章 安全生產(chǎn)事故調(diào)查事故分類事故調(diào)查的組織者和組成部門事故調(diào)查組職責(zé)事故調(diào)查程序1

14、、事故分類 2 事故調(diào)查的組織者和組成部門P191特別重大事故由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故特別重大事故由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進行調(diào)查。調(diào)查組進行調(diào)查。重大事故由事故發(fā)生地省級人民政府組織調(diào)查。重大事故由事故發(fā)生地省級人民政府組織調(diào)查。較大事故由設(shè)區(qū)的市級人民政府組織調(diào)查。較大事故由設(shè)區(qū)的市級人民政府組織調(diào)查。一般事故由縣級人民政府負責(zé)組織調(diào)查。一般事故由縣級人民政府負責(zé)組織調(diào)查。注：省級人民政府、設(shè)區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府可注：省級人民政府、設(shè)區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有以直接組織事故調(diào)查組進行調(diào)查，也

15、可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進行調(diào)查。關(guān)部門組織事故調(diào)查組進行調(diào)查。 有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機關(guān)、公安機關(guān)以及工會派人組成。應(yīng)當(dāng)邀請人民檢察院派人參加?？善刚堄嘘P(guān)專家參與調(diào)查。3. 事故調(diào)查的組織者和組成部門P1914. 事故調(diào)查組職責(zé)事故調(diào)查組職責(zé)P192( (一一) )查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失接經(jīng)濟損失（二）認定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；（二）認定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；（三）提出對事故責(zé)任者的處理建議（三）提出對事故責(zé)任者的處理建議（四）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和

16、整改措施；（四）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；（五）提交事故調(diào)查報告。（五）提交事故調(diào)查報告。生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例 （國務(wù)院令第（國務(wù)院令第493號）號）5. 事故調(diào)查程序6. 事故調(diào)查的取證P195事故現(xiàn)場處理有關(guān)物證的收集事故材料的收集事故人證材料的收集記錄事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則6.1 有關(guān)物證的收集現(xiàn)場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位現(xiàn)場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。置等。在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點、時間、管理者。所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)

17、沖洗擦拭。對健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施。GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則6.2 事故材料的收集1）發(fā)生事故的單位、地點、時間；2）受害人和肇事者情況 基本情況：姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的 形式； 技術(shù)狀況：受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況； 出事當(dāng)天情況：受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作； 過去情況：受害人和肇事者過去的事故記錄； 出事前受害人和肇事者的健康狀況。GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則6.2 事故材料的收集3）事故發(fā)生前設(shè)備

18、、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；4）使用的材料，必要時進行物理性能或化學(xué)性能實驗與分析；5）有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令6）規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。7）關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況；包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；8）個人防護措施狀況：應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍；9）其它可能與事故致因有關(guān)的細節(jié)或因素。 GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則6.3 事故人證材料的收集記錄要盡快向被調(diào)查者搜集材料。對證人的口述材料，應(yīng)認真考證其真實程度。 做好記錄的存留。證人現(xiàn)場人員、目擊者、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)等。GB/6442-

19、1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則6.4 事故現(xiàn)場攝影、拍照及事故現(xiàn)場圖繪制 事故現(xiàn)場攝影、拍照 顯示事故現(xiàn)場和受害者原始存息地的所有照片。 可能被清除或被踐踏的痕跡 事故現(xiàn)場全貌。 利用攝影或錄相，以提供較完善的信息內(nèi)容。 事故圖繪制 現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則第三章 安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析事故的原因分析事故統(tǒng)計與分析3.1 事故原因分析P197事事 故故 原原 因因直直 接接 原原 因因間間 接接 原原 因因GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則3.2 傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)指因造成人身傷亡及善后處理支出的

20、費用和毀壞財產(chǎn)的價值。P2233.2.1 直接經(jīng)濟損失人身傷亡后支出的費用 醫(yī)療、喪葬和撫恤、補助和救濟、歇工工資善后處理的費用 處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救、清理，罰款和賠償費用財產(chǎn)損失費用 固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)損失費用停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價值工作損失價值資源損失價值處理環(huán)境污染的費用補充新職工的培訓(xùn)費用其他損失費用3.2.2 間接經(jīng)濟損失3.2.3 傷亡事故的計算方法 傷亡事故經(jīng)濟損失：E=Ed d+Ei i Ed d 直接經(jīng)濟損失 Ei i 間接經(jīng)濟損失 工作損失價值 VW W=DL LM/（SD） DL L 一起事故的總損失工作日數(shù) M 企業(yè)上年稅利（稅金加利潤） S 企業(yè)上年平均職工人數(shù)

21、D 企業(yè)上年法定工作日數(shù) 3.2.3 傷亡事故的計算方法 千人經(jīng)濟損失率 RS S（）=E/S*1000 E全年內(nèi)經(jīng)濟損失，萬元 S企業(yè)職工平均人數(shù) 百萬元產(chǎn)值經(jīng)濟損失率 RV V（%）=E/V*100 E全年內(nèi)經(jīng)濟損失，萬元 V企業(yè)總產(chǎn)值，萬元 第四章 安全生產(chǎn)事故的處理與整改措施事故性質(zhì)的認定事故責(zé)任的劃分事故教訓(xùn)整改措施4.1 事故性質(zhì)認定事故類型 一般死亡、較大事故、重大事故、特別重大事故事故性質(zhì)分析 P184 非責(zé)任（自然、技術(shù)）、責(zé)任 主要要明確以下幾個方面：主要要明確以下幾個方面：2001年9月18日上午11時20分，武漢市黃陂區(qū)祁家灣已被明令取締的保平煙花廠業(yè)主張正保在上胡村一所閑置的空房內(nèi)，非法生產(chǎn)煙花時發(fā)生爆炸事故，當(dāng)場死亡3人，2人重傷，1人輕傷。例：武漢“9.18”特大事故責(zé)任認定性質(zhì)認定: 這是在取締煙花爆竹非法