血脂與降脂治療

1、姚姚 海海 木木 血漿中的膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）和類脂等的總稱。 人體內(nèi)的膽固醇主要以游離膽固醇和膽固醇酯的形式存在；TG是甘油中的三個羥基被脂肪酸酯化而形成。血液中的膽固醇和TG必須與特殊的載脂蛋白結(jié)合，才能被運輸?shù)浇M織進行代謝。膽固醇膽固醇磷磷 脂脂載脂蛋白載脂蛋白膽固醇酯膽固醇酯甘油三甘油三酯酯ECB-100VLDL 應用超速離心法可將血漿脂蛋白分應用超速離心法可將血漿脂蛋白分為：為：CM、VLDL、LDL、IDL和和HDLlCM：血液中最大的脂蛋白，含：血液中最大的脂蛋白，含TG近近90%，密，密度最低。度最低。lVLDL：肝臟合成，含：肝臟合成，含TG約約55%，TC20%

2、。lLDL：由：由VLDL轉(zhuǎn)化而來，含膽固醇酯轉(zhuǎn)化而來，含膽固醇酯40%，游離膽固醇游離膽固醇10%，TG6%。是血液中含膽固醇。是血液中含膽固醇最多的脂蛋白，稱為富含膽固醇脂蛋白，血液最多的脂蛋白，稱為富含膽固醇脂蛋白，血液中膽固醇約中膽固醇約60%是在是在LDL內(nèi)。內(nèi)。 HDL：主要有肝臟和小腸合成，：主要有肝臟和小腸合成，HDL將將膽固醇從周圍組織轉(zhuǎn)運到肝臟進行再循膽固醇從周圍組織轉(zhuǎn)運到肝臟進行再循環(huán)或以膽酸的形式排泄，此過程稱為膽環(huán)或以膽酸的形式排泄，此過程稱為膽固醇的逆轉(zhuǎn)運。固醇的逆轉(zhuǎn)運。目前臨床測定的脂蛋白目前臨床測定的脂蛋白TC：血液中各種脂蛋白所含膽固醇的總和，隨年齡上：血液中

3、各種脂蛋白所含膽固醇的總和，隨年齡上 升，但升，但70歲后不再上升或有所下降，青年女性低于歲后不再上升或有所下降，青年女性低于 男性，但絕經(jīng)期后高于同齡男性，長期高膽固醇飲男性，但絕經(jīng)期后高于同齡男性，長期高膽固醇飲 食、高飽和脂肪酸攝入可使其升高，遺傳因素影響食、高飽和脂肪酸攝入可使其升高，遺傳因素影響 TC。TG：血液中各種脂蛋白所含甘油三酯的總和，受遺傳和：血液中各種脂蛋白所含甘油三酯的總和，受遺傳和 環(huán)境雙重因素影響，受飲食和不同時間的影響較環(huán)境雙重因素影響，受飲食和不同時間的影響較 大，同一個體在多次測定時，大，同一個體在多次測定時，TG值可能有較大差異。值可能有較大差異。LDL-C

4、：膽固醇占：膽固醇占LDL重量的重量的50%左右，血液中左右，血液中LDL-C 濃度基本可反映濃度基本可反映LDL總量?？偭?。LDL-C升高是動脈升高是動脈 粥樣硬件化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險因素。粥樣硬件化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險因素。HDL-C：能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運至肝臟分：能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運至肝臟分 解代謝，提示解代謝，提示HDL具有抗動脈粥樣硬化的作具有抗動脈粥樣硬化的作 用，被視為人體內(nèi)具有抗動脈粥樣硬化的脂蛋白。用，被視為人體內(nèi)具有抗動脈粥樣硬化的脂蛋白。Lp(a)：是用免疫方法發(fā)現(xiàn)的一類特殊的脂蛋白，合成和 代謝機制目前不祥，與動脈粥樣硬化相關。 apo

5、AI：HDL顆粒的蛋白質(zhì)成分約占50%，其中apoAI約占 65%-75%，apoAI可以反映HDL水平，與HDL呈明 顯正相關，臨床意義相似，與冠心病發(fā)生危險性 呈負相關。 apoB：大約90%的apoB分布在LDL中，主要反映LDL水 平，其血清水平與LDL呈明顯正相關。Lp(a)：主要與遺傳有關，基本不受性別、年齡、體重、：主要與遺傳有關，基本不受性別、年齡、體重、 適度體育鍛煉和大多數(shù)降膽固醇藥物的影響，通適度體育鍛煉和大多數(shù)降膽固醇藥物的影響，通 常以常以30mg/L為重要分界，高于此水平者患冠心病為重要分界，高于此水平者患冠心病 的危險性明顯增高。的危險性明顯增高。sLDL：血漿：

