前列腺炎診斷治療指南2007版

1、前列腺炎診斷治療指南2007版 全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 20:06 發(fā)表者：唐文豪 (訪問人次：47371)   前列腺炎是成年男性的常見病之一。雖然它不是一種直 接威脅生命的疾病，但嚴重影響患者的生活質(zhì)量。同時，其龐大的患者人群和高昂 的醫(yī)療費用給公共衛(wèi)生事業(yè)造成了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。由于目前對前列腺炎的發(fā)病機制、病理生理學(xué)改變還不十分清楚，許多醫(yī) 師在臨床診治前列腺炎過程中感到棘手。對前列腺炎的認識、病情輕重的判斷、治療方法的選擇以及療效評價等諸多方面有必 要進行規(guī)范。中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會聘請有關(guān)專家，以國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)資料為依據(jù)，參考Campbell¢

2、s Urology、吳 階平泌尿外科學(xué)及國外相關(guān)指南，結(jié)合國內(nèi)臨床實際情況，進行反復(fù)研討，完成了我國前列腺炎診斷治療指南2007版。 經(jīng)過兩年的推廣和應(yīng)用，參考各地同行的意見和建議，并補充新的循證醫(yī)學(xué)資料，修訂為前列腺炎診斷治療指南2009版。 北京大學(xué)第三醫(yī)院男性病?？铺莆暮?#160;一、   概  述 （一）概念與分類急性前列腺炎是一種定位于前列腺的急性感染性疾病，有明顯的下尿路感染癥狀及畏寒、發(fā)熱和肌痛等全身癥狀，尿液、前列腺液中 白細胞數(shù)量升高甚至出現(xiàn)膿細胞。慢性前列腺炎是指在病原體或（和）某 些非感染因素作用下，患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥 狀為特

3、征的一組疾病。慢性前列腺炎的發(fā)病機制、病理生理學(xué)改變還不十分清楚。目前認為，慢性前列腺炎是由具有各自獨特病因、臨床特點和 結(jié)局的一組疾病組成的臨床綜合征 1-5。1. 傳統(tǒng)的分類方法Meares-Stamey的“四杯法”對前列腺炎進行分類是第一個規(guī)范的前列腺炎分類方法，通過比較初始尿液(voided bladder one,VB1)、中段尿液(voided bladder two,VB2)、前列腺按摩液(expressed prostatic secretion, EPS)、前列腺按摩后尿液 (voided bladder three,VB3)“四杯”標本中白細胞數(shù)量和細菌培養(yǎng)結(jié)果將前列腺炎劃

4、分為：急性細菌性前列腺炎(acute bacterial prostatitis, ABP)、慢性細菌性前列腺炎(chronic bacterial prostatitis,CBP)、慢性非細菌性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis,CNP)、前列腺痛 (prostatodynia,PD) 1。該分類體現(xiàn)了過去以感染為前列腺炎主要病因的認識。2. 新的分類方法1995年美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health, NIH）根據(jù)當時對前列腺炎的基礎(chǔ)和臨床研究情況，制定 了一種新的分類方法2, 3：型：相當于傳統(tǒng)分類方法中的

5、ABP。起病急，可表現(xiàn)為突發(fā)的發(fā)熱性疾病，伴有持續(xù)和明顯的下尿路感染癥狀，尿液中白 細胞數(shù)量升高，血液或（和）尿液中的細菌培養(yǎng)陽性。型：相當于傳統(tǒng)分類方法中的CBP，約占慢性前列腺炎的5%8%6。有反復(fù)發(fā)作的下尿路感染癥狀，持續(xù)時 間超過3個月，EPS/精液/VB3中白細胞數(shù)量升高，細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性。型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes,CP/CPPS），相當于 傳統(tǒng)分類方法中的CNP和PD，是前列腺炎中最常見的類型，約占慢性前列腺炎的90%以上6。主要表現(xiàn)為長期、反 復(fù)的骨盆區(qū)域疼痛或不適，持

