健康保障健康保障概述

1、第七章健康保障健康保障概述(一)基本內(nèi)涵1、健康保障(1)定義:政府或者社會依法為公民提供的,旨在保障其身體健康的一系列制度體系(2)健康保障體系2、醫(yī)療保障(1)定義:是以國家或者政府為主體,依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,通過國民收入再分配,對公民因患病、年老體弱喪失勞動能力或意外事故造成身體疾病時,提供基本醫(yī)療服務(wù)并給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償與幫助,保障國民得到醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)制度(2)概念比較 1)與醫(yī)療衛(wèi)生福利 2)與醫(yī)療服務(wù) 3)與工傷保險3、社會醫(yī)療保險(1)定義:勞動者乃至全體公民因疾病需要治療時,根據(jù)有關(guān)法律的規(guī)定從國家或社會獲得應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù),對因疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失及醫(yī)療費(fèi)用給予可能的補(bǔ)償,以恢復(fù)和保障

2、勞動者或公民身體健康的一種社會保險制度(2)特點(diǎn) 1)普遍性; 2)強(qiáng)制性; 3)基本保障性; 4)互助共濟(jì)性; 5）福利性（二）健康保障制度體系1、社會醫(yī)療保險(1)職工基本醫(yī)療保險(2)居民基本醫(yī)療保險(3)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2、社會醫(yī)療救助(1)定義:國家和社會向低收入貧困人群或因患重病而無力支付昂貴醫(yī)療費(fèi)用而陷入困境的居民提供費(fèi)用資助的經(jīng)濟(jì)行為。（2）主要形式:減免醫(yī)療費(fèi)用（3）資金來源1)政府(民政部門對“三無”和“五?！比藛T的患病資助)2)社會(民間機(jī)構(gòu)和慈善機(jī)構(gòu)的募捐)3、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(1)定義:由政府建立并組織,向全體居民直接提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本

3、醫(yī)療服務(wù)(2)內(nèi)容:1)供給主體是城鄉(xiāng)衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2)服務(wù)對象與享用者是城鄉(xiāng)居民3)服務(wù)范圍;4)相關(guān)政策(三)醫(yī)療保障概述1、特征: (1)社會性:保障對象;管理機(jī)構(gòu);基金來源。2)公平性:機(jī)會和利益的公平;促進(jìn)整個社會分配的公平 3)共濟(jì)性2、作用: (1)有利于保證居民公平地獲得醫(yī)療服務(wù);(2)有利于社會生產(chǎn)和再生產(chǎn)的順利進(jìn)行;(3)有利于推動我國衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展。(四)社會醫(yī)療保險的基本理論1、社會醫(yī)療保險系統(tǒng)(1)含義:醫(yī)療需求和供給以及醫(yī)療費(fèi)用的籌集管理和支付過程中,各種要素相互作用、相互依存而形成的一個有機(jī)整體他維系著醫(yī)療保險活動的進(jìn)行和開展。其要素包

4、括:醫(yī)療服務(wù)提供者、被保險人、保險人、管理者和組織者（2）系統(tǒng)構(gòu)成:1)參保單位(投保人)和參保人員(被保險人)2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店(服務(wù)提供者):定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);定點(diǎn)零售藥店3）社會醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)(保險人,具體業(yè)務(wù)承辦方)4）政府(行政管理方)2、政府在醫(yī)療保險領(lǐng)域的職能和作用（1）制定醫(yī)療保險法律和政策（2）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的收支與管理（3）組織醫(yī)療保險規(guī)劃和規(guī)范醫(yī)療保險市場（4）協(xié)調(diào)、監(jiān)督和調(diào)控醫(yī)療保險市場的發(fā)展二健康保障制度(一)社會醫(yī)療保險制度1、社會醫(yī)療保險基金的籌集(1)籌集渠道:國家資助補(bǔ)貼;用人單位投保;個人繳納保費(fèi);基金運(yùn)營增值;慈善捐助(2)籌集原則: 1)以支定收、以收定

5、付、收支平衡、略有結(jié)余原則2)社會共同分擔(dān)原則3)政府起主體作用原則(投入、組織、管理、協(xié)調(diào))4)特殊照顧原則(特殊群體、保費(fèi)減免、資助)2、社會醫(yī)療保險費(fèi)用支付(1)供方支付方式(社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付)按服務(wù)項目、按人頭、按人次、按住院床日、按病種、總預(yù)付制等方式(2)需方支付方式(需方分擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用)起付線(扣除保險)方式、共同付費(fèi)(比例分擔(dān))方式、最高限額保險(封頂線)方式、混合支付方式（3）醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式的發(fā)展趨勢1)由單一支付發(fā)展為混合支付2)由分散支付發(fā)展為集中統(tǒng)一支付3)由后付制發(fā)展為預(yù)付制4)由全額支付發(fā)展為共付制3、社會醫(yī)療保險基金管理(1)管理原則1)集中管理;2)

