充血性心力衰竭護理學(xué)ppt課件

1、.治療治療充血性心力衰竭充血性心力衰竭的藥物的藥物Drugs used in Congestive Heart FailureChapter 26慢性心功能不全慢性心功能不全, CHF心肌重構(gòu)心肌重構(gòu)超負荷性超負荷性心肌病心肌病心肌重量增加、心室容量增加、心肌重量增加、心室容量增加、心室形狀改變（橫徑增加呈球型）心室形狀改變（橫徑增加呈球型）.CHF病理生理變化病理生理變化心功能障礙心功能障礙收縮功能收縮功能舒張功能舒張功能輸出量輸出量血管收縮血管收縮神經(jīng)激素神經(jīng)激素心肌心肌受體下調(diào)受體下調(diào)水鈉潴留水鈉潴留血容量血容量靜脈淤血靜脈淤血( (左、右心淤血左、右心淤血) )阻抗阻抗順應(yīng)性順應(yīng)性后負

2、荷后負荷血管肥厚變形血管肥厚變形心肌收縮力心肌收縮力順應(yīng)性順應(yīng)性心肌肥大變形心肌肥大變形前負荷前負荷室壁張力室壁張力( RAA CA ) 外周水腫、肺水腫外周水腫、肺水腫.1. 增加心肌收縮力增加心肌收縮力 正性肌力藥正性肌力藥 強心苷強心苷： 地高辛地高辛 非苷類非苷類：米力農(nóng)、維司力農(nóng)：米力農(nóng)、維司力農(nóng)2. 減輕心臟前后負荷減輕心臟前后負荷 利尿藥：利尿藥：氫氯噻嗪、氫氯噻嗪、 7天連鎖酒店會員呋塞米、呋塞米、螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 血管擴張藥：血管擴張藥：硝普鈉、硝酸甘油、硝普鈉、硝酸甘油、 肼屈嗪等肼屈嗪等3.調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液系統(tǒng)功能體液系統(tǒng)功能http:/ ACEI抑制藥、抑制藥、AT1

3、拮抗藥：卡托普利拮抗藥：卡托普利、氯沙坦、氯沙坦 受體阻斷藥：受體阻斷藥：美托洛爾、美托洛爾、卡維地洛卡維地洛治療治療CHF藥物的分類藥物的分類.一、強心苷一、強心苷 cardiac glycosides地高辛地高辛（digoxin）、洋地黃毒苷（）、洋地黃毒苷（digitoxin） .極性：極性：洋地黃毒苷洋地黃毒苷地高辛地高辛地高辛地高辛毒毛花苷毒毛花苷維持時間：維持時間：洋地黃毒苷洋地黃毒苷地高辛地高辛毒毛花苷毒毛花苷紅霉素、四環(huán)素提高血藥濃度紅霉素、四環(huán)素提高血藥濃度.藥理作用藥理作用1)正性肌力作用正性肌力作用（positive inotropic action） 心肌收縮性心肌收縮

4、性、心輸出量心輸出量、耗氧量、耗氧量 加快心肌纖維縮短速度，加快心肌纖維縮短速度，相對延長舒張期相對延長舒張期 刺激主動脈弓，頸動脈竇壓力感受器刺激主動脈弓，頸動脈竇壓力感受器 迷走迷走N興興奮奮相對降低耗氧量相對降低耗氧量2)負性頻率負性頻率 反射性興奮迷走反射性興奮迷走N抑制竇房結(jié)，心率減慢抑制竇房結(jié)，心率減慢治療陣發(fā)性室上性心動過速治療陣發(fā)性室上性心動過速.強心苷的作用機制強心苷的作用機制NKANCEAP2K+3Na+K+iNa+iCa2+iNa+iCa2+iNAK=Na+-K+-ATP酶酶AP=動作電位動作電位NCE=鈉鈣雙向交換鈉鈣雙向交換強心苷受體強心苷受體 亞單位亞單位2相相Ca