6、續(xù)時間超過3個月，可伴有不同程度的排尿癥狀和性功能 障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量；EPS/精液/VB3細菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。根據(jù)EPS/精液/VB3常規(guī)顯微鏡檢結(jié)果，該型又可再分為A（炎癥性CPPS）和B（非炎癥性CPPS）2種亞型：A型患者的 EPS/精液/VB3中白細胞數(shù)量升高；B型患者的EPS/精液/VB3中白細胞在正常范圍。A和B2種亞型各占50%左右6,7 。型：無癥狀性前列腺炎（asymptomatic inflammatory prostatitis, AIP）。無主觀癥狀，僅在有關(guān)前列腺方面的檢查 （EPS、精液、前列腺組織活檢及前列腺切除標本的病理檢查等）時發(fā)現(xiàn)炎癥證據(jù)8,9。以

7、上分類方法除增加了無癥狀性前列腺炎外，還將傳統(tǒng)分類方法中的CNP和PD合并為一類，體現(xiàn)了將慢性前列腺炎（型） 作為臨床綜合征的新認識。此外，將型分為炎癥性（A）和非炎癥性（B）兩個亞類，由于分類依據(jù)從EPS擴大到EPS/精 液/VB3的白細胞數(shù)量多寡，使這2個亞類并不與CNP和PD分別對等7。對慢性前列腺炎認識的轉(zhuǎn)變及隨之產(chǎn)生的新 分類使其治療策略轉(zhuǎn)向以改善癥狀為主，且對不同亞類更有針對性。根據(jù)國際前列腺炎合作網(wǎng)絡(luò)（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN）對該分類方法進行了3年的臨床應(yīng)用后，認為該分類方法較傳統(tǒng)的分類方法有很

8、大的進步，在臨床應(yīng)用中有一定的指導(dǎo)意義，但仍存在不足，有待進一步完善3。（二） 流行病學(xué)前列腺炎是成年男性的常見疾病。有資料顯示約有50的男性在一生中的某個時期會受到前列腺炎的影響10 。部分前列腺炎可能嚴重地影響患者的生活質(zhì)量11,12，并對公共衛(wèi)生事業(yè)造成巨大的經(jīng)濟負擔(dān)13 。1. 發(fā)病情況前列腺炎患者占泌尿外科門診患者的82510,14,15。（1）一般人群中的患病率：由于應(yīng)用不同的流行病學(xué)調(diào)查方法以及所選擇調(diào)查人群結(jié)構(gòu)的不同，造成不同文獻中報道的前 列腺炎患病率有較大差異。在美洲，2079歲男性前列腺炎患病率為2.2%16.016-20，在歐洲，2059歲男性 前列腺炎患病率為14.2

9、%17，在亞洲不同國家和地區(qū)，2079歲的男性中前列腺炎患病率為2.7%8.7% 22-25。（2）組織學(xué)炎癥的檢出率：近年來研究發(fā)現(xiàn)良性前列腺增生的穿刺或手術(shù)標本中組織學(xué)炎癥的檢出率達49.5%100%26-30。（3）尸檢中的患病率：根據(jù)尸檢報告，前列腺炎的患病率為24.3%44.031,32。2. 前列腺炎發(fā)病的影響因素前列腺炎可以影響各個年齡段的成年男性。50歲以下的成年男性患病率較高20,23,33。此外，前列腺炎發(fā)病 也可能與季節(jié)、飲食、性活動、泌尿生殖道炎癥、良性前列腺增生或下尿路綜合征、職業(yè)、社會經(jīng)濟狀況以及精神心理因素等 有關(guān)20-22,34,35。 二、病因和發(fā)病

