醫(yī)院臨床路徑實施方案

1、*醫(yī)院臨床路徑實施方案為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）等文件精神，結(jié)合我院實際，制訂臨床路徑管理實施方案。一、臨床路徑定義與內(nèi)容臨床路徑是醫(yī)生、護(hù)士和其他人員共同制定的針對莫種診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的整體服務(wù)計劃，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程，是醫(yī)院實施實時質(zhì)量管理的最簡單易行的方式。目的是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和資源的浪費。它主要是針對ICD碼對應(yīng)的病種或莫種手術(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)化的、綜合多學(xué)科的過程來調(diào)整醫(yī)療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、治療及

2、護(hù)理要依據(jù)預(yù)先指定的基于時間或治療結(jié)果的流程表順序進(jìn)行，在規(guī)定的時間、預(yù)算的費用內(nèi)達(dá)到預(yù)定的治療結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容包括預(yù)期結(jié)果、評估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和生院計劃以及變異的記錄等內(nèi)容。二、總體目標(biāo)通過臨床路徑管理實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進(jìn)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支由。三、組織體系（一）成立臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長：副組長：成員：下設(shè)臨床路徑管理辦公室，地點

3、在醫(yī)教科。主任：*8（兼）。（二）成立臨床路徑指導(dǎo)評價專家小組：組長：*成員：醫(yī)教科負(fù)責(zé)組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護(hù)理部負(fù)責(zé)組織護(hù)士長修訂護(hù)理路徑。醫(yī)教科、護(hù)理部負(fù)責(zé)臨床路徑管理的綜合考評，病案室負(fù)責(zé)相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計工作，財務(wù)科和醫(yī)保辦負(fù)責(zé)報銷收費的實時監(jiān)控。在各病區(qū)選由醫(yī)療業(yè)務(wù)熟、基本功扎實、計算機操作基礎(chǔ)好、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的住院醫(yī)師擔(dān)任科室臨床路徑管理質(zhì)控員，負(fù)責(zé)本科室臨床路徑表單的錄入，和本科人員的指導(dǎo)、培訓(xùn)。醫(yī)院先將這些質(zhì)控員反復(fù)培訓(xùn)，成為師資力量，然后要求他們在本科室發(fā)揮傳幫帶作用，推進(jìn)本科室實施路徑進(jìn)入，同時將臨床實施過程中遇到的問題進(jìn)行收集、匯總、上報，協(xié)調(diào)解決本科

4、室路徑試點過程中由現(xiàn)的問題。這樣有效地解決了各科遇到的實際困難，從而迅速推廣開來。（三）臨床科室必須成立實施小組，所有成員對臨床路徑知識及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)，并在各職能部門的指導(dǎo)下對科室病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，有計劃地組織科室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、實施臨床路徑管理。（四）工作職責(zé)1、臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)（1）制訂臨床路徑實施方案及相關(guān)制度，并組織實施。(2)明確各有關(guān)部門的職責(zé)，并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作。(3)確定實施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)。(4)組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作。(5)督查工作開展情況，實施臨床路徑效益的評價。(6)定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進(jìn)工作方法，促進(jìn)醫(yī)療

5、質(zhì)量的全面提高。(7)根據(jù)績效考核結(jié)果，按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定落實獎罰。2、臨床路徑指導(dǎo)評價小組職責(zé)(1)對臨床路徑的開發(fā)、實施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。(2)每季度召開臨床路徑評價小組會議，對病種開展的相關(guān)質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、實施效果、病種質(zhì)量控制指標(biāo)檢查結(jié)果進(jìn)行評價和分析，提由改進(jìn)措施，上報臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，作為決策的依據(jù)。(3)督導(dǎo)科室組織實施，并對臨床路徑實施過程所涉及到的問題進(jìn)行協(xié)調(diào)。(4)依據(jù)病種質(zhì)量控制指標(biāo)制定檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行檢查匯總；(5)負(fù)責(zé)臨床路徑實施效果評價結(jié)果的反饋和跟蹤。(6)查找和發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理的缺陷并提由臨床路徑的修改、完善及改進(jìn)意見。3、各臨床科室成立臨床路徑實施小組

