臨床研究基本概念

1、隨機(jī)研究非隨機(jī)研究實(shí)驗(yàn)性觀察性臨床研究分析性研究描述性研究（無比較對照組）1.臨床研究概述隊(duì)列研究暴露暴露結(jié)局結(jié)局病例-對照研究結(jié)局結(jié)局暴露暴露橫斷面研究暴露與對照同一時間暴露與對照同一時間證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量I級證據(jù)來自至少一個設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中獲得的證據(jù)II-1級證據(jù)來自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對照試驗(yàn)中獲得的證據(jù)II-2級證據(jù)來自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對照研究(最好是多中心研究)的證據(jù)II-3級證據(jù)來自多個時間序列的、帶有或不帶有干預(yù)的研究得出的證據(jù)。非對照試驗(yàn)中得出的差異極為明顯的結(jié)果有時也可作為這一等級的證據(jù)III級證據(jù)來自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的權(quán)威意見推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)

2、度A級推薦良好的科學(xué)證據(jù)支持該干預(yù)行為B級推薦尚可的證據(jù)支持該干預(yù)行為C級推薦沒有足夠的依據(jù)推薦或反對該干預(yù)行為，但在其他場合可能會推薦D級推薦尚可的科學(xué)證據(jù)反對該干預(yù)行為E級推薦良好的證據(jù)反對該干預(yù)行為 描述性研究位于研究等級的最下端，常常是發(fā)現(xiàn)一個醫(yī)學(xué)新領(lǐng)域時首先的研究。 描述疾病和患者的特征，并產(chǎn)生關(guān)于疾病的假設(shè)。 描述性研究沒有對照組，不能用來評估因果關(guān)系。只有對照研究（分析性和實(shí)驗(yàn)性研究）才能夠評估可能的因果關(guān)系。 又稱頻率調(diào)查或現(xiàn)況研究，用來檢測特定時間疾病的存在與否和一項(xiàng)暴露因素的存在與否。 因?yàn)榻Y(jié)局和暴露在同一時間被確定，但這兩個的時間關(guān)系可能不清楚。 例如，有關(guān)節(jié)炎的女性比沒

3、有關(guān)節(jié)炎的女性肥胖更常見。 是增加的體重負(fù)擔(dān)導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎還是有關(guān)節(jié)炎的女性不得不減少活動然后出現(xiàn)肥胖？ 隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn)： 因?yàn)楸┞兑蛩匾婚_始就確定，就不必像病例-對照研究中的那樣考慮回憶偏倚。 隊(duì)列研究可以計(jì)算真正的發(fā)病率，相對危險度和歸因危險度。 但對于罕見事件或需要很多年才發(fā)病的疾病，這種類型的研究需要很長的時間才有結(jié)果，因此費(fèi)用非常高。病例-對照研究是追溯性研究。研究者定義一組有一種結(jié)局（如卵巢癌）的人群和一組沒有該結(jié)局的人群（對照），然后通過調(diào)查表、面談或者其他方式確定兩組人群某一危險因素的暴露情況（如口服避孕藥、促排卵藥）。如果暴露在病例中的發(fā)生高于對照組，暴露因素與該結(jié)局的危險上升

4、有關(guān)。病例-對照研究對罕見的或需長時間發(fā)生的結(jié)果特別有用，例如心血疾病和癌癥。病例-對照研究的致命弱點(diǎn)是選擇合適的對照組比較困難。除了結(jié)局外，對照應(yīng)該是在其他所有重要的方面都與病例類似。回憶偏倚（recall bias）（病例比對照對暴露因素的回憶更好）始終是依靠研究的難題。因?yàn)椴±龑φ昭芯咳狈Ψ帜?，調(diào)查者不能計(jì)算發(fā)病率（incidence rate）、相對危險度（relative risk，OR）以及歸因危險度。取而代之的是，可以用比值比（odds ratio）評價其相關(guān)性。當(dāng)結(jié)局是不常見的時候（如絕大多數(shù)癌癥），比值比可以很好地代表真正的相對危險度。 非隨機(jī)試驗(yàn)為-1類，雖然不如隨機(jī)試驗(yàn)的

5、科學(xué)強(qiáng)度，但高于其它分析性研究。 在研究者將參加者分配到各治療組后，非隨機(jī)試驗(yàn)的實(shí)施與分析類似于隊(duì)列研究，暴露和未暴露的人隨訪一段時間以確定結(jié)局的發(fā)生頻率。 非隨機(jī)性試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)包括同事存在的對照組和兩組確認(rèn)結(jié)局的一致性。但是，可能存在選擇偏倚。 隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomised controlled trials）是臨床研究避免選擇偏倚和混雜因素（confunding）的唯一方法。 隨機(jī)對照試驗(yàn)的標(biāo)志：參與者分配到暴露因素中純粹是隨機(jī)的。隨機(jī)對照試驗(yàn)降低了確定結(jié)局的偏倚的可能性。 隨機(jī)對照試驗(yàn)的缺點(diǎn)： 如果正確的實(shí)施，隨機(jī)對照試驗(yàn)有內(nèi)部真實(shí)性（它按計(jì)劃進(jìn)行了檢測），但可能沒有外部真實(shí)性（推廣

