高敏肌鈣蛋白升高的臨床意義

1、高敏肌鈣蛋白升高的臨床意義中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志 2014-10-13 發(fā)表評論(1人參與) 分享作者：張真路 周新肌鈣蛋白升高意味著什么？首選答案肯定是急性心肌梗死（AMI）!前幾年這樣回答沒問題，現(xiàn)在由于“高敏感肌鈣蛋白”的出現(xiàn)，這樣回答就不準(zhǔn)確了。著名的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家Alan Wu教授在2013年6月的一次講座幻燈片中引用了一張“三車追尾車禍現(xiàn)場”照片，很形象地講述了高敏感肌鈣蛋白檢測目前所出現(xiàn)的局面。跑在最前面的車代表檢驗(yàn)科，最后面的車代表急診科，中間受夾擊的車代表心內(nèi)科。也就是說，檢驗(yàn)科使用“高敏感肌鈣蛋白檢測試劑”檢測出許多“陽性”患者，急診科通過肌鈣蛋白檢測

2、的“陰/陽性”以排除/診斷AMI，而心內(nèi)科則由于肌鈣蛋白“陽性”而不恰當(dāng)?shù)厥樟艘恍安辉撌铡钡幕颊邷?zhǔn)確地講，這些患者本身身體存在病變，但不能因?yàn)橹灰羌♀}蛋白升高就一律收心內(nèi)科。造成以上結(jié)果的原因，關(guān)鍵還是交流不夠。臨床醫(yī)生對高敏肌鈣蛋白新知識的學(xué)習(xí)了解不夠；檢驗(yàn)科主動(dòng)走入臨床的宣傳交流不夠。再加上還有一些檢驗(yàn)科的質(zhì)量存在問題，不能時(shí)刻保證結(jié)果的精確和可控等。這些問題幾年前在歐洲已出現(xiàn)過，美國食品和藥物管理局（FDA）馬上要批準(zhǔn)其投入臨床，也會(huì)遇到這些問題。但美國人在正式使用前做了許多工作，形成一些“共識”，最主要的目的是：要先讓臨床醫(yī)生知道如何最佳地應(yīng)用及對結(jié)果進(jìn)行科學(xué)合理的解釋。在我國，許

3、多醫(yī)院已使用高敏肌鈣蛋白檢測試劑有4年了，遇到了越來越多的問題。如何規(guī)避一些問題，如何統(tǒng)一認(rèn)識？我們認(rèn)為，檢驗(yàn)與臨床應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)習(xí)、交流，借鑒歐美經(jīng)驗(yàn)，避免走彎路或回頭路，盡快形成共識。一、了解高敏肌鈣蛋白檢測的生物化學(xué)背景1肌鈣蛋白的生物化學(xué)首先要明確的是，“高敏肌鈣蛋白”是檢測實(shí)驗(yàn)特性的反映（即檢測敏感性的提高），而非反映心臟肌鈣蛋白的新形式。大多數(shù)“高敏”試劑只是加大樣本檢測量，標(biāo)記抗體檢測濃度的增加，降低緩沖液本底信號及反應(yīng)時(shí)間延長等方面做了優(yōu)化改進(jìn)。改進(jìn)的結(jié)果是檢測敏感性有了10倍的提高，胞漿內(nèi)6%-8%游離肌鈣蛋白的釋放就能檢出。由于試劑校準(zhǔn)物是大腸埃希菌人類cTnT重組體，cTnT

4、第5代試劑校準(zhǔn)物與第4代不完全相同，所以同一樣本檢測的結(jié)果會(huì)不同，如第4代hs-cTnT臨界值（cut-off）值為30ng/L，而第5代cut-off值為50ng/L。關(guān)于cTnl標(biāo)準(zhǔn)化問題，雖然一致性的改善達(dá)10倍以上，但標(biāo)準(zhǔn)化問題仍未解決。當(dāng)cTn升高與臨床狀況不相關(guān)和（或）其升高隨時(shí)間的改變而無變化，則要考慮分析假陽性問題。最常見的問題是纖維蛋白干擾，應(yīng)再離心重做。一些干擾性抗體會(huì)造成假陽性和假陰性，實(shí)驗(yàn)室使用封閉抗體（試劑盒內(nèi)應(yīng)配有）會(huì)很容易解決。另外，使用倍比稀釋也可以辨別干擾物質(zhì)對hs-cTn而言，樣本的前處理及上述問題的關(guān)注顯得更加重要。2什么試劑才能稱之為“高敏”首先，要實(shí)現(xiàn)

