小兒腸套疊(intussusception)

1、小兒腸套疊小兒腸套疊(intussusception)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 普外科普外科 姜磊姜磊寶寶成長(zhǎng)日記寶寶成長(zhǎng)日記 文丨梓嫣媽 11月11號(hào)，下午5點(diǎn)多的時(shí)候，梓嫣照例要吃我的奶小睡一會(huì)兒，波瀾就是這樣突然涌起。 梓嫣吃著吃著，身體突然開(kāi)始蜷曲，拱來(lái)拱去，也松掉了奶頭，緊接著放了兩個(gè)屁，嘭的一聲拉了一大陀稀便出來(lái)，跟平時(shí)拉肚子的表現(xiàn)沒(méi)有什么區(qū)別。于是我給她擦干凈屁股準(zhǔn)備繼續(xù)哄著睡覺(jué)，可這時(shí)她聲嘶力竭地哭了起來(lái)。我抱在懷里哄也好，拿奶頭給她吃也好，都不管用，只是一個(gè)勁兒的哭！ 哭了大概兩三分鐘，我繼續(xù)把奶頭給她，這次她平靜了，掛著眼淚繼續(xù)吃起來(lái)。但沒(méi)幾分鐘，她又突

2、然像哪兒痛似的大哭起來(lái)，這次哭得比上次還要厲害，兩只小手在空中用力地抓啊抓，一邊哭一邊看著我，好像是在向我求救 寶寶成長(zhǎng)日記寶寶成長(zhǎng)日記文丨梓嫣媽 這時(shí)我突然想到，日本育兒專(zhuān)家松田道雄的育兒百科里的一段話讓她記憶猶新：“平常一直很健康的寶寶會(huì)突然哪兒痛似的大哭，平時(shí)一抱起來(lái)或喂喂奶的寶寶，此刻怎么哄也沒(méi)有用，看起來(lái)肚子痛得非常厲害，大概3-4分鐘后安靜下來(lái)，過(guò)一會(huì)兒又開(kāi)始哭叫，周而復(fù)始，直到開(kāi)始吐奶和便血?！?“母親是唯一的目擊者，如果母親能馬上懷疑是腸套腸套疊疊，嬰兒就能得救在所有疾病中，像這種早期診斷如此重要，母親責(zé)任如此重大的疾病幾乎是沒(méi)有的”小兒急性腸套疊小兒急性腸套疊n病因與發(fā)病機(jī)制

3、n病理改變與病理類(lèi)型n典型臨床癥狀n診斷與鑒別診斷n治療與預(yù)后腸套疊概念腸套疊概念(Definition) 由于腸蠕動(dòng)紊亂或腸管局部器質(zhì)性病變導(dǎo)致一部分腸管及其系膜套入鄰近腸管中，臨床上出現(xiàn)腸梗阻癥狀。u小兒外科好發(fā)年齡段的腸套疊是急性、特發(fā)性的u小兒腸套疊是嬰兒期常見(jiàn)急腹癥，2歲以下嬰幼兒最多見(jiàn)，尤以4-10個(gè)月嬰兒為多u隨著年齡的增長(zhǎng)，腸套疊的發(fā)病率越低病因病因(Causes of disease)1.飲食改變 腸套疊發(fā)生的月齡正是嬰幼兒添加輔食或斷奶之際,嬰幼兒腸道不適應(yīng)所改變食物的刺激,可導(dǎo)致腸痙攣和腸蠕動(dòng)異常,從而導(dǎo)致腸套疊。2.解剖因素 嬰幼兒回盲部游離度大，約90%回盲瓣呈唇樣凸

4、入盲腸達(dá)1以上，加上該區(qū)淋巴組織豐富，受炎癥刺激后易引起水腫、肥厚，蠕動(dòng)時(shí)易牽拉腸管形成腸套疊。3.病毒感染 患兒常有上呼吸道感染先兆，病毒感染后末端回腸黏膜下淋巴結(jié)增生是導(dǎo)致腸套疊的主要原因。腸道病毒包括輪狀病毒、腺病毒等。病因病因(Causes of disease)4.促胃液素增高 多項(xiàng)研究表明，急性腸套疊患兒的血清促胃液素值顯著高于正常兒。它是一種胃腸動(dòng)力的促進(jìn)因子,是腸套疊發(fā)生的內(nèi)分泌因素5.其他n在腹型過(guò)敏性紫癜患兒，黏膜下血腫是導(dǎo)致腸套疊的 病因n腸道炎性病變，如腸炎、菌痢等腹瀉導(dǎo)致腸蠕動(dòng)增加n腸寄生蟲(chóng)及其毒素的刺激產(chǎn)生腸痙攣，腸蠕動(dòng)功能節(jié)律紊 亂引起腸套疊n兒童手術(shù)后的小腸套疊