10、機制 （一）型前列腺炎病原體感染為主要致病因素。由于機體抵抗力低下，毒力較強的細菌或其他病原體感染前列腺并迅速大量生長繁殖而引起 ，多為血行感染、經(jīng)尿道逆行感染1,2。病原體主要為大腸埃希菌3,4，其次為金黃色葡萄球菌、 肺炎克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌屬等，絕大多數(shù)為單一病原菌感染 5-7。 （二）型前列腺炎致病因素亦主要為病原體感染，但機體抵抗力較強或/和病原體毒力較弱，以逆行感染為主，病原體主要為葡萄球菌屬，其 次為大腸埃希菌、棒狀桿菌屬及腸球菌屬等 8-11。前列腺結(jié)石和尿液反流可能是病原體持續(xù)存在和感染復(fù)發(fā)的 重要原因。 （三）型前列腺炎發(fā)病機制未明，病因?qū)W十分復(fù)

11、雜，存在廣泛爭議：可能是多種病因同時起作用，其中一種或幾種起關(guān)鍵作用12-15 ；或者是許多難以鑒別的不同疾病，但具有相同或相似的臨床表現(xiàn)16,17；甚至這些疾病已經(jīng)治愈，而它 所造成的損害與病理改變?nèi)匀怀掷m(xù)獨立起作用。多數(shù)學(xué)者認為其主要病因可能是病原體感染、炎癥和異常的盆底神經(jīng)肌肉活動 等共同作用結(jié)果9。1病原體感染本型患者雖然常規(guī)細菌檢查未能分離出病原體，但可能仍然與某些特殊病原體：如厭氧菌、L型變形菌、納米細菌 (nanobacteria) 18、或沙眼衣原體、支原體等感染有關(guān)。有 研究表明本型患者局部原核生物DNA檢出率可高達77%19；臨床某些以慢性炎癥為主、反復(fù)發(fā)作或加重的“無菌

12、性”前列腺炎，可能與這些病原體有關(guān)20-22。其他病原體如寄生蟲、真菌、病毒、滴蟲、結(jié)核分枝桿菌等也可 能是該型的重要致病因素，但缺乏可靠證據(jù)，至今尚無統(tǒng)一意見15, 23, 24。2排尿功能障礙某些因素引起尿道括約肌過度收縮，導(dǎo)致膀胱出口梗阻與殘余尿形成，造成尿液反流入前列腺，不僅可將病原體帶入前列 腺，也可直接刺激前列腺，誘發(fā)無菌的“化學(xué)性前列腺炎”，引起排尿異常和骨盆區(qū)域疼痛等25,26。許多前列腺炎患者存在多種尿動力學(xué)改變，如：尿流率降低、功能性尿路梗阻、逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調(diào)等 27-28。這些功能異常也許只是一種臨床現(xiàn)象，其本質(zhì)可能與潛在的各種致病因素有關(guān)。3精神心理因素研究表

13、明：經(jīng)久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在明顯的精神心理因素和人格特征改變29-31。如：焦慮 、壓抑、疑病癥、癔病，甚至自殺傾向32-34。這些精神、心理因素的變化可引起植物神經(jīng)功能紊亂，造成后尿 道神經(jīng)肌肉功能失調(diào)35，導(dǎo)致骨盆區(qū)域疼痛及排尿功能失調(diào)12,36；或引起下丘腦-垂體-性腺軸 功能變化而影響性功能 37，進一步加重癥狀，消除精神緊張可使癥狀緩解或痊愈。但目前還不清楚精神心理改 變是其直接原因，還是繼發(fā)表現(xiàn)32,33。4神經(jīng)內(nèi)分泌因素前列腺痛患者往往容易發(fā)生心率和血壓的波動，表明可能與自主神經(jīng)反應(yīng)有關(guān)38 。其疼痛具有內(nèi)臟器官疼 痛的特點，前列腺、尿道的局部病理刺激，通過前列腺的傳

14、入神經(jīng)觸發(fā)脊髓反射, 激活腰、骶髓的星形膠質(zhì)細胞 39 ，神經(jīng)沖動通過生殖股神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)傳出沖動40，交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素、前列腺素、 降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)等41，引起膀胱尿道功能紊亂，并導(dǎo)致會陰、盆底肌肉異?；顒樱谇傲邢僖酝獾南?應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)牽涉痛12,13 ,42-44。5免疫反應(yīng)異常有學(xué)者認為前列腺炎可能是一種過敏性炎癥反應(yīng)或自身免疫性疾病。前列 腺產(chǎn)生的某些精漿蛋白抗原如PSA等可以作為自身抗原性物質(zhì)45-47；病原體的殘余碎片或壞死組織也可作為抗 原，刺激機體產(chǎn)生抗體，在前列腺局部發(fā)生免疫反應(yīng)，造成抗原抗體復(fù)合物沉積，導(dǎo)致一系列的臨床表現(xiàn)48。 近年研究發(fā)現(xiàn)某些慢性