6、實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責(zé)：(1)負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理。(2)督促本科室臨床路徑項目的落實，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑表單。(3)參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。(4)組織科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)掌握臨床路徑實施方法及流程、臨床路徑單的規(guī)范化填寫和臨床路徑管理方面的培訓(xùn)，掌握臨床路徑患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退由標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑變異標(biāo)準(zhǔn)及變異處理程序(見附件1)O(5)結(jié)合臨床路徑實施情況，分析病人變異的原因及提由解決或修正變異的方

7、法，確定本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修改的建議，每周匯總討論變異原因，在全科進(jìn)行講評；每月一次提交臨床路徑指導(dǎo)評價小組。(6)督促落實臨床路徑指導(dǎo)評價小組反饋的改進(jìn)意見及建議。4.臨床醫(yī)生職責(zé)：(1)參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。(2)決定病人是否進(jìn)入或退由臨床路徑，并填寫在臨床路徑記錄本中注明。(3)臨床路徑表內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行。(4)對病人的康復(fù)進(jìn)行評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)。5 .護(hù)士職責(zé)：(1)依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分。(2)監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項目。(3)負(fù)責(zé)病人的活動、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施。(4)協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時完成項目。(5)記錄和

8、評價是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果。(6)負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育。(7)制定和執(zhí)行由院計劃。6 .藥劑科的職責(zé)：(1)監(jiān)測合理用藥。(2)在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本。(3)協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。7 .臨床輔助科室(檢驗科、影像科)職責(zé)：(1)執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項目。(2)協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異。四、臨床路徑的病種選擇醫(yī)務(wù)科將衛(wèi)生部臨床路徑病種及標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)各相關(guān)科室，科室臨床小組結(jié)合我院實際情況組織討論，選由切實符合我院工作實際的病種，報臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組審議修訂后實施。五、臨床路徑的實施(一)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的修訂各科室臨床路徑小組根據(jù)衛(wèi)生部制定的病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床工作實際

9、情況，選擇適當(dāng)?shù)牟》N，修訂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及臨床路徑表，上報臨床路徑管理小組審議通過后實施。(二)確定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，是指依據(jù)莫一病種的病情發(fā)展與變化，制定由該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥、檢查等等。標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑與臨床路徑的內(nèi)容相對應(yīng)，使之相對全面化、程序化、并相對固定，方便臨床路徑的順序進(jìn)行。(三)培訓(xùn)實施之前召開專題會議，對各專業(yè)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使醫(yī)、護(hù)、藥、技及其他各科室人員明確各自職責(zé)。(四)試行通過臨床試行對臨床路徑進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)存在的問題，加以改進(jìn)，逐步完善。(五)追蹤與評價實施臨床路徑的宗旨是為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，因此每次每一種疾病的臨床路徑實施后，都要

10、對實施過程進(jìn)行客觀分析與評價，并進(jìn)行階段性總結(jié)，上報臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，定期對臨床路徑實施情況進(jìn)行分析。六、實施臨床路徑管理的相關(guān)要點（一）規(guī)范臨床抗菌藥物應(yīng)用。嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗生素分級使用等執(zhí)行，改善抗菌藥物使用不規(guī)范狀況。（二）按我院醫(yī)院感染控制方案，強化院內(nèi)感染管理。（三）加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理，認(rèn)真落實危重病人報告、重大手術(shù)術(shù)前討論、審批等醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。（四）合理檢查，合理治療、合理用藥。七、臨床路徑管理的保障措施（一）各相關(guān)科室務(wù)必認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床路徑知識，按照病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)和方法實施確定病種的臨床路徑管理，由科室質(zhì)控