6、政事分開3)專款專用;4)收支兩條線;5)收支平衡;6)效率性。(2)管理內(nèi)容基金征繳管理、基金支付管理、基金財務(wù)管理、基金投資管理、基金監(jiān)督管理(二)社會醫(yī)療救助制度1、主要方式(1)專項補(bǔ)助(2)醫(yī)療費(fèi)用減免(持有醫(yī)療救助卡或低?？ǖ纳贁?shù)人群)(3)臨時性醫(yī)療救濟(jì)(暫時突發(fā)性貧困且沒有醫(yī)療保障人群)(4)慈善救助(5）代繳基本醫(yī)療保險費(fèi)(民政部門利用社會醫(yī)療救助基金)(6)自付醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助(以救助大病為主)2、地位與作用(1)是保障公民健康權(quán)和生存權(quán)的最后一道防線,是社會醫(yī)療保險的有效補(bǔ)充。(2)專門針對貧困人群,不以承擔(dān)義務(wù)為前提(三)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度1、公共衛(wèi)生服務(wù)(1)定義:為改

7、善、保護(hù)和促進(jìn)全體人民健康,由政府出資各級衛(wèi)生部門和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的衛(wèi)生產(chǎn)品和維護(hù)服務(wù)是為全體人民提供基本衛(wèi)生保健的重要手段(2)項目種類:預(yù)防服務(wù);慢性病管理;計劃生育和生殖健康保健服務(wù);家庭保健、精神衛(wèi)生服務(wù)。2、基本醫(yī)療服務(wù)(1)定義:在一定社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)學(xué)科技水平進(jìn)步、文化和人口特征的條件下,由政府根據(jù)國家財力、個人的承受能通過醫(yī)療保障制度為全體居民提供的,并在疾病診治過程中須的醫(yī)療服務(wù)(2)內(nèi)容:一般常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病的診治大病恢復(fù)期的治療和不治之癥的保守治療;急診急救等應(yīng)急處(不包括大病治療和住院服務(wù))三中國健康保障制度改革(-)中國社會醫(yī)療保險制度改革1、計

8、劃經(jīng)濟(jì)時代的醫(yī)療保障制度(1)類別:公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療(2)問題:浪費(fèi)大、籌資難、不穩(wěn)定、覆蓋窄、差別大2、中國基本醫(yī)療保險制度建立和發(fā)展(1)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展：94年試點(diǎn)(兩江模式),98年12月,國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定頒布(2)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的試點(diǎn)：針對非從業(yè)居民,07年試點(diǎn)(唐山等79個),09年全面推開(3)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試行與推廣：90年代初試圖恢復(fù)舊農(nóng)村合作醫(yī)療,03年發(fā)布關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(大病統(tǒng)籌為主，互助互濟(jì))3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容(1)基本原則:基本保障,廣泛覆蓋,雙方負(fù)

9、責(zé),統(tǒng)賬結(jié)合(2)主要內(nèi)容1)共同繳費(fèi):單位6%左右,個人2%左右2)分別建立統(tǒng)籌基金和個人賬戶3)統(tǒng)籌基金和個人賬戶分開管理、分賬運(yùn)行4)健全對基金的管理和監(jiān)督5)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理,積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)調(diào)整,加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革6)妥善解決相關(guān)人員(離休、老紅軍、傷殘軍人、公務(wù)員、國企下崗職工以及退休人員等)的醫(yī)療待遇4、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容(1)基本原則:低水平、廣覆蓋、?；?、可持續(xù)(2)主要內(nèi)容1)參保范圍:中小學(xué)生、少年兒童、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民2)籌資水平:籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤3)繳費(fèi)和補(bǔ)助:以家庭繳費(fèi)為主,政府給予適當(dāng)補(bǔ)助4)費(fèi)用支付:主要用于住院和

10、門診大病,可試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌5)基金管理:堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則(二)中國社會醫(yī)療救助制度1、發(fā)展?fàn)顩r:(1)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度基本建立06年,農(nóng)村醫(yī)療救助制度在全國建立;08年城市醫(yī)療救助制度建立;政府領(lǐng)導(dǎo)、民政牽頭、部門協(xié)作、社會參與的管理體制(2)多種方式幫助解決貧困群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)資助低保、五保參加醫(yī)保、新農(nóng)合;補(bǔ)助難以自付的基本醫(yī)療費(fèi)用;臨時幫助身患大病難以自付的人;動員社會力量(3)醫(yī)療救助制度不斷發(fā)展完善從低保、五保到其他困難群體;醫(yī)院救助到常見病救助;資金結(jié)算上探索醫(yī)前、醫(yī)中救助方式;降低救檻,提高救助比例;通過建立與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相銜接的信息管理系統(tǒng)實

11、現(xiàn)醫(yī)療救助的信息化即時結(jié)算。2、現(xiàn)存問題(1)建時晚; (2)救濟(jì)水平低; (3)各地救助水平差異大;(4)缺乏規(guī)范性(臨時性、可變性,缺少客觀標(biāo)準(zhǔn)) (5)缺乏統(tǒng)一制度(沒有統(tǒng)一法律法規(guī)、各自為政)3、完善與發(fā)展(1)進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度設(shè)計多形式、多層次;住院救助為主、兼顧門診救助;降低起付線提高救助比例;簡化申請審批程序(2)提高醫(yī)療救助工作法制化水平(制定統(tǒng)一的醫(yī)療救助條例)(3)增加投入,加強(qiáng)監(jiān)督(4)推進(jìn)信息化管理(5)樹立典型(重慶渝北),引導(dǎo)各地開展工作(三)中國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革1、中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革進(jìn)程2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案2、中國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)目標(biāo)(1)總體