15、前列腺炎患者前列腺液中細胞免疫抑制因子（IAP）明顯減低，而免疫球蛋白水平明顯增高 14,49，應(yīng)用免疫抑制劑治療有效20,50,51,，說明前列腺局部免疫因素異常增強和細胞因子基因表達 水平的復(fù)雜變化，可能參與了前列腺炎的發(fā)病過程52。6氧化應(yīng)激學(xué)說正常情況下，機體氧自由基的產(chǎn)生、利用、清除處于動態(tài)平衡狀態(tài)。前列腺炎患者氧自由基的產(chǎn)生過多或/和自由基的清除 體系作用相對降低，從而使機體抗氧化應(yīng)激作用的反應(yīng)能力降低、氧化應(yīng)激作用產(chǎn)物或/和副產(chǎn)物增加，也可能為發(fā)病機制之 一53-57。7盆腔相關(guān)疾病因素部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周帶靜脈叢擴張、痔、精索靜脈曲張等，提示部分慢性前列腺炎患者的癥

16、狀可能與盆腔靜脈充血，血液於滯相關(guān)，這也可能 是造成久治不愈的原因之一16。某些臨床診斷為慢性前列腺炎的患者，其病因還可能是間質(zhì)性膀胱炎所致 17,58。 （四）IV型前列腺炎因無臨床癥狀，常因其他相關(guān)疾病檢查時被發(fā)現(xiàn)，所以缺乏發(fā)病機制的相關(guān)研究資料，可能與III型前列腺炎的部分病因與 發(fā)病機制相同59。 （五）前列腺炎的誘發(fā)因素前列腺炎發(fā)病的重要誘因包括：吸煙、飲酒、嗜辛辣食品、不適當性活動60、久坐引起前列腺長期充血和盆 底肌肉長期慢性擠壓、受涼、疲勞等導(dǎo)致機體抵抗力下降或特異體質(zhì)等。 三、   診  斷 （一） 

17、60;     診斷原則推薦按照NIH分型診斷前列腺炎。型：診斷主要依靠病史、體格檢查和血、尿的細菌培養(yǎng)結(jié)果。對患者進行直腸指檢是必須的，但禁忌進行前列腺按摩。 在應(yīng)用抗生素治療前，應(yīng)進行中段尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)。經(jīng)36小時規(guī)范處理，患者病情未改善時，建議進行經(jīng)直腸B超等檢查，全 面評估下尿路病變，明確有無前列腺膿腫1。型和型（慢性前列腺炎）：須詳細詢問病史、全面體格檢查（包括直腸指檢）、尿液和前列腺按摩液常規(guī)檢查。推薦 應(yīng)用NIH慢性前列腺炎癥狀指數(shù)2（NIH chronic prostatitis symptom index，NIH-CPSI，見附錄一）進

18、行癥狀 評分。推薦“兩杯法”或“四杯法”進行病原體定位試驗（見附錄四）。為明確診斷及鑒別診斷，可選擇的檢查有：精液分析或細菌培養(yǎng)、前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA ）、尿細胞學(xué)、經(jīng)腹或經(jīng)直腸B超（包括殘余尿測定）、尿流率、尿動力學(xué)、CT、MRI、尿道膀胱鏡檢查和前列腺穿刺活檢等（ 見表-1）。型：無癥狀，在前列腺按摩液（EPS）、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺組織活檢及前列腺切除標本的病理檢查時被發(fā) 現(xiàn)。 表-1   型和型前列腺炎診斷建議l      