5、幾個(gè)統(tǒng)一。第一，命名統(tǒng)一，現(xiàn)英文文獻(xiàn)中出現(xiàn)“high-performance”，“highly sensitive”，“high-sensitive”，“ultra sensitive”，“noval highly sensitive”，“sensitive”，“high sensitivity”等。Apple等建議Clinical Chemistry雜志及所有科學(xué)文獻(xiàn)中統(tǒng)一使用“high-sensitivity”。同樣國內(nèi)名稱也很多，如“高敏”，“高敏感”“超敏”，“增強(qiáng)型”“超超敏”等，建議統(tǒng)一稱為“高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）”。第二，定義統(tǒng)一，要求滿足兩個(gè)條件：首先，第99百分位值處的

6、變異系數(shù)（cv）值10%。其次健康人群中，低于第99百分位值的檢出率要超過50%（最佳狀態(tài)95%）。目前，有5種hs-cTnl及1個(gè)hs-cTnT試劑能滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，但只有Roche的hs-cTnT檢測在全球范圍內(nèi)使用（美國除外，目前為止FDA未批準(zhǔn)），其他幾種hs-cTnl試劑在2014年會(huì)陸續(xù)在國內(nèi)注冊批準(zhǔn)而投入臨床應(yīng)用。最后，單位統(tǒng)一，單位統(tǒng)一才能避免混亂，建議采用：ng/L或pg/ml，替代目前常用的mg/ml或ug/L。3制定健康參考人群第99百分位值2012年“第3版心肌梗死全球定義”盡管再次提出以第99百分位值作為診斷MI的cut-off值，但文件中明確要求第99百分位值MI診斷

7、的辨別能力，必須與所使用的具體試劑及所在實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)控情況來決定。試劑商要結(jié)合使用人群的實(shí)際情況提供各自試劑的第99百分位值，且反復(fù)強(qiáng)調(diào)同一樣本不同的檢測試劑的結(jié)果會(huì)不同，不同的試劑第99百分位值會(huì)不同。但實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)這些數(shù)據(jù)的一致性較差，到目前為止，還沒有一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)用于第99百分位值的統(tǒng)計(jì)分析和計(jì)算。健康人群的定義是什么仍是當(dāng)前爭論的熱點(diǎn)。Apple和Collinson認(rèn)為健康人群的判斷要考慮幾點(diǎn)：（1）詢問個(gè)人用藥史，如高脂血癥患者他汀類藥服用史；（2）易引發(fā)心血管病變的并發(fā)癥，如腎病或糖尿病史；（3）臨床大夫通過查體，或心電圖和超聲心動(dòng)圖確定。根據(jù)心臟病發(fā)病人群的分布情況分為年輕人組

8、（30歲）和中老年人組（30，中位值60-65歲，代表著心臟病的高發(fā)年齡），各自選擇健康人群，要求詢問既往病史，判斷潛在的疾病狀況，以及檢測BNP/Nt-proBNP以排除心功能不全者。分組要考慮性別平衡及種族及人種。有文章要求更高糾，即參考范圍的確定應(yīng)該參照人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，包括血壓、血糖，血清肌酐、BNP在正常范圍內(nèi)，無服用治療心臟病藥物，通過心臟超聲，心臟MRI/CT檢查無結(jié)構(gòu)性心臟病等，滿足這些條件是一個(gè)很大挑戰(zhàn)，特別是老年人群。CLSI的建議是每組最少120人，但這只適用于正態(tài)分布非參數(shù)評估方法的95%（2.5%和97.5%）參考區(qū)間的制定，其不適合第99百分位值的制定，建議300-5

9、00人比較恰當(dāng)。4關(guān)于生物學(xué)變異問題使用前一代試劑在臨床實(shí)踐中考慮生物學(xué)變異不現(xiàn)實(shí)，因?yàn)檫@些試劑不能可靠地在健康人群中檢出cTn，大多數(shù)試劑在健康人群中的檢出率小于15%。Apple進(jìn)行了上述5種高敏試劑生物學(xué)變異的研究，他發(fā)現(xiàn)個(gè)體內(nèi)變異，cTnl2.2ng/L，cTnT4.9ng/L；參考值變化范圍在±32.0%-69.3%。5關(guān)于第99百分位值處的不精密度問題2007年及2012年心肌梗死全球定義，關(guān)于肌鈣蛋白檢測有兩個(gè)條件，即第99百分位值，同時(shí)要求該處CV值10%，滿足這兩種要求可以發(fā)現(xiàn)系列檢測的顯著變化。盡管第99百分位值處的cv值20%并不會(huì)導(dǎo)致診斷和危險(xiǎn)分層的誤判，但如