5、2+內(nèi)流內(nèi)流以以Ca2+釋釋Ca2+心肌收縮性心肌收縮性. 降低降低竇房結(jié)自律性，竇房結(jié)自律性，增高增高浦氏纖維自律性浦氏纖維自律性 減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性 縮短心房、浦氏纖維的縮短心房、浦氏纖維的ERP3)對心肌電生理特性的影響對心肌電生理特性的影響房顫、房撲房顫、房撲電生理特征電生理特征竇房結(jié)竇房結(jié)心房心房房室結(jié)房室結(jié)蒲氏纖維蒲氏纖維自律性自律性傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期.4) 對腎臟的作用，明顯利尿?qū)δI臟的作用，明顯利尿 正性肌力作用，增加腎血流量正性肌力作用，增加腎血流量 抑制腎小管抑制腎小管Na+-K+-ATP酶酶 ，減少，減少Na+重吸重吸收收 5) 神經(jīng)體液影響神

6、經(jīng)體液影響 興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū) 抑制抑制RAAS，減少，減少AngII及醛固酮釋及醛固酮釋放放.1CHF 最佳適應(yīng)癥：最佳適應(yīng)癥：伴房顫、房撲或心室率快的伴房顫、房撲或心室率快的CHF 良好：良好：瓣膜病、風(fēng)心病、高血壓、先心病、冠心病瓣膜病、風(fēng)心病、高血壓、先心病、冠心病 效差效差：甲亢及嚴重貧血、肺心病、伴機械阻塞的：甲亢及嚴重貧血、肺心病、伴機械阻塞的CHF CHF基礎(chǔ)用藥：地高辛基礎(chǔ)用藥：地高辛+ 7天會員利尿藥利尿藥2.某些心律失常某些心律失常房顫房顫:減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，增加隱匿性傳導(dǎo)減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，增加隱匿性傳導(dǎo)房撲房撲:縮短心房縮短心房ERP，使房撲轉(zhuǎn)為房

7、顫，使房撲轉(zhuǎn)為房顫陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用.不良反應(yīng)不良反應(yīng) 安全范圍小安全范圍小 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng): 興奮興奮CTZ 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):眩暈、頭痛、疲倦、失眠、眩暈、頭痛、疲倦、失眠、黃黃視癥、綠視癥視癥、綠視癥 心臟毒性：心臟毒性：竇性心動過緩、房室阻滯，快速竇性心動過緩、房室阻滯，快速型室性心律失常：型室性心律失常：室早室早，室顫室顫http:/ 停藥指征停藥指征.中中 毒毒 救救 治治靜脈滴注、口服鉀鹽靜脈滴注、口服鉀鹽：快速性心律失常者：快速性心律失常者 房室傳導(dǎo)阻滯或高血鉀時禁用房室傳導(dǎo)阻滯或高血鉀時禁用苯妥英鈉、利多卡因苯妥英鈉、利多卡

8、因：室早、室速和嚴重：室早、室速和嚴重室顫室顫阿托品阿托品：心動過緩或房室阻滯：心動過緩或房室阻滯地高辛抗體地高辛抗體：致死性中毒：致死性中毒.用用 法法 全效量全效量 “洋地黃化洋地黃化”, 用藥先給獲足夠效應(yīng)的藥量，用藥先給獲足夠效應(yīng)的藥量，后逐日給維持量補充每日消除的藥量后逐日給維持量補充每日消除的藥量 無負荷量無負荷量no-loading dose逐日給恒定劑量的逐日給恒定劑量的7天酒店會員藥物，經(jīng)藥物，經(jīng)45個個t1/2后后在血中達到穩(wěn)態(tài)濃度，取得穩(wěn)定療效，明顯降低中在血中達到穩(wěn)態(tài)濃度，取得穩(wěn)定療效，明顯降低中毒發(fā)生率毒發(fā)生率腎功能減退者、老人減量腎功能減退者、老人減量用量個體化用量

