介入治療穿刺技術(shù)

1、11. 橈動脈入路 2. 股動脈入路 3. 肱動脈入路 2橈動脈解剖3Allen試驗(yàn)異常。橈動脈靜脈短路。橈動脈嚴(yán)重迂曲變形。已知橈動脈近端存在阻塞性病變。既往有雷諾現(xiàn)象。手術(shù)需要較大口徑鞘管（8F）。橈動脈作為搭橋或透析用血管。所以很多醫(yī)生，尤其是歐美 醫(yī)生，仍然習(xí)慣在大部分病人中使用股動脈路徑。4 常規(guī)消毒，鋪巾，范圍：肘關(guān)節(jié)上1520cm處至手掌部。 穿刺前仔細(xì)摸清橈動脈走行，選擇橈動脈搏動最強(qiáng)，走行最直的部位為穿刺點(diǎn)，一般選擇腕橫紋下23cm處，此處橈動脈較表淺，走行較直，搏動最強(qiáng)。 用1%2%的利多卡因12ml在選擇的穿刺處局部表淺麻醉，注意麻醉時勿進(jìn)針過深，以免刺到橈動脈而引起橈動

2、脈痙攣；麻藥注入不宜過多，否則穿刺處腫脹，橈動脈摸不清，導(dǎo)致穿刺不能成功。 常規(guī)的橈動脈穿刺時，采用21號穿刺針，25cm 0.019inch直導(dǎo)絲，11cm 6F鞘管。進(jìn)針時進(jìn)針方向與橈動脈走形方向一致，角度3060為宜，見血噴出后左手固定穿刺針，右手輕柔的送入導(dǎo)絲（導(dǎo)絲進(jìn)入時一定要非常順利，不能有任何阻力，若導(dǎo)絲遇阻力后強(qiáng)行進(jìn)入可穿破血管或?qū)е戮植繕飫用}夾層，不能順利置入動脈鞘）。然后用刀片沿穿刺針方向切開皮膚約24mm，撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲插入橈動脈鞘，撤出導(dǎo)絲完成鞘管置入。另一種方法為穿過法，穿刺針直接穿透橈動脈前壁和后壁，然后緩慢回撤穿刺針，見動脈血噴出后固定穿刺針，導(dǎo)入鋼絲，其余步驟

3、同上。561周內(nèi)，股動脈曾經(jīng)被穿刺過。在3個月內(nèi)使用過股動脈封堵器如Angioseal封堵股 動脈穿刺點(diǎn)。穿刺側(cè)足背動脈搏動消失。間歇性跛行。髂總動脈閉塞。主動脈夾層或主動脈瘤 7對于常規(guī)病人來說，橈動脈和股動脈入路完全可以滿足一般介入治療的需要。但是對于這兩種入路都不合適的病人，也可以考慮使用肱動脈入路進(jìn)行介入操作。其禁忌癥與橈動脈類同。經(jīng)典的肱動脈入路采用肱動脈切開術(shù)，操作時要先切開皮膚后，游離肱動脈，然后切開動脈壁，導(dǎo)入動脈鞘，操作比較復(fù)雜。目前常規(guī)采取肱動脈直接穿刺技術(shù)導(dǎo)入動脈鞘管。穿刺時，為避開血管分叉處及肘關(guān)節(jié)前方的血管轉(zhuǎn)彎，穿刺部點(diǎn)應(yīng)選擇在肘關(guān)節(jié)上端2cm處。操作過程一定要定位準(zhǔn)

4、確，并采用Single-wall穿刺技術(shù)，盡量一針見血，其余步驟同橈動脈穿刺。注意，切莫盲目穿刺，否則很容易傷及緊鄰肱動脈的正中神經(jīng)。8男性和女性的尺動脈相對直徑分別大于2.5 mm和2.3 mm，可以通過6Fr導(dǎo)管。在橈動脈及股動脈穿刺有禁忌癥時，偶爾也可以考慮尺動脈入路，其禁忌癥與橈動脈入路相同。對于大多數(shù)患者來說，尺動脈往往較橈動脈細(xì)，穿刺成功后也較容易發(fā)生痙攣。且尺動脈緊鄰尺神經(jīng)，容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷，一般情況下不使用尺動脈穿刺入路。9方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)經(jīng)股動脈技術(shù)容易掌握需要嚴(yán)格臥床休息（1小時、1F導(dǎo)管尺寸）血管直徑大，適合較大器械閉合設(shè)備昂貴血管并發(fā)癥較多、需要輸液、可發(fā)生尿潴留、神經(jīng)病變