10、果該處cv值10%的話，這對實(shí)驗(yàn)室及臨床醫(yī)生是非常有幫助，因?yàn)椋@可使他們相信檢驗(yàn)報(bào)告及隨時(shí)間而變的變化值，這不是分析“噪音”所致。二、高敏肌鈣蛋白檢測在AMI診斷中的作用2012年第3版“心肌梗死診斷全球定義”再次強(qiáng)調(diào)：心血管標(biāo)志物檢測（最好是肌鈣蛋白）升高和（或）降低，至少1次測定值超過第99百分位的數(shù)值，伴有下列至少一項(xiàng)：缺血癥狀；ECC改變；影像學(xué)證據(jù)。把肌鈣蛋白檢測作為診斷MI的首選及必要條件。但我們必須知道：肌鈣蛋白是實(shí)驗(yàn)室對心肌壞死/損傷的檢測，而MI是臨床診斷。所有任何實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的解釋都不能脫離臨床背景。不要忘記：hs-cTn應(yīng)用到臨床的主要挑戰(zhàn)是不恰當(dāng)?shù)臋z測及對結(jié)果不正確

11、的解讀，而不是標(biāo)志物本身。診斷ACS的基石仍然是完整和詳細(xì)的病史，心電圖和cTn的結(jié)合是當(dāng)前診斷的核心。一句話“臨床背景是關(guān)鍵”。用好了，才會(huì)在解瀆、診斷、危險(xiǎn)分層及患者管理等方面“游刃有余”。三、高敏肌鈣蛋白升高與哪些疾病相關(guān)隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，心肌梗死或損傷標(biāo)志物也在不斷變化發(fā)展。從“傳統(tǒng)的心肌酶譜”到曾經(jīng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”CK-MB，再到目前為止最特異的心肌損傷/壞死標(biāo)志物-肌鈣蛋白T/I；從曾經(jīng)的“心肌梗死標(biāo)志物”到“心肌損傷標(biāo)志物”；從單純的心肌梗死診斷到急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）及危險(xiǎn)分層概念的提出。這些都體現(xiàn)出檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在心血管領(lǐng)域的快速發(fā)展和不斷進(jìn)步，這樣做的關(guān)鍵是使患者獲益。近幾年

12、，肌鈣蛋白檢測的最低檢出限在不斷下降，同時(shí)檢測的精密度在不斷上升，推出了“高敏肌鈣蛋白”，導(dǎo)致診斷心肌損傷的范圍發(fā)生了“翻天覆地”的變化。但要知到：肌鈣蛋白檢測可以特異性地反映心肌細(xì)胞的損傷/壞死，但不能反映特異性的損傷機(jī)制。也就是說，目前是“只管后果，不管過程”。因此，我們的慣性思維也要改變，現(xiàn)在必須知道高敏肌鈣蛋白升高的原因歸因于四個(gè)方面：1型MI或2型MI；非ACS急性病情狀況；或非ACS慢性病情狀況。四、如何科學(xué)合理地解釋高敏肌鈣蛋白的升高既然有上述四種情況存在，故在具體臨床應(yīng)用中，“高敏肌鈣蛋白”受到“非議”就在所難免。但不能因?yàn)榉亲h/不理解而退縮不前，甚至走回頭路。因?yàn)椋阂?、采用?/p>

13、99百分位值作為診斷MI的cut-off值，使以前被臨床診斷為不穩(wěn)定心絞痛者，現(xiàn)更多地被診斷為非ST段抬高性急性心肌梗死，這有利于臨床采取更積極的治療措施，使患者獲益，這是高敏肌鈣蛋白應(yīng)用到臨床的主要價(jià)值之一。二、不管由于什么原因，肌鈣蛋白升高意味著患者預(yù)后不好，要積極尋找病因，積極治療，這已形成共識。盡管歐、美國家也有醫(yī)生抱怨許多情況肌鈣蛋白升高與ACS無關(guān)，稱其為“troponimemia”或“troponinosis”，但他們在積極面對，同時(shí)不回避存在問題。1充分了解高敏肌鈣蛋白的病理生理學(xué)意義：要知道會(huì)有相當(dāng)一部分（50%-95%以上）所謂“正常人群”可以被檢測出；要知道高敏肌鈣蛋白血

