合理應用抗菌素antibiotic

1、耐藥菌株殺手耐藥菌株殺手 耐藥機制耐藥機制金葡菌 （MRSA）表葡菌凝固酶陰性(CoNS)/陽性葡萄球菌溶血葡萄球菌檸檬色葡萄球菌A群鏈球菌 化膿鏈球菌B群鏈球菌 無乳鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌、D群鏈球菌 mecA基因可以通過基因水平轉移獲得細胞壁細胞膜細胞漿細胞漿PBPb-lactamMPBPPBPfem AAux.genesb-lactamMMPBP2ab-lactamMbM-Lactamaseb-Lactamaseb-Lactamaseb耐酶-內(nèi)酰胺類抗生素首選 可選不產(chǎn)酶青G紅、林可、青V產(chǎn)酶耐酶青紅、一代頭孢、萬古耐甲氧西林萬古阿米卡星、奈替米星(MRSA, MRSE)SMZ-T

2、MP、磷利福平(合用)氟喹諾酮門診治療的CAP痰培養(yǎng)：肺鏈最多達9-21%住院治療（非ICU）的CAP 肺鏈 20-60% 流感嗜血桿菌3-10% 卡他莫拉菌 ？ 綠膿桿菌4% 金葡菌、軍團菌，支原體等 10%溶血鏈青G紅、林可、SMZTMP草綠鏈青G慶萬古肺球青G氨青、紅、一代頭孢腸球菌氨青(+慶)萬古、紅、哌拉、氟喹諾酮 首選 可選上呼吸道正常菌群，培養(yǎng)和鑒定有困難上呼吸道正常菌群，培養(yǎng)和鑒定有困難青霉素對本菌的抗菌活性強于頭孢青霉素對本菌的抗菌活性強于頭孢內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率高達內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率高達91-100%91-100%內(nèi)酰胺類抗生素為治療的首選內(nèi)酰胺類抗生素為治療的首選G球菌感染淋球菌青

3、G曲松、大觀、氟喹諾酮腦膜炎球菌青G氨芐、氯、SD 首選 可選G G桿菌感染桿菌感染李斯德菌氨芐紅、SMZTMP炭疽桿菌青紅破傷風桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌白喉桿菌 首選 可選埃希菌屬：大腸埃希氏菌克雷伯菌屬：肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏沙門菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬：陰溝、產(chǎn)氣、聚團、杰高沙雷菌屬：粘質(zhì)、液化、芳香假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏不動桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲產(chǎn)堿桿菌屬：糞產(chǎn)堿窄食單胞菌屬：嗜麥芽黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香 引起院內(nèi)感染引起院內(nèi)感染 免疫缺陷病人感染免疫缺陷病人

4、感染 耐藥性特別強耐藥性特別強 多重耐藥多重耐藥 臨床療效差臨床療效差 可選擇的有效抗生素少可選擇的有效抗生素少革蘭陰性桿菌對頭孢他啶的耐藥性革蘭陰性桿菌對頭孢他啶的耐藥性及頭孢他啶用量的關系及頭孢他啶用量的關系銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥性及亞胺培銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥性及亞胺培南用量的關系南用量的關系多系與需氧或兼性菌共同存在的混合感染多系與需氧或兼性菌共同存在的混合感染青霉素青霉素G G、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首選、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首選利福平、頭霉素、碳青霉烯類也可采用利福平、頭霉素、碳青霉烯類也可采用均為條件致病菌，有易患因素均為條件致病菌，有易患因素易于形成膿腫，外科

5、手術或積極引流很關鍵易于形成膿腫，外科手術或積極引流很關鍵放線菌首選青霉素或紅霉素、四環(huán)素克林霉素等放線菌首選青霉素或紅霉素、四環(huán)素克林霉素等奴卡菌首選磺胺類或聯(lián)合慶大霉素奴卡菌首選磺胺類或聯(lián)合慶大霉素提示真菌感染的線索：提示真菌感染的線索： 有真菌生長習性形成的臨床表現(xiàn)有真菌生長習性形成的臨床表現(xiàn) 通常存在廣譜抗生素應用、免疫功能低下等誘因通常存在廣譜抗生素應用、免疫功能低下等誘因 正規(guī)抗炎治療無效正規(guī)抗炎治療無效 突然發(fā)生原因不明的消化道出血或失明突然發(fā)生原因不明的消化道出血或失明兩性霉素兩性霉素B用法：用法： 治療量治療量0.5-0.6mg/Kg, 首劑首劑 1-5mg+5%葡萄糖葡萄糖