5、經(jīng)橈動脈雙重供血，安全性高學(xué)習(xí)曲線長 適合于嚴(yán)重主動脈-髂動脈病變、背痛、肥胖、心衰的患者血管內(nèi)徑小，設(shè)備選擇小 可以早期活動、患者容易接受橈動脈痙攣常見 無需閉合設(shè)備、較少顧及凝血的問題、設(shè)備成本更低血管并發(fā)癥少見10橈動脈穿刺路徑止血比較簡單，不用考慮APTT（activated partial thromboplastin tme, APTT）或ACT(activated coagulation time, ACT)值。拔除鞘管后常規(guī)對穿刺點(diǎn)局部壓迫4-6小時后，可以拆除加壓繃帶。橈動脈壓迫后第1、2小時要分次減壓松手，以免手部靜脈循環(huán)過度受阻引起嚴(yán)重腫脹和疼痛。 111213141、加

6、壓扎緊止血帶；2、調(diào)整旋鈕力度，壓迫出血點(diǎn)；3、拔除鞘管（見圖6）調(diào)整旋鈕至穿刺點(diǎn)不出血，且穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)方仍可捫及橈動脈搏動為最佳止血狀態(tài)。在第1、第2小時止血帶減壓時，只須反向旋轉(zhuǎn)13圈，即可達(dá)到減壓效果。操作方便，出血及橈動脈閉塞率低。15單純冠狀動脈造影術(shù)后可即刻拔出股動脈鞘管，常規(guī)壓迫穿刺點(diǎn)2030分鐘后，若穿刺點(diǎn)無活動性出血，可進(jìn)行制動并加壓包扎，常規(guī)用1公斤沙袋壓迫局部穿刺點(diǎn)46小時，并制動1824小時后可拆繃帶，進(jìn)行正常活動。16在拔除股動脈鞘管時，最容易出現(xiàn)的是迷走反射（拔管時因股動脈壁受到刺激后，引起的心跳減慢、血壓減低、皮膚蒼白、大汗等一系列迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)的綜合征，有時可以危

7、及生命，國內(nèi)報道的發(fā)生比例約3%7%）。在拔管前予加快補(bǔ)液速度，并事先準(zhǔn)備好多巴胺以備不測。拔管時手法盡量輕柔，一旦出現(xiàn)迷走反射，要立即靜脈推注多巴胺35mg，并鼓勵病人用力咳嗽，可有效拮抗迷走反射。若處理后仍血壓偏低，要注意除外失血性休克。17國內(nèi)常用的股動脈封堵器1，臨時封堵器 （Boomerang封堵器）2，縫合式封堵器（Perclose封堵器）3，膠栓式封堵器（Angioseal封堵器）18Boomerang血管封堵器 前端為傘形設(shè)計，暫時封堵血管破口，同時利用動脈血管壁的彈性回縮作用，使血管破口回縮至針孔大小，此時撤出血管封堵器，在體外稍加壓迫即可達(dá)到理想的止血效果。 其優(yōu)點(diǎn)為患者體

8、內(nèi)不殘留任何物質(zhì)，但操作相對麻煩，且對于直徑較大鞘管封堵效果尚不肯定，止血效果可能會受抗凝效果影響，所以國內(nèi)應(yīng)用不多。19Perclose封堵器為縫合式封堵器，是FDA第一個批準(zhǔn)用于股動脈封堵的器械。20 通過動脈鞘管導(dǎo)入標(biāo)準(zhǔn)的0.035導(dǎo)絲進(jìn)入血管，拔除動脈鞘后延導(dǎo)絲導(dǎo)入Closer系統(tǒng)。一旦裝置進(jìn)入血管，血流會通過裝置上的小管涌出血流，這種獨(dú)特的識別系統(tǒng)可以提醒操作者，針腳裝置處于合適的位置 21 撤出導(dǎo)絲后，“開腳”：向上搬起開腳器（footplate ），將針腳釋放在血管內(nèi)，再緩慢后撤Closer系統(tǒng)，直到感覺到有阻力，提示縫合針腳位于血管前壁的內(nèi)表面。推送針腳器（Needle Plu

9、nger），針穿過血管前壁，“捕捉”針腳內(nèi)縫線，撤出針?biāo)?，揪緊縫線。22 用打結(jié)器（knot-tying device）進(jìn)行打結(jié)。23 Angioseal封堵器Angioseal封堵器是目前國內(nèi)應(yīng)用最多，操作較簡便的一種封堵封堵器，由生物可降解的錨（在動脈內(nèi)），膠原蛋白塞（動脈外），以及3-0可吸收縫線組成。工作原理為由置入血管內(nèi)的錨盤拉緊血管破損口，再沿牽拉著錨盤的可吸收縫線從血管外外加膠原蛋白塞封堵破損口，達(dá)到止血目的。錨盤和膠原蛋白塞粘合需要20秒左右時間，滯留在體內(nèi)的裝置（膠原蛋白塞和錨盤）可自行溶解，兩者完全吸收需要30天。2425 通過動脈鞘管導(dǎo)入Angiolseal導(dǎo)絲進(jìn)入血管，