14、中檢出時(shí)間窗會(huì)比前一代產(chǎn)品早2-3h；要知道其對心肌損傷的檢測有幫助；要知道肌鈣蛋白是一個(gè)高度個(gè)體化的檢測指標(biāo)（個(gè)體指數(shù)較低），要考慮生物學(xué)變異，即個(gè)體內(nèi)變異對連續(xù)結(jié)果判斷的影響，相似人群hsTnT（CVi，48%），hsTnl（CVi，9.7%）和個(gè)體間變異。2檢驗(yàn)科的結(jié)果要精確可控：分析變異20%，最好10%（第99百分位值處cv值10%，就不能稱其為“高敏感”）；出報(bào)告要快，TAT時(shí)間60min（最好50min）；設(shè)備要24h開機(jī)，做好低水平濃度室內(nèi)質(zhì)控，參加高質(zhì)量室間質(zhì)控；加強(qiáng)設(shè)備保養(yǎng)，保持設(shè)備最佳狀態(tài)。3臨床醫(yī)生要盡快知道肌鈣蛋白升高是急性升高還是慢性升高：即使是急性升高同樣也存在有

15、AMI和非心肌缺血性急性心肌損傷（NAMI）。非心肌缺血性急性心肌損傷則有下列情況：（1）直接性心肌損傷：CHF、感染（病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎）、炎癥、心肌炎、心包炎、惡性腫瘤、腫瘤化療、創(chuàng)傷、電休克、心臟射頻消融術(shù)、浸潤性疾病、應(yīng)激性心肌病左心室心尖球囊綜合征；（2）其他原因如肺栓塞、膿毒血癥、腎功能衰竭、腦血管意外及蛛網(wǎng)膜下腔出血。五、肌鈣蛋白檢測的靈敏度不斷提高是否有必要2011年2月的AACC NEWS上公布的幾種“高敏肌鈣蛋白檢測系統(tǒng)”，如Beckman Coulter Access hs-cTnl最低檢測限（LOD） 0.0021ug/L，99th% 0.0086ug/L，1

16、0%CV 0.0087ug/L，低于99t%檢測值95%；Nanosphere hs-cTnl（LOD 0.0002ug/L，99th% 0.0028ug/L，10%CV 0.0005ug/L，低于99th%檢測值75%-95%）；Roche-hs-cTnT（LOD 0.002ug/L，00th% 0.013ug/L，10%CV 0.012ug/L，低于99th%檢測值95%）；Singulexmolecular cTnl（LOD 0.0002ug/L，99th% 0.009ug/L，10%CV 0.0009ug/L，低于99th%檢測值95%），上述有幾個(gè)LOD1 pg/ml。在目前臨床需要

17、繼續(xù)提高敏感性。筆者認(rèn)為有必要！因?yàn)?，最終判斷肌鈣蛋白對心肌損傷的“具有器官特異性，而無疾病特異性”問題還是要通過對心肌細(xì)胞相關(guān)損傷蛋白修飾作用不同機(jī)制的深入研究及提高檢測靈敏度來解決。Omland等使用雅培新一代hs-cTnl檢測試劑針對穩(wěn)定性冠心病患者的研究發(fā)現(xiàn)，在慢性階段，hs-cTnT和hs-cTnl釋放濃度的相關(guān)性為中度，這提示兩者的釋放機(jī)制和潛在的降解方式可能不同。進(jìn)一步講，hs-cTnl而非hs-cTnT是顯著和獨(dú)立的預(yù)測先前和隨后發(fā)生AMI的相關(guān)因素。其發(fā)現(xiàn)在AMl發(fā)生前，hs-cTnl出現(xiàn)在血循環(huán)中比hs-cTnT更重要。每種cTn亞單位起到獨(dú)立的功能作用，不同的片段可能有不

18、同的生物學(xué)活性（生物特征及轉(zhuǎn)錄特性不同），其反映細(xì)微的心臟損傷病因?qū)W及從血中的清除機(jī)制不同，這是否存在不同的診斷和預(yù)測特性，確切機(jī)制仍不清楚。另有研究發(fā)現(xiàn)：hs-cTnT可作為一個(gè)診斷工具，即立即排除AMI。他們使用Roche第5代cTnT檢測試劑（Lod3ng/L，第99百分位值14ng/L），對703位因胸痛懷疑AMI的急診患者行為期6個(gè)月的追蹤隨訪。發(fā)現(xiàn)，hs-cTnT14ng/L者中，111例為AMI，101例為非AMl；hs-cTnT3-14ng/L者中，有19例為AMI，277例為非AMI患者；特別引人關(guān)注的是195例hs-cTnT3ng/L患者，半年內(nèi)無一例最終診斷為AMI。他們