9、個體化.二、腎素二、腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)抑制劑醛固酮系統(tǒng)抑制劑 血管緊張素血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利（卡托普利（captopril）、依那普利（）、依那普利（enalapril）等等 血管緊張素血管緊張素受體拮抗藥受體拮抗藥氯沙坦（氯沙坦（losartan）等）等 抗醛固酮藥物抗醛固酮藥物螺內(nèi)酯（螺內(nèi)酯（spironolactone）.AT1受體受體ACE局局部及循環(huán)部及循環(huán)血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮B2受體受體PGI2NO緩激肽緩激肽失活肽失活肽AngIAngIIACEIACE血管舒張血管舒張降低負荷降低負荷麋酶麋酶促生長促生長促心肌肥厚促心肌肥厚AT1阻斷

10、藥阻斷藥醛固酮醛固酮醛固酮受體醛固酮受體螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯改善心舒張功能改善心舒張功能增加腎血流量增加腎血流量運動耐力增加運動耐力增加.ACEI治療治療CHF的藥理作用的藥理作用1. 減少循環(huán)中減少循環(huán)中AngII生成生成a. 擴張血管，擴張血管，降低前后負荷降低前后負荷b. 降低兒茶酚胺、加壓素含量，降低兒茶酚胺、加壓素含量，降低交感活性降低交感活性c. 降低左室舒張末期壓力和容量，降低左室舒張末期壓力和容量，改善舒張功能改善舒張功能2. 減少心肌局部減少心肌局部AngII生成生成a. 防止心肌細胞增生，減輕心室擴張，改善恢復(fù)防止心肌細胞增生，減輕心室擴張，改善恢復(fù)心臟形狀心臟形狀b. 降低醛固酮

11、生成，減輕其引起的心肌纖維變性降低醛固酮生成，減輕其引起的心肌纖維變性3. 減少緩激肽降解，降低后負荷減少緩激肽降解，降低后負荷.ACEI臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 緩解或消除緩解或消除CHF癥狀，癥狀，提高運動耐力提高運動耐力，防，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率降低病死率 與與利尿藥、地高辛利尿藥、地高辛合用為治療合用為治療CHF的基礎(chǔ)的基礎(chǔ)藥物，尤其對舒張性心衰效果好藥物，尤其對舒張性心衰效果好 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：低血壓、腎功能下降、低血壓、腎功能下降、干咳干咳、血管神經(jīng)性水腫等血管神經(jīng)性水腫等.藥理作用消除水腫藥理作用消除水腫 排排Na+、水，減少體液量，降低心臟、水，減少體液

12、量，降低心臟前負荷前負荷 排排Na+，減少減少Na+-Ca2+交換，減少交換，減少Ca2+, 降低心臟降低心臟后負荷后負荷臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 輕度輕度CHF：噻嗪類：噻嗪類 中度中度CHF：口服呋噻米等或與噻嗪類和留鉀利：口服呋噻米等或與噻嗪類和留鉀利尿藥合用尿藥合用 重度重度CHF、慢性、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者全身浮腫者：靜注呋噻米、布美他尼等：靜注呋噻米、布美他尼等三、利尿藥三、利尿藥.四、四、受體阻斷藥受體阻斷藥 美托洛爾美托洛爾（metoprolol）、卡維地洛、卡維地洛（carvedilol）藥理作用藥理作用1.上調(diào)心肌上調(diào)心肌受體，增加機體對