6、60ml，避光泵入，避光泵入3-5小時，小時，用藥前用藥前20-30分鐘，甲強龍分鐘，甲強龍20-40mg靜推或異丙嗪等處置靜推或異丙嗪等處置 之后每天之后每天5mg遞增，直至治療量，療程遞增，直至治療量，療程2-3周周大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類新一代氟喹諾酮類新一代氟喹諾酮類多西環(huán)素多西環(huán)素脆弱類桿菌甲硝唑氯、克林、頭霉素厭氧球菌青G氨青、克林、紅、甲硝唑念珠菌、隱球菌5FC+兩性B酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌兩性B同上 首選 可選不產(chǎn)酶G產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感、 綠膿、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+氨芐阿莫金葡、鏈球、大腸相似相似流感桿菌、厭氧菌稍強腸球、沙門強2倍殺菌作用稍強、

7、快峰濃度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10205q具有青霉素類優(yōu)良屬性q廣譜，覆蓋常見致病菌q耐酶、耐酸q過敏少、輕缺點：對腸球菌、脆弱類桿菌差，價格昂貴GG耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結合率頭孢、噻吩+中中中單低體內(nèi)代謝頭孢、噻啶 +不耐高低明顯入CSF頭孢、氨芐 +耐低低低頭孢、唑啉 +耐高高單低頭孢、拉定+耐高低低無鈉、口服 + 注射呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入腦替安Cefotian難入腦孟多Cefamandole出血傾向腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+不耐肝膽出血傾向曲松+ +耐肝膽半衰期長，入CSF多他定+耐腎免疫缺陷者感染腦膜炎患者靜滴2g后平均藥物

8、濃度(mg/L)藥物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73q廣譜，四代，對綠膿有效q對廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力，膜穿透q對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I 型酶)作用qT1/2b 2h，蛋白結合率50801050442血尿素氮(mmol/l) 3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l)腎功能減退內(nèi)生肌酐清除率男 140 年齡血肌酐標準體重(kg)72 女= 0.8 男男腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量可選用，按原治療

9、量或略減量紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者可選用，劑量需中等度減少者青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應用，確有指征應用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應用避免應用，確有指征應用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶

10、不宜用者不宜用者四環(huán)素類*、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監(jiān)測條件下應用*除多西環(huán)素外減 量 法o輕度腎功能損傷2/31/2o中度1/21/5o重度1/51/10氨基糖甙類維持量的計算法氨基糖甙類維持量的計算法( (按沖擊量的按沖擊量的% %計算計算) )內(nèi)生肌酐清除率給 藥 期 間(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-4057729230486386254357812037507517334670153142671227376110243456719284751623412111630081121肝功能減退時抗菌藥物

11、的應用藥物對肝臟的作用肝病時應用大環(huán)內(nèi)酯類自肝膽系統(tǒng)清除減少； 按原量慎用減量應用 酯化物具肝毒性 避免應用其酯化物林可類半減期延長，清除減少轉氨酶增高 減量慎用氯在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性 避免使用利福平可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結合致 避免使用，尤應高膽紅血癥 避免與異煙肼同用異煙肼乙酰肼清除減少，具肝毒性 避免使用或慎用兩性B肝毒性、黃疸 禁用四，土嚴重肝脂肪變性 避免使用磺胺肝內(nèi)代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結合， 避免使用引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑肝內(nèi)代謝滅活，肝病時滅活減少 避免使用，或監(jiān)測血藥濃度慎用哌拉、阿洛腎、肝清除，肝病時清除減少 嚴重肝病時間減量慎用噻肟、噻吩腎、肝清除，嚴重肝病清除減少 嚴重肝病時間減量使用肝功能減退時適用的抗菌藥b-內(nèi)酰胺類多粘菌類氨基糖苷類磷霉素萬古霉素類老人抗菌藥藥理o腎功能減退，半減期長，血濃度高o肝解毒功能降低o組織退化、防