6、血漿TG水平與水平與LDL顆粒結(jié)構(gòu)有關，顆粒結(jié)構(gòu)有關， TG1.7mmol/L時，時，LDL普呈普呈A型型; TG1.7mmol/L時，時，LDL普呈普呈B型，目前認為型，目前認為 sLDL有很強的致動脈粥樣硬化作用。有很強的致動脈粥樣硬化作用。2021/5/711l9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-302022-3-30Wednesday, March 30, 2022l10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-302022-3-302022-3-303/30/2022 9:02:52 PMl11、人總是珍惜為得到。2022-3-302022-3-302022-3

7、-30Mar-2230-Mar-22l12、人亂于心，不寬余請。2022-3-302022-3-302022-3-30Wednesday, March 30, 2022l13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-302022-3-302022-3-302022-3-303/30/2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月30日星期三2022-3-302022-3-302022-3-30l15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-302022-3-302022-3-303/30/2022l16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-302

8、022-3-30March 30, 2022l17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-302022-3-302022-3-302022-3-30血脂的換算公式血脂的換算公式TC，HDL-C，LDL-C mg/dl0.0259mmol/L或 mmol/L38.61mg/dlTG mg/dl0.0113mmol/L或 mmol/L88.5mg/dl常見的引起血脂異常的疾病有常見的引起血脂異常的疾病有 糖尿病、腎病綜合癥、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、糖尿病、腎病綜合癥、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積

9、癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合癥等。肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合癥等。 排除繼發(fā)性高脂血癥后即可診斷原發(fā)性高脂血癥。排除繼發(fā)性高脂血癥后即可診斷原發(fā)性高脂血癥。1 1、高血壓（高血壓（140、90mmHg）或接受降壓藥物治療）或接受降壓藥物治療2 2、吸煙、吸煙2 2、低、低HDL-C(HDL-C(1.04mmol/L,40mg/dl) )4 4、肥胖、肥胖(BMI(BMI28kg/m2) )5 5、早發(fā)缺血性心血管病家族史（男性、早發(fā)缺血性心血管病家族史（男性 55歲，女性歲，女性65歲歲）6 6、年齡（男性、年齡（男性45歲，女性歲，女性55歲歲） HDL-C可降低

10、心血管疾病發(fā)病危險，也稱為保護性因可降低心血管疾病發(fā)病危險，也稱為保護性因素，當個體的素，當個體的HDL-C大于大于1.55mmol/L(60mg/dl)，綜合，綜合危險評估時其他危險因素的數(shù)目減危險評估時其他危險因素的數(shù)目減1。血脂異常的危險分層血脂異常的危險分層危險因素危險分層 TC200-239mg/dl或LDL130-159mg/dl TC240mg/dl或LDL160mg/dl無高血壓且其他危險因素3高血壓或其他危險因素3高血壓且其他危險因素1冠心病及其等危癥低危低危中危高危低危中危高危高危具備以下三項或三項以上即稱為代謝綜合癥：具備以下三項或三項以上即稱為代謝綜合癥：腹部肥胖：腹圍

11、男性腹部肥胖：腹圍男性90cm，女性，女性85cm;血血TG1.7mmol/L（150mg/dl);血血HDL-C1.041.04mmol/L(40(40mg/dl) )；血壓血壓130/85mmHg;空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L（110mg/dl）或糖負荷后）或糖負荷后2小時血糖小時血糖7.8mmol/L（14040mg/dl）或有糖尿病史。）或有糖尿病史。有代謝綜合征者患冠心病的風險是無代謝綜合征者的有代謝綜合征者患冠心病的風險是無代謝綜合征者的2倍。倍。因此，有代謝綜合征者應屬于高危，必須積極治療因此，有代謝綜合征者應屬于高危，必須積極治療 非冠心病患者非冠心病患者10年內(nèi)發(fā)生主要

12、冠狀動脈事件的年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險與已患冠心病者相同。包括：危險與已患冠心病者相同。包括：1、有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的粥樣硬化：缺、有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的粥樣硬化：缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈疾病。頸動脈疾病。2、糖尿病。、糖尿病。3、有多種危險因素其發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險、有多種危險因素其發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險相當于已確立的冠心病，相當于已確立的冠心病，或心肌梗死、冠心病死亡或心肌梗死、冠心病死亡的的10年危險年危險20%-治療性生活方式改變治療性生活方式改變(TLC)-藥物治療藥物治療 -達