19、0; 必需項目       病史       體格檢查（包括直腸指診）尿常規(guī)檢查前列腺按摩液常規(guī)檢查l        推薦項目       NIH-CPSI       下尿路病原體定位檢查：“四杯法”或“兩杯法”l      &

20、#160; 可選擇項目n        實驗室檢查              精液常規(guī)及病原體培養(yǎng)尿細胞學(xué)              PSA           

21、;   n        器械檢查              尿流率侵入性尿動力學(xué)檢查（包括壓力-流率測定或影像尿動力學(xué)）              尿道膀胱鏡n        影

22、像學(xué)檢查              經(jīng)腹或經(jīng)直腸B超（包括殘余尿測定）              CTMRIn        前列腺穿刺活檢     （二） 診斷方法前列腺炎具體診斷方法包括：1. 臨床癥狀診斷前列腺炎時，應(yīng)詳細詢

23、問病史，了解發(fā)病原因或誘因；詢問疼痛性質(zhì)、特點、部位、程度和排尿異常等癥狀；了解治 療經(jīng)過和復(fù)發(fā)情況；評價疾病對生活質(zhì)量的影響；了解既往史、個人史和性生活情況。型：常突然發(fā)病，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疲乏無力等全身癥狀，伴有會陰部和恥骨上疼痛，尿路刺激癥狀和排尿困難，甚 至急性尿潴留。和型：臨床癥狀類似，多有疼痛和排尿異常等。型可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的下尿路感染。型主要表現(xiàn)為骨盆區(qū)域疼痛 ，可見于會陰、陰莖、肛周部、尿道、恥骨部或腰骶部等部位。排尿異?？杀憩F(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛和夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不 愈，患者生活質(zhì)量下降，并可能有性功能障礙、焦慮、抑郁、失眠、記憶 力下降等。型：無臨床癥狀。

24、60;慢性前列腺炎癥狀評分由于診斷慢性前列腺炎的客觀指標相對缺乏并存在諸多爭議，因此推薦應(yīng)用NIH-CPSI進行癥狀評估2。NIH- CPSI主要包括3部分內(nèi)容，有9個問題（043分）。第一部分評估疼痛部位、頻率和嚴重程度，由問題14組成（021分）；第 二部分為排尿癥狀，評估排尿不盡感和尿頻的嚴重程度，由問題56組成（010分）；第三部分評估對生活質(zhì)量的影響，由問 題79組成（012分）。目前已被翻譯成多種語言，廣泛應(yīng)用于慢性前列腺炎的癥狀和療效評估3-5。2. 體格檢查診斷前列腺炎，應(yīng)進行全面體格檢查，重點是泌尿生殖系統(tǒng)。檢查患者下腹部、腰骶部、會陰部、陰莖、尿道外口、睪丸 、附睪和精索等

25、有無異常，有助于進行診斷和鑒別診斷。直腸指檢對前列腺炎的診斷非常重要，且有助于鑒別會陰、直腸、神 經(jīng)病變或前列腺其他疾病，同時通過前列腺按摩獲得EPS。型：體檢時可發(fā)現(xiàn)恥骨上壓痛、不適感，有尿潴留者可觸及恥骨上膨隆 的膀胱。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)前列腺腫大、觸痛、局部溫度升高和外形不規(guī)則等。禁忌進行前列腺按摩。型和型：直腸指檢可了解前列腺大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、有無壓痛及其范圍與程度，盆底肌肉的緊張度、盆壁有無壓 痛，按摩前列腺獲得EPS。直腸指檢前，建議留取尿液進行常規(guī)分析和尿液細菌培養(yǎng)。3. 實驗室檢查（1）EPS常規(guī)檢查EPS常規(guī)檢查通常采用濕涂片法和血細胞計數(shù)板法鏡檢，后者具有更好的精確度6,7