19、的研究很好地證實(shí)了：高于第99百分位值，不全是AMI；低于第99百分位值者，不能立即排除AMI；低于最低檢測限（Lod）者，可立即排除AMI。為此，克利夫蘭心臟中心急診醫(yī)生Peacock專門為本研究寫下評論性文章：陰性的價(jià)值。盡管只有27.5%的胸痛患者通過這一單一實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了排除AMI，這一數(shù)字的臨床相關(guān)性可能太小，但這一策略應(yīng)用到具體實(shí)踐中的獲益是巨大的，這意味著AMI的精確排除。所以，如果在癥狀出現(xiàn)后6-9h還沒有hs-cTn的升高，則不要考慮MI。關(guān)于藥物的心臟毒性作用，專家共識一致認(rèn)為：對于檢測藥物相關(guān)心肌損傷，hs-cTn是最佳生物標(biāo)志物?，F(xiàn)在制藥公司已開始使用hs-cTn去評估潛在

20、的心臟毒性成分，這些研究有可能揭示出新的潛在的重要病理生理學(xué)意義，但這些都是要有檢測的高敏感性做保障。如此廣泛地檢測到低水平cTn水平，盡管對其結(jié)果的解釋將面臨挑戰(zhàn)，但會(huì)開啟一個(gè)新時(shí)代，即對于亞臨床人群篩查和提高疾病的監(jiān)測速度。所以，Jaffe在文章的最后講到：這是一個(gè)令人興奮的時(shí)代，因?yàn)?，肌鈣蛋白升高可以揭露一些新的病理生理學(xué)問題，這些會(huì)有利于患者。六、高敏肌鈣蛋白臨床應(yīng)用的具體流程hs-cTn的高陰性預(yù)測值和低假陰性率是明確的，但陽性預(yù)測值也給臨床帶來“麻煩不斷”。盡管反復(fù)強(qiáng)調(diào)：要著重考慮cTn升高意味著什么，而不是降低MI的診斷閾值。cTn升高意味著預(yù)后不良，但由于cTn升高而引起的不恰

21、當(dāng)治療同樣也很危險(xiǎn)。為了克服這些問題，人們在嘗試各種檢測流程。1堅(jiān)持把cut-off值設(shè)置在第99百分位值處盡管cut-off值降低會(huì)帶來診斷敏感性提高，特異性降低的“雙刃劍”問題，但“抬高門檻”則“高敏”就沒有意義，其價(jià)值就會(huì)大打折扣，一定會(huì)“漏診/掩蓋”許多問題，這不利于患者的及時(shí)干預(yù)治療。2關(guān)于系列連續(xù)檢測2007年和2012年全球心梗定義都提到的肌鈣蛋白“升高或降低”模式，其含義就是連續(xù)監(jiān)測、動(dòng)態(tài)觀察。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，只有肌鈣蛋白濃度很低時(shí)使用動(dòng)態(tài)觀察才有價(jià)值（當(dāng)然動(dòng)態(tài)會(huì)改善診斷急性損傷的特異性，但犧牲敏感性）。NACB建議兩次結(jié)果相差20%（以基線為基礎(chǔ)），但這一值只是經(jīng)驗(yàn)之談，因

22、為，這一值已超過了分析變異（是分析變異的最低要求）。隨著hs-cTn的出現(xiàn)，的確有一些患者并沒有心肌缺血/梗死，卻出現(xiàn)“相對值較大，但絕對值不高”的情況，但這些，“小絕對值增高者”最終并不是MI。故有研究者提出按濃度的高低分段判斷，hs-cTnT53ng/L，變化值以50%為標(biāo)準(zhǔn)，高于53ng/L則變化值以20%為標(biāo)準(zhǔn)。挪威實(shí)驗(yàn)室建議不用第99百分位值，而選定0.03ng/ml作為MI的cut-off值，以避免MI的過診斷（特別是老年人血循環(huán)中cTnT會(huì)高于0.014ng/ml，年齡、性別會(huì)導(dǎo)致不同的cut-off值）。針對hs-cTnl目前還沒有較大型的研究提出具體方案。3繪制診斷流程圖針對會(huì)引起hs-cTn升高的上述4種情況（1型MI或2型MI；非ACS急性病情狀況，或非ACS慢性病情狀況），2012年ACCF關(guān)于肌鈣蛋白升高臨床解讀專家共識列出診斷流程圖供