6、到更大區(qū)域的程度）。和觀察性研究不同，隨機(jī)對照試驗(yàn)只納入通過篩查程序的志愿者。 另一個限制是隨機(jī)對照試驗(yàn)中有些情況下是不適用的，因?yàn)楣室獗┞队谖ｋU狀態(tài)（如毒素、細(xì)菌或其他有害因素）是不道德的。和隊(duì)列研究一樣，隨機(jī)對照試驗(yàn)費(fèi)用相當(dāng)高，大型的試驗(yàn)的花費(fèi)可達(dá)上千萬美元。 比：一個數(shù)目除以另一個數(shù)目的值。這兩個數(shù)可以相關(guān)也可以不相干。根據(jù)分子和分母的相關(guān)性將比分為：分母包含分子和分母不包含分子。 率：人群中事件 的頻率。率的分子（發(fā)生結(jié)局的人數(shù)）必須包含在分母（有發(fā)生這一危險結(jié)局的人數(shù)）中。 盡管所有的比也有分子和分母，率有兩個以資區(qū)別的特征：時間和乘數(shù)。率以結(jié)局發(fā)生的時間和常以10為基礎(chǔ)的乘數(shù)，來表

7、示整個數(shù)目。 比例常作為率的同義詞，但前者不含有時間成分。比例和率一樣必須分母包含分子。因?yàn)椴恍枰涗浤扯螘r間的新發(fā)病例，把患病率看作比例（而不是率）更合適。 所有的率和比值都是比值，但反過來則不對。 相對危險度（relative risk），也稱為危險比（risk ratio）：暴露組發(fā)生結(jié)局的頻率除以非暴露組中結(jié)局的頻率。 如果結(jié)局在兩組中的頻率是相同的，比值為1.0，表示暴露與結(jié)局沒有關(guān)聯(lián)。 如果比值大于1.0，提示暴露與危險度增加相關(guān)。 如果比值小于1.0，提示為一種保護(hù)作用。 比值比（Odds ratio，OR）又稱為交叉乘積比（cross-products ratio）或者相對比值

8、（relative odds），在不同的環(huán)境中有不同的意義，這是病例-對照研究中常用的衡量關(guān)聯(lián)性的方法。它顯示在病例組中的暴露的可能性除以對照組中暴露的可能性。如果病例組與暴露組暴露的可能性相等，比值比為1.0，提示沒有意義。如果病例組暴露的可能性高于對照組，比值大于1.0，提示暴露與危險性增高有關(guān)。與之類似的是，比值比低于1.0提示保護(hù)作用。橫斷研究、隊(duì)列研究和隨機(jī)對照研究中也可以計(jì)算比值比。在meta分析中匯集研究的時候，比值比就有一些吸引人的統(tǒng)計(jì)學(xué)特點(diǎn)，但當(dāng)結(jié)局發(fā)生的比例大于5%-10%的時候，比值比不能代表相關(guān)危險度（發(fā)病率高的時候這一術(shù)語沒有什么臨床關(guān)聯(lián)和意義）可信區(qū)間（confid

9、ence intervals）反映了研究結(jié)果的精確性，提供了一個參數(shù)（如比例、相對危險度或比值比）的數(shù)值范圍，表示了含有來自整個人群的研究樣本的真實(shí)值的可能性。盡管95%可信區(qū)間是最常用的，也有人主張用90%的可信區(qū)間?？尚艆^(qū)間越大，結(jié)果的精確性越差，反之亦然。對相對危險度和比值比來說，當(dāng)95%可信區(qū)間不包括1.0時，在常用的0.05水平差別有顯著差異。但將可信區(qū)間的這一特征作為假設(shè)檢驗(yàn)的內(nèi)推方法是不合適的。 Who所研究疾病的對象是誰？ 年齡和性別需要被敘述，其它的特征也可能很重要，包括種族、職業(yè)或休閑活動。 What所研究的狀態(tài)或疾病是什么？ 有明確的、特異性的、可檢測的疾病定義是描述研究

10、重要的一步。 Why為什么會發(fā)生這種疾??？ When這種疾病是否具有時間分布性差異？Where這種疾病是否具有地域分布性差異？ So What該發(fā)現(xiàn)有何重要性？ 個案報告?zhèn)€案報告(Case report)最小的發(fā)表單位 病例系列報告（病例系列報告（ Case-seriels report ）一篇報道中有數(shù)個病例,優(yōu)勢是能夠組成病例對照研究的病例組從而對疾病的原因進(jìn)行研究。 橫斷面研究（橫斷面研究（Cross-sectional/prevalence studies）研究人群的健康狀況，可以看作是一種在隊(duì)列人群中進(jìn)行病例對照研究的類似情況。暴露和結(jié)局是同時確認(rèn)的，經(jīng)常不能分辨其時間順序。只有像性別和血型這些長時間的暴露因素才會肯定比結(jié)局早。對于變化的暴露因素，過去病因?qū)W的相關(guān)信息則比當(dāng)前的信息更有意義。 檢測（檢測（Surveillance）對社區(qū)健康的警示，對那些需要了解情況的人進(jìn)行反饋是監(jiān)視的必要組成部分。 生態(tài)學(xué)的相關(guān)性研究（生態(tài)學(xué)的相關(guān)性研究（Ecological correlational studies）尋找人群中而不是個人的暴露因素和結(jié)局的關(guān)系。暴露好結(jié)局之間相關(guān)性的測量值是相關(guān)系數(shù)（correlation coefficient），表示暴露和結(jié)局之間的相關(guān)性的線性關(guān)系如何。如不能在個體中講暴露與結(jié)局相聯(lián)系，就不能控制混雜因素（confounding） 趨勢性研究