26、。正常的EPS中白細胞<10個/HP，卵磷脂小體均勻分布于整個視野，pH 6.36.5，紅細胞和上皮細胞不存在或偶見。當白 細胞>10個/HP，卵磷脂小體數(shù)量減少，有診斷意義。白細胞的多少與癥狀的嚴重程度不相關(guān)8。胞質(zhì)內(nèi)含有 吞噬的卵磷脂小體或細胞碎片等成分的巨噬細胞，也是前列腺炎的特有表現(xiàn)9。當前列腺有細菌、真菌及滴蟲等 病原體感染時，可在EPS中檢測出這些病原體。此外，為了明確區(qū)分EPS中白細胞等成分，可對EPS采用革蘭染色等方法進行鑒別7。如前列腺按摩后收集不到EPS，不宜多次重復(fù)按摩，可讓患者留取前列腺按摩后尿液進行分析7。（2）尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查

27、是排除尿路感染、診斷前列腺炎的輔助方法。（3）細菌學(xué)檢查1）型  應(yīng)進行中段尿的染色鏡檢、細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，以及血培養(yǎng)與藥敏試驗9。2） 慢性前列腺炎（型和型）  推薦“兩杯法”或“四杯法”病原體定位試驗?！八谋ā保?968年，Meares和Stamey6提出采用依次收集患者的分段尿液和EPS分別進行分離培養(yǎng)的方法 （簡稱“四杯法”），區(qū)分男性尿道、膀胱和前列腺感染（表-2）12。 表-2  “四杯法”（Meares-Stamey試驗）診斷前列腺炎結(jié)果分析13類型標本VB1VB2EPSVB3型WBC-+/-+細菌培養(yǎng)-+/-+A型WBC-+細菌培養(yǎng)-

28、B型WBC-細菌培養(yǎng)- “兩杯法”：“四杯法”操作復(fù)雜、耗時、費用高7，在實際臨床工作中通常推薦“兩杯法”。“兩杯法 ”是通過獲取前列腺按摩前、后的尿液，進行顯微鏡檢查和細菌培養(yǎng)（表-3）14。表-3  “兩杯法”診斷前列腺炎結(jié)果分析13類型標本按摩前尿液按摩后尿液型WBC+/-+細菌培養(yǎng)+/-+A型WBC-+細菌培養(yǎng)-B型WBC-細菌培養(yǎng)- （4）其他病原體檢查 1） 沙眼衣原體檢測  沙眼衣原體（Chlamydia trachomatis，Ct）檢測方法有培養(yǎng)法、免疫熒光法、斑點金免疫滲濾法 、聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reac

29、tion，PCR)和連接酶鏈反應(yīng)(ligase chain reaction，LCR)等15。培 養(yǎng)法僅檢測活的Ct，且因費用、時間及技術(shù)水平等原因，不推薦臨床應(yīng)用16。目前主要采用靈敏度高、特異性 強的PCR 和LCR 技術(shù)檢測Ct的核酸成分17,18。2） 支原體檢測  可能引起前列腺感染的支原體主要為溶脲脲原體（Ureaplasma urealyticum，Uu）和人型支原體 （mycoplasma hominis，Mh）19,20。培養(yǎng)法是Uu和Mh檢測的金標準，結(jié)合藥敏試驗可為臨床診斷與治療提供幫 助；免疫學(xué)檢測和核酸擴增技術(shù)等也應(yīng)用于支原體檢測21。由于沙眼衣原體和支原體

30、也可能存在于男性尿道中，建議先取尿道拭子檢測，在排除尿道感染后，再進行EPS檢測，以進一 步明確是否為前列腺感染。此外，對于EPS中其他病原體，如真菌的檢測方法主要為直接涂片染色鏡檢和分離培養(yǎng)22-14；病毒檢測通常 采用前列腺組織培養(yǎng)或PCR技術(shù) 17。（5）其他實驗室檢查前列腺炎患者可能出現(xiàn)精液質(zhì)量異常，如白細胞增多、精液不液化、血精和精子質(zhì)量下降等改變25-27。在 部分慢性前列腺炎患者中也會出現(xiàn)PSA升高的情況28。尿細胞學(xué)檢查在與膀胱原位癌等鑒別方面具有一定價值 29。4. 器械檢查（1）B超： 盡管前列腺炎患者B超檢查可以發(fā)現(xiàn)前列腺回聲不均，前列腺結(jié)石或鈣化，前列腺周圍靜脈叢擴張等