5、可以發(fā)生在腹部和胸腔手術(shù)后 病理改變與類(lèi)型病理改變與類(lèi)型 (Pthological Changes&Types) 一般是近端腸管順行套入遠(yuǎn)端腸管，遠(yuǎn)端腸管逆行套入近端罕見(jiàn)。 簡(jiǎn)單腸套疊由三層腸壁組成外層外層中層中層內(nèi)層內(nèi)層黏膜面黏膜面漿膜面漿膜面病理改變與類(lèi)型病理改變與類(lèi)型 (Pthological Changes&Types)n回盲型n回結(jié)型n回回結(jié)型n小腸型n結(jié)節(jié)型n多發(fā)型腸套疊的四大典型癥狀腸套疊的四大典型癥狀n陣發(fā)性哭鬧陣發(fā)性哭鬧n嘔吐嘔吐n果醬樣血便果醬樣血便n腹部臘腸樣包塊腹部臘腸樣包塊腸套疊的四大典型癥狀腸套疊的四大典型癥狀n陣發(fā)性哭鬧 每隔10-15分鐘突發(fā)陣發(fā)

6、性腹痛，表現(xiàn)為突發(fā)陣發(fā)性哭鬧，拒食，四肢屈曲亂動(dòng)，幾分鐘后安靜，患兒可入睡。 腸蠕動(dòng)是套疊的助力，它會(huì)牽動(dòng)腸管的移動(dòng)，會(huì)產(chǎn)生疼痛感。蠕動(dòng)波結(jié)束后，便會(huì)停止哭鬧。n反復(fù)陣發(fā)性嘔吐 初期嘔吐物為胃內(nèi)容物，有時(shí)含膽汁，晚期可有帶糞臭的腸內(nèi)容物。 消化系統(tǒng)失調(diào)，是腸道疊套帶來(lái)的惡果，故表現(xiàn)為嘔吐。腸套疊的四大典型癥狀腸套疊的四大典型癥狀n果醬樣血便 血便是腸道感染的表現(xiàn)，腸疊套6個(gè)小時(shí)后，絕大部分小兒會(huì)排便，此時(shí)糞便會(huì)有血，稀薄，呈現(xiàn)膠凍樣，如同果醬的顏色。少部分患兒沒(méi)有，只是肛門(mén)處會(huì)有血漬。 腸疊套導(dǎo)致了腸粘膜受損，因其嵌入致使供血不足，腸粘膜缺血、壞死、脫落，與糞便混合在一起。 果醬樣大便是腸套疊

7、典型且重要的臨床表現(xiàn)腸套疊患兒腸套疊患兒95%以上有腹痛，以上有腹痛，80%有嘔吐，有嘔吐，95%自然排出或肛門(mén)指診發(fā)現(xiàn)血便自然排出或肛門(mén)指診發(fā)現(xiàn)血便腸套疊的四大典型癥狀腸套疊的四大典型癥狀n臘腸樣包塊 出現(xiàn)在右上腹，是回盲部上升套入升結(jié)腸或橫結(jié)腸的結(jié)果 嚴(yán)重者在左腹可觸及腫塊，甚至套疊腫塊從肛門(mén)脫出 伴隨包塊出現(xiàn)的是右下腹空虛感（Dance 征）病情如果處理不及時(shí)，可出現(xiàn)完全性腸梗阻，48小時(shí)后沒(méi)有糾正，毒素吸收，全身中毒癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)嗜睡、精神萎靡、高熱、嚴(yán)重脫水、甚至死亡診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 (Diagnosis&Differential diagnosis)n腸套

8、疊最重要的診斷方法是詢問(wèn)病史。 果醬樣大便往往在病程晚期才出現(xiàn)，小兒外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在出現(xiàn)晚期病理改變前得出診斷。n影像學(xué)檢查對(duì)診斷非常有幫助，出現(xiàn)典型影像特征即可得出診斷。 X線 B超 CT檢查n如果鑒別困難，腹腔鏡探查既是診斷方法又是治療手段。影像學(xué)檢查nX線檢查 l稀鋇劑或空氣灌腸可見(jiàn)“杯口狀”陰影或“彈簧”陰影（鋇劑或空氣在套疊頂部受阻）l立位腹部平片可有低位腸梗阻表現(xiàn)l右半結(jié)腸充滿氣體或大便可排除腸套疊 影像學(xué)檢查nB型超聲波檢查l沿套疊腸管橫切面，可見(jiàn)“同心圓”征和“靶環(huán)征”l沿套疊腸管斜切面，可見(jiàn)“假腎征”l沿套疊腸管縱切面，聲像圖顯示4條平行強(qiáng)回聲管帶，間以平行之較寬狀低回聲。（A