13、標達標 血脂異常的治療原則血脂異常的治療原則 血脂異常治療的主要目的是為了防治冠心病，因血脂異常治療的主要目的是為了防治冠心病，因此，應根據(jù)是否有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血此，應根據(jù)是否有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，決定治療措施和血脂的目標水平。管危險因素，決定治療措施和血脂的目標水平。l血脂異常與飲食和生活方式有密切關系血脂異常與飲食和生活方式有密切關系l飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施。恰飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施。恰當?shù)娘嬍澈蜕罘绞礁淖儗Χ鄶?shù)血脂異常者能起到與降脂當?shù)娘嬍澈蜕罘绞礁淖儗Χ鄶?shù)血脂異常者能起到與降脂藥相近似的治療效果

14、，且治療費用少而且無副作用，應大藥相近似的治療效果，且治療費用少而且無副作用，應大力提倡力提倡l在改善生活方式基礎上，根據(jù)血脂異常的類型及其治療需在改善生活方式基礎上，根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達到的目的選擇調(diào)脂藥物要達到的目的選擇調(diào)脂藥物 TLC是針對已明確的可改變的危險因素如飲食、是針對已明確的可改變的危險因素如飲食、缺乏體力活動和肥胖，采取積極的生活方式改善措缺乏體力活動和肥胖，采取積極的生活方式改善措施，其對象和內(nèi)容與一般保健不同，是個體策略的施，其對象和內(nèi)容與一般保健不同，是個體策略的一部分，是控制血脂異常的基本和首要措施。一部分，是控制血脂異常的基本和首要措施。 恰當?shù)纳罘绞?/p>

15、改變對多數(shù)血脂異常者能起到與恰當?shù)纳罘绞礁淖儗Χ鄶?shù)血脂異常者能起到與降脂藥物相近似的治療效果，在有效控制血脂的同降脂藥物相近似的治療效果，在有效控制血脂的同時可以有效減少心血管事件的發(fā)生。時可以有效減少心血管事件的發(fā)生。危險等級 TLC開始 藥物治療開始 治療目標值低危10年危險性5%中危10年危險性5%-10%高危10年危險性10%-15%極高危：急性冠脈綜合癥或缺血性心血管病合并糖尿病TC6.22(240)LDL4.14(160)TC6.99(270)LDL4.92(190)TC6.22(240)LDL4.14(160)TC5.18(200)LDL3.37(130)TC6.22(240)

16、LDL4.14(160)TC5.18(200)LDL3.37(130)TC4.14(160)LDL2.59(100)TC4.14(160)LDL2.59(100)TC4.14(160)LDL2.59(100)TC3.11(120)LDL2.07(80)TC4.14(160)LDL2.07(80)TC3.11(120)LDL2.07(80)血清血清TG的理想水平的理想水平:5.65mmol/L(500mg/dl)，為防止急性胰，為防止急性胰腺炎的發(fā)生，應首先降低腺炎的發(fā)生，應首先降低TG水平。水平。 減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入 選擇能降低選擇能降低LDL-C的食物（如植

17、物固醇、可溶的食物（如植物固醇、可溶 性纖維）性纖維） 減輕體重減輕體重 增加有規(guī)律的體力活動增加有規(guī)律的體力活動 采取針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、采取針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、 限鹽以降低血壓等限鹽以降低血壓等要 素建 議減少使LDL-C增加的營養(yǎng)素飽和脂肪酸膳食膽固醇增加能降低LDL-C的營養(yǎng)成分植物固醇可溶性纖維素總熱量體力活動總熱量的7%200mg/d2g/d10-25g/d調(diào)節(jié)到能保持理想體重或能夠預防體重增加包括足夠的中等強度鍛煉，每天至少消耗200kcal熱量膳食成分膳食改變LDL-C下降大致情況主要措施飽和脂肪酸膳食膽固醇減肥選用措施可溶性纖維素植物固醇綜

18、合累積效果7%總熱量200mg/d減輕4.5kg5-10g/d2g/d8%-10%3%-5%5%-8%3%-5%6%-15%20%-30% 他汀類他汀類 貝特類貝特類 煙酸類煙酸類 膽酸螯合劑膽酸螯合劑 膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑 其他其他: 普羅布考普羅布考, -3脂肪酸脂肪酸一、他汀類藥物一、他汀類藥物作用機制： 競爭性抑制細胞內(nèi)膽固醇合成的限速酶3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，抑制膽固醇合成，繼而上調(diào)細胞表面LDL受體，加速血漿LDL分解代謝作用，此外，還可抑制VLDL的合成。藥物劑量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀洛伐他汀普法他汀辛伐他汀氟伐

