肺栓塞的診斷與治療

1、Chest 1989,95:38s栓塞部位示意圖栓塞部位示意圖PTE的病理轉(zhuǎn)歸的病理轉(zhuǎn)歸 血栓溶解 8-180天 機(jī)化 關(guān)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓 再通 復(fù)加血栓形成 肺梗死 肺組織的三重/四重氧供 出血性肺不張肺栓塞的吸收時(shí)間肺栓塞的吸收時(shí)間作者作者吸吸 收收 時(shí)時(shí) 間間 1周內(nèi) 2周 34周 Murphy 078% 3080% 55100%Dalen 56% 74%（3月內(nèi)）癥狀癥狀 非特異性，務(wù)需提高警惕非特異性，務(wù)需提高警惕 呼吸困難呼吸困難 （84%84%90%90%） 勞力性呼吸困難。呼吸困難的性質(zhì)、程度、勞力性呼吸困難。呼吸困難的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘因及是否是突然發(fā)生等。持續(xù)時(shí)

2、間、誘因及是否是突然發(fā)生等。 以胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞以胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛相鑒別。痛相鑒別。 胸痛（胸痛（40%-70%40%-70%） 胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛 心絞痛樣胸痛心絞痛樣胸痛 暈厥（暈厥（11%-20%11%-20%） 可為首發(fā)癥狀。可為首發(fā)癥狀。 急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大塊肺栓塞或急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓引起的一過(guò)性腦缺血造成重癥肺動(dòng)脈高壓引起的一過(guò)性腦缺血造成。 咯血（咯血（11%-30%11%-30%） 咳嗽咳嗽 休克休克-肘靜脈壓監(jiān)測(cè)的重要性肘靜脈壓監(jiān)測(cè)的重要性 心悸、煩躁不安、驚恐心悸、煩躁不安、驚恐 其

3、他，深靜脈血栓表現(xiàn)等其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等ECG 示SIQIIITIII RBBBI導(dǎo)導(dǎo)II導(dǎo)導(dǎo)III導(dǎo)導(dǎo)ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4肺肺動(dòng)動(dòng)脈脈造造影影圖圖4分為高度可疑，分為高度可疑，4分為低度可疑分為低度可疑8、肺栓塞治療、肺栓塞治療n一般治療一般治療n抗凝治療抗凝治療n溶栓治療溶栓治療n其它其它：（下腔靜脈濾器、肺動(dòng)脈血栓摘：（下腔靜脈濾器、肺動(dòng)脈血栓摘除等）除等）n進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，制定相應(yīng)的治療策略。n危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標(biāo)記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進(jìn)行評(píng)價(jià)(見(jiàn)下表） PE危險(xiǎn)分層臨床指標(biāo) 肺栓塞危險(xiǎn)度分層肺栓塞危險(xiǎn)度

4、分層8.1 一般治療一般治療n監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?；n適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑、止痛藥；n預(yù)防肺栓塞并發(fā)的感染；n低氧血癥、呼吸衰者：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、鼻面罩無(wú)創(chuàng)性通氣、氣管插管。n右心功能不全、心排血量下降：多巴胺或多巴酚丁胺；去甲腎上腺素。 8.2 抗凝治療（抗凝治療（普通肝素普通肝素 、低分子肝素、低分子肝素、 華法林華法林）n高度疑診或確診PE的患者應(yīng)立即給予抗凝治療。 1. 普通肝素普通肝素n首先給予負(fù)荷劑量20005000 IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。n在開(kāi)始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4小時(shí)測(cè)APTT，并根據(jù)測(cè)定值調(diào)整劑量。每次調(diào)整劑量

5、后3小時(shí)測(cè)定APTT，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍。n注意HIT：使用普通肝素的第35日必須復(fù)查血小板。若患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過(guò)50，或血小板計(jì)數(shù)小于100109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開(kāi)始逐漸恢復(fù)。調(diào)整普通肝素劑量的方法調(diào)整普通肝素劑量的方法 2 低分子量肝素低分子量肝素n均應(yīng)按照體重給藥（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日12次）。n使用低分子肝素一般情況下無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT。n對(duì)腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎，根據(jù)抗a因子活性來(lái)調(diào)整劑量，在0.61.0 IU/ml推薦皮下注射每日2次，在1.02.0 IU/ml則

6、每日1次。慎用情況：慎用情況：n對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全患者；n對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向的患者； 3 華法林華法林n病人需要長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林。初始通常與普通肝素或低分子肝素聯(lián)合使用，起始劑量為2.53.0 mg/d，34日后開(kāi)始測(cè)定INR，在2.03.0時(shí)停用低分子量肝素，繼續(xù)華法林治療。 8.3 溶栓治療溶栓治療n對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者立即溶栓。 溶栓治療適應(yīng)證：溶栓治療適應(yīng)證：n(1)二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；n(2)原有心肺疾病的次大塊栓塞引起循環(huán)衰竭者；n (3)不論栓塞部位及面積，只要有血流動(dòng)力學(xué)改變者；n(4) 呼吸窘迫癥狀：呼吸增快，動(dòng)脈血氧飽和度下降； 溶栓治療禁忌證 絕對(duì)禁忌證

7、絕對(duì)禁忌證：n(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；n(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。 相對(duì)禁忌證n(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；n(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；n(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；n(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；n(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；n(6)重度高血壓(SBP180 mmHg，DBP11mmHg)；n(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；n(8)血小板計(jì)數(shù)低于100109/L；n(9)妊娠；n(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；n(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；n(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；n(13)出血性疾??；n(14)動(dòng)脈瘤；n(15)左心房血栓；n(16)年齡75歲。 溶栓時(shí)間窗溶

8、栓時(shí)間窗n在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。臨床常用溶栓藥物及用法n我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。 1. 尿激酶尿激酶n我國(guó)專家共識(shí)建議：尿激酶用法為UK 20000 IU/kg/2 h靜脈滴注。 2 rt-PAn我國(guó)專家共識(shí)建議：rt-PA用法為50100 mg持續(xù)靜脈滴注2 h。n使用尿激酶勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。n應(yīng)在溶栓開(kāi)始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，觀察生命體征。n 溶栓結(jié)束后，每24 h測(cè)定APTT，當(dāng)其低于基線值的2倍(或80秒)時(shí)，開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。 8.4 腔靜脈濾器腔靜脈濾器n防止下肢深靜脈血栓再次脫落引起肺栓塞，因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)。為避免腔靜脈濾器長(zhǎng)期留置體內(nèi)帶來(lái)的并發(fā)癥，可選擇植入可回收濾器。建議回收取出時(shí)間控制在1214天內(nèi)。 8.5 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)n適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無(wú)效的患者。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止