31、表現(xiàn) 30,31，但目前仍然缺乏B超診斷前列腺炎的特異性表現(xiàn)，也無法利用B超對前列腺炎進行分型。但B超可以較準 確地了解前列腺炎患者腎臟、膀胱以及殘余尿等情況，對于除外尿路器質(zhì)性病變有一定幫助。經(jīng)直腸B超對于鑒別前列腺、精囊和射精管病變以及診斷和引流前列腺膿腫有價值 32。（2）尿動力學(xué)： 尿流率，尿流率檢查可以大致了解患者排尿狀況，有助于前列腺炎與排尿障礙相關(guān)疾病進行鑒別； 侵入性尿動力學(xué)檢查， 研究表明，前列腺炎患者侵入性尿動力學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌 收縮力減退或逼尿肌無反射和逼尿肌不穩(wěn)定等膀胱尿道功能障礙33。在臨床懷疑有上述排尿功能障礙，或尿流 率及殘余

32、尿有明顯異常時，可選擇侵入性尿動力學(xué)檢查以明確診斷。（3）膀胱尿道鏡膀胱尿道鏡為有創(chuàng)性檢查，不推薦前列腺炎患者常規(guī)進行此項檢查。在某些情況下，如患者有血尿，尿液分析明顯異常， 其他檢查提示有膀胱尿道病變時可選擇膀胱尿道鏡檢查以明確診斷。4. CT和MRI對鑒別精囊、射精管等盆腔器官病變有潛在應(yīng)用價值，但對于前列腺炎本身的診斷價值仍不清楚1。（三） 鑒別診斷型前列腺炎缺乏客觀的、特異性的診斷依據(jù)，臨床診斷時應(yīng)與可能導(dǎo)致骨盆區(qū)域疼痛和排尿異常的疾病進行鑒別診斷 1，以排尿異常為主的患者應(yīng)明確有無膀胱出口梗阻和膀胱功能異常。需要鑒別的疾病包括：良性前列腺增生、 睪丸附睪和精索疾病、膀胱過度活動癥、神

33、經(jīng)源性膀胱、間質(zhì)性膀胱炎、腺性膀胱炎 、性傳播疾病、膀胱腫瘤、前列腺癌、肛門直腸疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經(jīng)病變等。 四、治  療（一）治療原則前列腺炎應(yīng)采取綜合治療。型：主要是廣譜抗生素、對癥治療和支持治療。伴尿潴留者可采用細管導(dǎo)尿或恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液，伴前列腺 膿腫者可采取外科引流。型：治療以口服抗生素為主，選擇敏感藥物，療程為46周，其間應(yīng)對患者進行階段性的療效評價。療效不滿意者，可改 用其他敏感抗生素?？蛇x用-受體阻滯劑改善排尿癥狀和疼痛。植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和M-受體阻滯劑等也能改善相 關(guān)的癥狀。A型：可先口服抗生素24周，然后根據(jù)其療效反饋決定是

34、否繼續(xù)抗生素治療。推薦使用-受體阻滯劑改善排尿癥狀和疼 痛，也可選擇非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、植物制劑和M-受體阻滯劑等。B型：可選擇-受體阻滯劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、植物制劑和M-受體阻滯劑等藥物治療。型：一般無需治療。 （二）治療方法型型前列腺炎的抗生素治療是必要而緊迫的。一旦得到臨床診斷或血、尿培養(yǎng)結(jié)果后，應(yīng)立即應(yīng)用抗生素。開始時可經(jīng)靜 脈應(yīng)用抗生素，如：廣譜青霉素、三代頭孢菌素、氨基糖甙類或氟喹諾酮等。待患者的發(fā)熱等癥狀改善后，可改用口服藥物（ 如氟喹諾酮），療程至少4周。癥狀較輕的患者也應(yīng)使用抗生素24周1。急性細菌性前列腺炎伴尿潴留者可采用恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液，也可采用細管導(dǎo)

