高血壓全套病歷

1、精選文檔姓名毛繼康性別男性年齡51歲民族漢族婚姻狀況已婚出生地江蘇軍兵種地職業(yè)及工種居入院日期2009病史記錄日期2009方民年09月07日9：00年09月07日9：30工作單位：無(wú)家庭地址：252醫(yī)院西院病情陳述者及可靠程度：患者本人，可靠【主訴】間斷性頭暈頭痛10余年，加重1周?；颊咦允鼋?0年來(lái)常出現(xiàn)間斷性頭暈、頭痛，不伴視物模糊、黑朦及暈厥，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)惡心、嘔吐等不適癥狀，血壓最高達(dá)160/100mmHg，間斷服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療，血壓控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀，不伴胸悶、發(fā)憋、心悸及惡心等癥狀，無(wú)嘔吐物，無(wú)

2、胸痛、放射痛，無(wú)咳嗽、咳痰等不適癥狀，自行服用藥物，癥狀可緩解。今日為求進(jìn)一步治療，以“高血壓病2級(jí)”收入我科?；颊甙l(fā)病以來(lái)，精神、睡眠可，大小便正常?！炯韧贰考韧w健；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史不詳?！緜€(gè)人史】生于江蘇，久居河北，無(wú)疫區(qū)、疫水、放射性物質(zhì)及毒物接觸史，否認(rèn)傳染病及禽類接觸史，嗜少量煙酒史。適齡結(jié)婚，愛(ài)人體健。【家族史】子女體健，家族中無(wú)遺傳性、傳染性病史?！倔w格檢查】體溫37.1脈搏78次/分呼吸20次/分血壓120/75mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清語(yǔ)利，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn)、瘀斑

3、及皮疹，周身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)浮腫，球結(jié)膜無(wú)充血、水腫，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，雙側(cè)乳突區(qū)無(wú)壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻外觀無(wú)畸形，鼻前庭無(wú)異常分泌物，鼻中隔居中，通氣暢，各組副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)紫紺，口腔粘膜光滑無(wú)潰瘍，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)頸靜脈怒張，無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及血管雜音。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均勻一致，節(jié)律規(guī)整，觸覺(jué)語(yǔ)顫均等，無(wú)增強(qiáng)及減弱。雙肺叩清音，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第V肋間，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散

4、，未觸及震顫，叩心界無(wú)擴(kuò)大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍。肛門及外生殖器均未見(jiàn)異常。脊柱生理彎曲生常存在，各棘突無(wú)壓痛及叩擊痛，四肢無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)無(wú)紅月中、壓痛，活動(dòng)自如。雙下肢無(wú)浮月中，四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在，雙側(cè)巴氏征，克氏征，布氏征均陰性?！据o助檢查】血常規(guī)：Hb141g/L、WBC7.81X109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23X1012/L,尿、便常規(guī)均無(wú)異常。胸透：心肺膈未見(jiàn)明顯異常。

5、心電圖示：竇性心律大致正常心電圖。右側(cè)cm肋間左側(cè)cm2.0R2.03.0m3.04.0IV5.0V8.5左鎖骨中線距前正中線約9.0cm【初步診斷】1.高血壓病2級(jí)(極高危)(2009-09-07)2.高脂血癥(2009-09-08)3.上呼吸道感染(2009-09-08)高血壓病2級(jí)(極高危)王裕勤簽名：【最后診斷】王裕勤姓名：毛繼康 性別:簽名:男性年齡：51歲婚否：已婚部職別：地方科別：心內(nèi)一科入院時(shí)間：2009-09-07,10:00出院時(shí)間：2009-11-02,8:00【入院情況】患者主因間斷性頭暈頭痛10余年，加重1周于2009-09-0709:00入院。查體：脈搏78次/分血

6、壓120/75mmHg?？诖綗o(wú)紫紺，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性羅音。心界無(wú)明顯擴(kuò)大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無(wú)水腫。余查體未見(jiàn)異常。入科心電圖：竇性心律大致正常心電圖?！救朐涸\斷】1.高血壓2級(jí)極高?！驹\療經(jīng)過(guò)】患者入院后各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：血血常規(guī)：Hb141g/L、WBC7.81X109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23X1012/L,尿、便常規(guī)均無(wú)異常。肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)均在正常范圍；血脂：總膽固醇6.21mmoL/L；低密度脂蛋白3.62mmoL/L，甘油三酯2.25mmoL/L。胸透：心肺膈未見(jiàn)異常。胸透：心肺膈未見(jiàn)明顯異常。心電圖示：竇性心律大致正常心電圖。院后給予控制血壓、調(diào)脂等綜合治療?！境鲈涸\斷】1.高血壓2級(jí)極高危2.高脂血癥3.上呼吸道感染【出院情況】患者病情好轉(zhuǎn)，一般狀況好，無(wú)何特殊不適主訴。查體：血壓130/70mmHg，心率72次/分雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心率72次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。余查體未見(jiàn)明顯異常?；颊呒?/p>