19、他汀瑞舒伐他汀10404020-4040-805-1039343135-4125-3539-45阿托伐他汀阿托伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀常用劑量常用劑量（mg/日）日）最大劑量最大劑量*（mg/日）日）10 20 20 10-20 40 5-10 80 80 80 40 80 20他汀類藥物誘導劑抑制劑CYP3A4阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀苯妥英、苯巴比妥、巴比妥類、利福平、地塞米松、環(huán)磷酰胺、卡馬西平、曲各列酮、 金絲桃 酮康唑、伊曲康唑、氟康唑 紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、 三環(huán)抗抑郁藥、萘法唑酮、 萬拉法辛、氟苯氧

20、丙胺、氟西汀、 舍曲林、環(huán)保霉素A、他克莫斯、 硫氮卓酮、維拉帕米、胺碘酮、 咪達唑侖、皮質(zhì)醇、西釉汁、他莫 西芬、蛋白酶抑制劑 CYP2C9氟伐他汀瑞舒伐他汀苯妥英、苯巴比妥、利福平、曲各列酮 酮康唑、氟康唑、磺胺苯吡唑 l大多數(shù)人對他汀類的耐受性良好，起始劑量和中等劑量他汀大多數(shù)人對他汀類的耐受性良好，起始劑量和中等劑量他汀治療，肝酶（治療，肝酶（ALTALT或或ASTAST）升高）升高3 3ULNULN比率比率1%1%，但使用高，但使用高劑量（劑量（80mg/d80mg/d）則達）則達2%-3%2%-3%lALT/ASTALT/AST升高常呈一過性升高常呈一過性, ,多發(fā)生于用藥初期，繼

21、續(xù)用藥多發(fā)生于用藥初期，繼續(xù)用藥70%70%患患者肝酶將自然恢復者肝酶將自然恢復l同時伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時間延同時伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時間延長，提示示肝臟毒性發(fā)生長，提示示肝臟毒性發(fā)生 迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見. .約約1 1例例/ /百萬人百萬人年年l他汀類可引起肌肉有關的副作用，包括肌無力、肌痛、肌他汀類可引起肌肉有關的副作用，包括肌無力、肌痛、肌炎和橫紋肌溶解炎和橫紋肌溶解l臨床試驗結(jié)果顯示，肌病比率臨床試驗結(jié)果顯示，肌病比率5/100,0005/100,000人人年，橫紋肌年，橫紋肌溶解溶解1

22、.6/100,0001.6/100,000人人年年l他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為1/1004.52mmol/L；相對禁忌癥為；相對禁忌癥為TG2.26mmol/L。 作用機制：作用機制： 作用于小腸細胞刷狀緣，抑制膽固醇和植作用于小腸細胞刷狀緣，抑制膽固醇和植物固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟釋放，物固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟釋放，促進肝臟促進肝臟LDL受體的合成，加速受體的合成，加速LDL的代謝的代謝。 現(xiàn)有藥物為依折麥布，常用量現(xiàn)有藥物為依折麥布，常用量10mg/d，與他汀類，與他汀類藥物合用對藥物合用對LDL-C、HDL-C和和TG的

23、作用進一步增強，的作用進一步增強，未見有臨床意義的藥物間藥代動力學的相互作用，安未見有臨床意義的藥物間藥代動力學的相互作用，安全性和耐受性好，最常見的不良反應為頭痛和惡心，全性和耐受性好，最常見的不良反應為頭痛和惡心， CK和和ALT、AST升高超過升高超過3倍上限的情況僅見于極少倍上限的情況僅見于極少數(shù)患者?？紒硐┌房墒勾怂幍那€下面積增加數(shù)患者?？紒硐┌房墒勾怂幍那€下面積增加55%，兩者不宜同時服用，環(huán)孢素可增高此藥的血藥濃度兩者不宜同時服用，環(huán)孢素可增高此藥的血藥濃度調(diào)脂藥物聯(lián)合應用調(diào)脂藥物聯(lián)合應用l 他汀與依折麥布l 他汀與貝特l 他汀與煙酸l 他汀與膽酸螯合劑l 他汀與 -3脂肪酸l外科手術治療包括部分小腸切除和肝臟移植外科手術治療包括部分小腸