9、）靶形。通過(guò)右中腹部的橫軸位顯示一個(gè)圓形的軟組織腫塊。外層標(biāo)示回聲減低的邊緣（）靶形。通過(guò)右中腹部的橫軸位顯示一個(gè)圓形的軟組織腫塊。外層標(biāo)示回聲減低的邊緣（O）代表接收部或腸套疊鞘部。中心區(qū)域是腸套疊套入部，可看到數(shù)個(gè)腸袢（代表接收部或腸套疊鞘部。中心區(qū)域是腸套疊套入部，可看到數(shù)個(gè)腸袢（B）和有回聲的腸系）和有回聲的腸系膜（膜（M）脂肪。）脂肪。（B）假腎征。通過(guò)右下腹的縱切面顯示腸套疊有一個(gè)管樣或假腎樣形狀（箭頭）假腎征。通過(guò)右下腹的縱切面顯示腸套疊有一個(gè)管樣或假腎樣形狀（箭頭） 鑒別診斷鑒別診斷(Differential Diagnosis)(Differential Diagnosis)

10、細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾l區(qū)別點(diǎn)：體溫在早期即可達(dá)區(qū)別點(diǎn)：體溫在早期即可達(dá)3939以上，大便次數(shù)頻以上，大便次數(shù)頻繁，含大量粘液膿血（桃花膿）繁，含大量粘液膿血（桃花膿）, ,無(wú)腹塊捫及。無(wú)腹塊捫及。l菌痢可引起腸套疊。菌痢可引起腸套疊。2.2.過(guò)敏性紫癜（腹型）過(guò)敏性紫癜（腹型）l區(qū)別點(diǎn)：新鮮出血性皮疹，膝及踝關(guān)節(jié)腫痛，區(qū)別點(diǎn)：新鮮出血性皮疹，膝及踝關(guān)節(jié)腫痛，部分病例可有血尿。年齡較大兒童多見(jiàn)。部分病例可有血尿。年齡較大兒童多見(jiàn)。l25%腹型紫癜可伴發(fā)腸套疊。（注意）腹型紫癜可伴發(fā)腸套疊。（注意）鑒別診斷鑒別診斷(Differential Diagnosis)(Differential Diag

11、nosis)4.壞死性小腸結(jié)腸炎壞死性小腸結(jié)腸炎5.其他引起出血或梗阻疾病其他引起出血或梗阻疾病鑒別診斷鑒別診斷(Differential Diagnosis)治療（治療（Therapy）3.操作前注意n視患兒情況用阿托品和鎮(zhèn)靜藥n有脫水可先輸液n向家長(zhǎng)做好解釋工作，說(shuō)明可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果及相應(yīng)的急救（0.2-0.84%）簽同意書(shū)。n檢查機(jī)器的性能4.實(shí)施方法：術(shù)前注射阿托品、魯米那鈉；灌實(shí)施方法：術(shù)前注射阿托品、魯米那鈉；灌氣壓力從氣壓力從60mmHg開(kāi)始，逐漸加壓，最高可開(kāi)始，逐漸加壓，最高可達(dá)達(dá)100mmHg；透視下見(jiàn)腫塊陰影逐漸縮??；透視下見(jiàn)腫塊陰影逐漸縮小直至完全消失，直至完全消失， 大量氣體進(jìn)入小腸。大量氣體進(jìn)入小腸。 （爆破樣充氣）（爆破樣充氣） 空灌復(fù)位率可達(dá)空灌復(fù)位率可達(dá)90%以上，并發(fā)癥為腸穿以上，并發(fā)癥為腸穿孔?？住２l(fā)癥及處理n1，結(jié)腸穿孔：少見(jiàn)但致命?？諝獬溆礁骨缓湍c間隙立位有膈下游離氣體，患兒精神不佳面色蒼白發(fā)紺呼吸困難，尿管拔出無(wú)氣體排出。 處理 立即腹腔穿