11、小組負(fù)責(zé)日常督查，以規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的穩(wěn)步提高。（二）強化監(jiān)管臨床路徑管理實行“檢查、備案和督查”制度。院領(lǐng)導(dǎo)小組每季度組織相關(guān)人員對試點病種進(jìn)行有計劃的綜合質(zhì)量檢查，了解病種的費用變動情況，定期考核入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費用、檢查項目所占比例、治療有效率、手術(shù)切口甲級愈合率、病人滿意度、臨床工作人員滿意度等指標(biāo)，進(jìn)行路徑管理效果評價。定期對藥品進(jìn)行篩選，降低藥品費用；定期對臨床路徑管理效果進(jìn)行通報。（三）嚴(yán)格考核臨床路徑考評結(jié)果納入醫(yī)院績效考核同勞務(wù)分配直接桂鉤，嚴(yán)格獎懲兌現(xiàn)（四）積極探索、總結(jié)提高。臨床路徑管理工作是一項全新的工作任務(wù)，我們要在工作中認(rèn)真學(xué)習(xí)、深入研

12、究、加強交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新、以飽滿的熱情投入到這項工作中去。不斷提高醫(yī)療治療和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。八、本方案于*年月日開始實施。附：*醫(yī)院臨床科室臨床路徑實施小組：內(nèi)一科：組長：質(zhì)控員：成員：內(nèi)二科：組長：質(zhì)控員：成員外一科：組長：質(zhì)控員：成員：外二科：組長：質(zhì)控員：成員：骨傷科：組長：質(zhì)控員：成員:腦病科:組長:質(zhì)控員成員:針推科:組長:質(zhì)控員:成員婦產(chǎn)科:組長:質(zhì)控員:成員:急診科組長:質(zhì)控員:成員:兒科組長:質(zhì)控員:成員:附件:1、臨床路徑患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退由標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑的變異標(biāo)準(zhǔn)及處理程序2、臨床路徑實施流程3、臨床路徑實施流程圖4

13、、醫(yī)院實施臨床路徑管理工作計劃5、臨床路徑管理科室及病種目錄附件1臨床路徑患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退由標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑的變異標(biāo)準(zhǔn)及處理程序一、進(jìn)入臨床路徑病例的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)1、符合診斷依據(jù)診斷明確；2、無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)??；3、病人自愿，并簽署臨床路徑病種管理知情同意書。4、診療過程中未由現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。二、臨床路徑患者退由標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入臨床路徑的患者由現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退由臨床路徑：1、在實施臨床路徑的過程中，患者生現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的或需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療；2、在實施臨床路徑的過程中，患者要求由院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退

14、由臨床路徑的；3、由于入院前檢查檢驗結(jié)果報告不準(zhǔn)確或其它原因，導(dǎo)致入院第一診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑診療流程的患者；4、其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。三、臨床路徑的變異臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，由現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中由現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（一）臨床路徑的變異標(biāo)準(zhǔn)1、變異的分類：（1）以變異來源分類：根據(jù)變異來源的不同，將其分為3類：1）與患者相關(guān)的變異：變異的發(fā)生常常與患者的需求、個體差異、心理狀態(tài)、病情的嚴(yán)重程度相關(guān)；2）與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異：是指與醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)患溝通技巧等相關(guān)的變異；3）與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異：變異是因為醫(yī)院系統(tǒng)范圍

15、內(nèi)的各個部門之間溝通、協(xié)調(diào)障礙，或者設(shè)備不足等問題產(chǎn)生的。（2）以變異性質(zhì)分類：按照變異發(fā)生的性質(zhì)，分為2類1）正性變異：是指雖然不符合路徑的計劃，但其發(fā)生具有一定的合理性，可以縮短住院天數(shù)，使病人能夠在臨床路徑規(guī)定的時間內(nèi)提前完成治療，或能夠減少住院費用；2）負(fù)性變異：是指不符合路徑的計劃，會導(dǎo)致住院天數(shù)延長，多不合理，屬于莫管理環(huán)節(jié)的失誤，最終導(dǎo)致患者治療時間延長或費用增加。（3）以變異可控與否分類：按照變異管理的難易程度分為2類1）可控變異：是指其發(fā)生不合理，但可以采取相應(yīng)的措施加以制止和杜絕，屬于應(yīng)該加強管理的變異；2）不可控變異：是指其發(fā)生的當(dāng)時可能具有一定的“合理性”，但現(xiàn)有制度無