10、拔除動脈鞘后延導(dǎo)絲導(dǎo)入Angioseal外鞘系統(tǒng)。一旦裝置前段進(jìn)入血管，血流會通過鞘心后端的小孔噴出血流，提示鞘管尖端已經(jīng)進(jìn)入血管內(nèi)（圖11）。緩慢拉外鞘至噴血停止，意味著外鞘尖端已經(jīng)正好位于血管壁處，此時再往血管內(nèi)前送23cm，確保鞘管尖端在血管內(nèi)。26 左手固定外鞘不動，右手拔出鞘心和導(dǎo)絲。從鞘中心腔送入錨管系統(tǒng)。錨管尾部與外鞘結(jié)合后，釋放錨頭27 錨頭釋放后，右手連外鞘一起外拔至有明顯阻力感。此時，導(dǎo)線上會有綠色加壓套管露出。左手捏緊套管，右手拉緊導(dǎo)線，保證錨與膠原蛋白塞緊密結(jié)合。維持20秒后，剪短導(dǎo)線，封堵結(jié)束，加壓包扎穿刺點(diǎn)28國內(nèi)對徒手壓迫與止血器止血也做過研究對比。對比徒手壓迫、

11、Angioseal封堵、Perclose封堵、Boomerang封堵4組止血效果，其實(shí)際制動時間分別為(21.42.7)h、(3.52.3)h、(3.72.6)h和(3.92.8)h,封堵器組明顯減少制動時間。4組操作失敗率依次為2.7%、1.4%、8.6%和3.5%。出血并發(fā)癥發(fā)生率4組依次為9.2%、5.8%、12.6%和8.0%。應(yīng)用封堵器明顯減少患者實(shí)際制動時間,但并不減少出血并發(fā)癥29肱動脈拔管后的穿刺點(diǎn)壓迫技術(shù)同橈動脈的壓迫技術(shù)，需要注意的是需要把肱動脈向后壓迫到肱骨頭的骨平臺上，才能達(dá)到止血效果。因?yàn)槟壳笆袌錾蠜]有適用于耾動脈的閉合裝置或壓迫裝置，耾動脈的壓迫比較困難，應(yīng)該選擇有

12、經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師拔除鞘管。穿刺點(diǎn)用力徒手壓迫至少10分鐘以上，并不時觸診橈動脈脈搏以確定遠(yuǎn)側(cè)至少存在搏動性血流，然后采用彈力加壓包扎4-6小時后可以拆除繃帶。減壓、松繃帶間期同橈動脈。30橈動脈穿刺點(diǎn)出血或橈動脈及其分支出血可導(dǎo)致前臂腫脹，一旦發(fā)現(xiàn)要盡快用彈力繃帶纏繞前壁，起到局部的加壓止血效果，必要時，停用低分子肝素。如果出血速度很快，未得到有效控制，前臂間室內(nèi)壓過高，可以引起骨筋膜室綜合征。31股動脈穿刺入路的出血并發(fā)癥較多，平均發(fā)生率813%，且往往比較嚴(yán)重。主要包括局部血腫，腹膜后血腫，假性動脈瘤破裂等。股動脈出血事件的發(fā)生率與穿刺技術(shù)明顯相關(guān)。過去使用的Seldinger穿刺技術(shù)穿透股動脈

13、后壁容易引起穿刺點(diǎn)局部血腫。穿透股動脈前壁可通過壓迫止血，但穿透后壁壓迫止血效果明顯下降。加之股動脈處軟組織結(jié)構(gòu)疏松，可存留大量血液，常在體表不能發(fā)現(xiàn)活動出血容易而延誤診斷，甚至發(fā)生失血性休克。目前常規(guī)使用的單壁穿刺技術(shù)（Single-wall technique）僅穿透股動脈前壁，拔管后易壓迫，出血并發(fā)癥明顯減少32腹膜后血腫是最嚴(yán)重的出血并發(fā)癥之一，往往與穿刺點(diǎn)過高，超過腹股溝韌帶，突入后腹膜內(nèi)有關(guān)。因出血點(diǎn)位于后腹膜，無法有效壓迫，一旦出血很難止血。拔出鞘管后，血液將流向腹膜后，引起劇烈腰痛、腹痛、腹脹、甚至出血性休克。遇到這種情況常規(guī)進(jìn)行心電血壓監(jiān)測，急查血常規(guī)，停用所有抗凝藥物。腹部CT可確定診斷是否有腹膜后出血，一旦確診應(yīng)立即進(jìn)行輸血、擴(kuò)容。若病情不能得到控制，血壓不穩(wěn)定應(yīng)急診進(jìn)行股動脈造影，找到出血點(diǎn)后請外科手術(shù)修補(bǔ)、或置入帶膜支架覆蓋出血點(diǎn)以緊急止血。33假性動脈瘤是股動脈穿刺點(diǎn)的另一個嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床上表