35、尿，但留置尿管時間不宜超過12小 時。伴膿腫形成者可采取經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下細針穿刺引流、經(jīng)尿道切開前列腺膿腫引流或經(jīng)會陰穿刺引流2。  型和型慢性前列腺炎的臨床進展性不明確，不足以威脅患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治療。慢性前列腺炎的治 療目標主要是緩解疼痛、改善排尿癥狀和提高生活質(zhì)量，療效評價應(yīng)以癥狀改善為主。1一般治療健康教育、心理和行為輔導(dǎo)有積極作用?；颊邞?yīng)戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加強體育鍛煉 3。2藥物治療最常用的三種藥物是抗生素、-受體阻滯劑和非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，其他藥物對緩解癥狀也有不同程度的療效。（1）抗生素 目前，在治療前列腺炎的臨床實

36、踐中，最常用的一線藥物是抗生素1,4-6，但是只有約5的慢 性前列腺炎患者有明確的細菌感染。    型：根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物穿透前列腺的能力選擇抗生素。藥物穿透前列腺的能力取決于其離子化程度、脂溶 性、蛋白結(jié)合率、相對分子質(zhì)量及分子結(jié)構(gòu)等。可選擇的抗生素有氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星和莫西沙 星等57）、四環(huán)素類（如米諾環(huán)素等8）和磺胺類（如復(fù)方新諾明）等藥物。前列腺炎確診后，抗生素治療的療程為46周，其間應(yīng)對患者進行階段性的療效評價 1。療效不滿意者，可 改用其他敏感抗生素。不推薦前列腺內(nèi)注射抗生素的治療方法7。A型：抗生素治療大多為經(jīng)驗性治療

37、，理論基礎(chǔ)是推測某些常規(guī)培養(yǎng)陰性的病原體導(dǎo)致了該型炎癥的發(fā)生。因此推薦先口 服氟喹諾酮等抗生素24周，然后根據(jù)療效反饋決定是否繼續(xù)抗生素治療。只在患者的臨床癥狀確有減輕時，才建議繼續(xù)應(yīng)用 抗生素。推薦的總療程為4 6周1。部分此型患者可能存在沙眼衣原體、溶脲脲原體或人型支原體等細胞內(nèi)病原 體感染，可以口服四環(huán)素類或大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素治療9。B型：不推薦使用抗生素治療。（2）-受體阻滯劑-受體阻滯劑能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路癥狀和疼痛，因而成為治療型/ 型前列腺炎的基本藥物。可根據(jù)患者的情況選擇不同的-受體阻滯劑。推薦使用的-受體阻滯劑主要有：多沙唑嗪（doxazosin）、萘

38、哌地爾 （naftopidil）、坦索羅辛（tamsulosin）和特拉唑嗪（terazosin）等，對照研究結(jié)果顯示上述藥物對患者的排尿癥狀、疼 痛及生活質(zhì)量指數(shù)等有不同程度的改善10-14。治療中應(yīng)注意該類藥物導(dǎo)致的眩暈 和體位性低血壓等不良反應(yīng)。目前的研究資料薈萃分析提示,受體阻滯劑可能對未治療過或新診斷 的前列腺炎患者療效優(yōu)于慢性、難治性患者,較長程（12周至24周)治療效果可能優(yōu)于較短程治療,低選擇性藥物的效果可能優(yōu) 于高選擇性藥物15。-受體阻滯劑的療程至少應(yīng)在12周以上10,12,13,14。-受體阻滯劑可與抗生素合用治療IIIA型前列腺炎 ，合用療程應(yīng)在6周以上16。（3）非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥是治療型前列腺炎相關(guān)癥狀的經(jīng)驗性用藥。其主要目的是緩解疼痛和不適。 迄今只有數(shù)項隨機、安慰劑對照研究評價此類藥物的療效17,18。臨床對照研究證實塞來昔布對改善IIIA型前列 腺炎患