13、兒茶酚胺的敏感受體，增加機體對兒茶酚胺的敏感2. 阻斷兒茶酚胺對心肌毒性阻斷兒茶酚胺對心肌毒性3. 抑制抑制PG或腎素產(chǎn)生的縮血管作用或腎素產(chǎn)生的縮血管作用4.減慢心率，減少心肌耗氧量，改善心肌缺血及減慢心率，減少心肌耗氧量，改善心肌缺血及心室舒張功能心室舒張功能 務(wù)必與常規(guī)治療務(wù)必與常規(guī)治療CHF的藥物聯(lián)用，用于慢的藥物聯(lián)用，用于慢性心衰的長期治療性心衰的長期治療.1、是否可以取代、是否可以取代CHF的某種常規(guī)治療的某種常規(guī)治療2、 治療治療CHF是改善癥狀，還是可以挽救生命是改善癥狀，還是可以挽救生命3、 是減少泵衰竭引起的死亡，還是減少是減少泵衰竭引起的死亡，還是減少心律失常所致的死亡心

14、律失常所致的死亡4、早期應(yīng)用，可否阻抑心衰進程，推遲、早期應(yīng)用，可否阻抑心衰進程，推遲心衰的到來心衰的到來5、嚴重、嚴重CHF患者（患者（NYHA 級），治療級），治療風(fēng)險較大是否應(yīng)作為其的適應(yīng)癥風(fēng)險較大是否應(yīng)作為其的適應(yīng)癥受體阻滯劑治療心力衰竭尚有受體阻滯劑治療心力衰竭尚有待探索的問題待探索的問題.五、血管舒張藥五、血管舒張藥 擴張小靜脈，降低前負荷：硝酸酯類擴張小靜脈，降低前負荷：硝酸酯類 擴張小動脈，降低后負荷：肼曲嗪擴張小動脈，降低后負荷：肼曲嗪 降低前后負荷：硝普鈉、哌唑嗪降低前后負荷：硝普鈉、哌唑嗪危重危重CHF.長效鈣拮抗藥氨氯地平長效鈣拮抗藥氨氯地平1.促進促進NO產(chǎn)生產(chǎn)生2.

15、防止及逆轉(zhuǎn)心肌肥厚防止及逆轉(zhuǎn)心肌肥厚3.左室功能障礙伴有高血壓、心絞痛者左室功能障礙伴有高血壓、心絞痛者.多巴酚丁胺、米力農(nóng)（多巴酚丁胺、米力農(nóng)（milrinone）臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用僅用于嚴重僅用于嚴重CHF者短期靜脈滴注者短期靜脈滴注六、兒茶酚胺類六、兒茶酚胺類磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（PDE III）抑制藥）抑制藥cAMP降解酶降解酶.一、硝酸異山梨醇酯一、硝酸異山梨醇酯+肼苯噠嗪肼苯噠嗪二、鈣通道阻滯劑二、鈣通道阻滯劑三、三、cAMP依賴性的正性肌力藥物依賴性的正性肌力藥物四、抗心律失常藥物四、抗心律失常藥物目前有爭議或不主張用治療心衰目前有爭議或不主張用治療心衰的藥物的藥物.CASE S

16、TUDYA 50-year-old man has developed shortness of breath with exertion several weeks after experiencing a viral illness. This is accompanied by swelling of the feet and ankles and some increasing fatigue. On physical examination he is found to be mildly short of breath lying down, but feels better si

17、tting upright. Pulse is 105 and regular, and blood pressure is 90/60 mm Hg. His lungs show crackles at both bases, and his jugular venous pressure is elevated. A third heart sound is present but no murmurs are heard on auscultation of the heart. The liver is enlarged, and there is 3+ edema of the an

18、kles and feet. An echocardiogram shows a dilated, poorly contracting heart with a left ventricular ejection fraction of about 20% (normal: 60%). Because of an abnormal ECG, he undergoes a coronary angiogram, which shows normal coronary arteries. The presumptive diagnosis is dilated cardiomyopathy secondary to a viral infection with stage C heart failure. He is placed on a low-sodium diet and treated with a diuretic (furosemide 40 mg twice daily) and digoxin 0.25 mg daily. On this therapy, he is less short of breath on e