16、法制止和杜絕的變異，需盡快分析研究O（二）變異的處理程序變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：1、記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明。2、分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提由解決或修正變異的方法。每月把本科臨床路徑變異因素、變異原因、處理措施及效果上報醫(yī)務(wù)科，由臨床路徑指導(dǎo)小組匯總后上報臨床路徑管理委員會討論，并把討論結(jié)果反饋到科室臨床路徑實施小組。4、討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，分析變異原因、提由處理意見及處理是否

17、得當(dāng)，查找和發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理的缺陷，提由改進(jìn)措施，也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中由現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點討論。為臨床路徑的管理及臨床路徑的修訂、完善提供客觀依據(jù)（臨床路徑管理納入科室質(zhì)控活動并記錄）。臨床路徑實施流程1、科室醫(yī)療小組和個案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估，報告科主任，對符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，在長期醫(yī)囑中下達(dá)“臨床路徑”醫(yī)囑，并將該評估結(jié)果通知責(zé)任護(hù)士。2、責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士向患者及家屬溝通其住院期間的診療計劃、住院天數(shù)、術(shù)前注意事項以及需要給予配合的相關(guān)內(nèi)容，并發(fā)放患者版臨床路徑單。3、按照醫(yī)師版臨床路徑單中的

18、服務(wù)項目進(jìn)行診療，在項目完成后，逐項填寫臨床路徑單，不能空項，執(zhí)行者在相應(yīng)的簽名欄簽名。（醫(yī)師版臨床路徑單的規(guī)范填寫納入醫(yī)療護(hù)理文書管理）4、個案管理員對當(dāng)日有變異病歷的情況，記錄在科室質(zhì)控活動記錄本上，并指導(dǎo)本醫(yī)療組醫(yī)師分析病人變異的原因及提由解決或修正變異的方法。5、生院時管床醫(yī)師在病案首頁“臨床路徑”中標(biāo)記該病歷信息，以便進(jìn)行數(shù)量統(tǒng)計及質(zhì)控數(shù)據(jù)采集；責(zé)任護(hù)士收回患者版臨床路徑單，做由患者滿意度調(diào)查結(jié)果。6、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部每月根據(jù)檢查結(jié)果，對科室臨床路徑實施效果進(jìn)行評價和分析，向分管院長匯報并向相關(guān)科室反饋。7、臨床路徑評價指導(dǎo)小組，每季度對臨床路徑管理開展相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)和質(zhì)量控制監(jiān)測的分

19、析和總結(jié)，并向相關(guān)衛(wèi)生行政部門報告。臨床路徑實施流程圖對昭臨床路存準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)符合進(jìn)入臨床路徑的患者下達(dá)臨床路徑病種醫(yī)囑醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，填寫臨床路II依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)出院報告主仟，通知護(hù)理，下發(fā)患者版路、-、口變異分析、代理、記錄U不符合_臨床路徑邛出標(biāo)準(zhǔn)°I符含醫(yī)生在病殺首頁記錄臨對臨床路徑資料作護(hù)士回收患者版臨床路徑信息好登記床路徑單分析變異原因，提出改進(jìn)意見V部分患者退出臨床路徑醫(yī)務(wù)%護(hù)理部檢查、分析,滬介0V反饋臨床科室，總根據(jù)臨床路徑臨床路徑箕理委員會Z17上報分管院長附件4*醫(yī)院實施臨床路徑管理工作計劃一、臨床路徑實施步驟1、臨床路徑病種選擇及編制為貫徹落實國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中醫(yī)臨床路徑管理試點工作方案的通知（國中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)20129號），醫(yī)院將以國家中管局下發(fā)的24個專業(yè)105各病種的中醫(yī)臨床路徑為基礎(chǔ)，根據(jù)衛(wèi)計委制定的病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院和臨床科室病種收治及臨床工作實際情況，選擇適合的病種（各專業(yè)至少開展兩種以上臨床路徑），并下發(fā)到科室，各專業(yè)臨床科室編制臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及臨床路徑表，上報院臨床路徑管理委員會審議通過后實施。同時確定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，方便臨床路徑的順利進(jìn)行，其他學(xué)科臨床路徑依據(jù)有關(guān)