ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持

1、ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持n 各種嚴(yán)重感染、急性嚴(yán)重創(chuàng)傷、急慢性器官各種嚴(yán)重感染、急性嚴(yán)重創(chuàng)傷、急慢性器官衰竭、大手術(shù)、大出血等，是醫(yī)院各科室均可遇衰竭、大手術(shù)、大出血等，是醫(yī)院各科室均可遇到的急危重癥，在急診科尤為常見。到的急危重癥，在急診科尤為常見。n 營(yíng)養(yǎng)支持是搶救成功后的重要后續(xù)治療營(yíng)養(yǎng)支持是搶救成功后的重要后續(xù)治療措施，對(duì)于危重病人，營(yíng)養(yǎng)支持在減少并發(fā)措施，對(duì)于危重病人，營(yíng)養(yǎng)支持在減少并發(fā)癥、保護(hù)臟器功能癥、保護(hù)臟器功能 、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)等方面發(fā)、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)等方面發(fā)揮著重要的作用。揮著重要的作用。n危重癥患者營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)危重癥患者營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)n營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定n營(yíng)養(yǎng)支持方式和監(jiān)護(hù)營(yíng)養(yǎng)

2、支持方式和監(jiān)護(hù)Nutritional Support）n 由于各種原因不能進(jìn)食或正常飲食不由于各種原因不能進(jìn)食或正常飲食不 能維持身體代謝和生長(zhǎng)發(fā)育需要時(shí)，就需能維持身體代謝和生長(zhǎng)發(fā)育需要時(shí)，就需 要通過(guò)額外的途徑或補(bǔ)充特殊的營(yíng)養(yǎng)制劑要通過(guò)額外的途徑或補(bǔ)充特殊的營(yíng)養(yǎng)制劑 來(lái)攝取足夠的熱量和各種營(yíng)養(yǎng)素以滿足機(jī)來(lái)攝取足夠的熱量和各種營(yíng)養(yǎng)素以滿足機(jī) 體細(xì)胞維持功能、結(jié)構(gòu)和代謝的需要。體細(xì)胞維持功能、結(jié)構(gòu)和代謝的需要。一、危重癥患者營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)一、危重癥患者營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)n碳水化合物代謝障礙碳水化合物代謝障礙 n脂肪代謝紊亂脂肪代謝紊亂n蛋白質(zhì)分解加速蛋白質(zhì)分解加速n微量元素及電解質(zhì)濃度變化微量元素及電

3、解質(zhì)濃度變化n胃腸道功能障礙胃腸道功能障礙Vit C、鉀、鎂、磷、鐵、鋅離子、鉀、鎂、磷、鐵、鋅離子 銅離子濃度銅離子濃度血糖增高血糖增高 三酰甘油三酰甘油 酮體生成酮體生成 芳香族氨基酸芳香族氨基酸 支鏈氨基酸支鏈氨基酸n高代謝狀態(tài)下，體內(nèi)的葡萄糖需求量增加高代謝狀態(tài)下，體內(nèi)的葡萄糖需求量增加,肝肝糖原和肌糖原很快便消耗殆盡；糖原和肌糖原很快便消耗殆盡；n應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)兒茶酚胺濃度增加，刺激胰應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)兒茶酚胺濃度增加，刺激胰高血糖素分泌，抑制胰島素分泌，出現(xiàn)胰島素高血糖素分泌，抑制胰島素分泌，出現(xiàn)胰島素抵抗。抵抗。n糖異生作用隨之加強(qiáng)糖異生作用隨之加強(qiáng),外周瘦體組織分解而來(lái)外周瘦體

4、組織分解而來(lái)的氨基酸（尤其是支鏈氨基酸的氨基酸（尤其是支鏈氨基酸)、甘油、乳酸、甘油、乳酸等也轉(zhuǎn)化為糖，使機(jī)體處于高血糖狀態(tài)。等也轉(zhuǎn)化為糖，使機(jī)體處于高血糖狀態(tài)。 1.碳水化合物代謝改變碳水化合物代謝改變n激素作用下激素作用下,脂肪水解作用明顯增加，產(chǎn)生三磷脂肪水解作用明顯增加，產(chǎn)生三磷酸甘油酯、游離脂肪酸以及酮體等供能物質(zhì)。酸甘油酯、游離脂肪酸以及酮體等供能物質(zhì)。n游離脂肪酸的轉(zhuǎn)化率極快游離脂肪酸的轉(zhuǎn)化率極快,是主要的供能形式之是主要的供能形式之一。一。n組織對(duì)脂肪的氧化利用不受抑制組織對(duì)脂肪的氧化利用不受抑制,輸入的脂肪輸入的脂肪乳劑也能被及時(shí)氧化利用。乳劑也能被及時(shí)氧化利用。n高代謝狀態(tài)

5、下高代謝狀態(tài)下, 蛋白質(zhì)的合成代謝與分解代謝均蛋白質(zhì)的合成代謝與分解代謝均增強(qiáng)增強(qiáng),但就整體而言，分解代謝高于合成代謝，機(jī)但就整體而言，分解代謝高于合成代謝，機(jī)體呈負(fù)氮平衡。體呈負(fù)氮平衡。n分解代謝增強(qiáng)表現(xiàn)為骨骼肌、結(jié)締組織及腸管蛋分解代謝增強(qiáng)表現(xiàn)為骨骼肌、結(jié)締組織及腸管蛋白質(zhì)的分解作用明顯增加，骨骼肌降解率可增加白質(zhì)的分解作用明顯增加，骨骼肌降解率可增加68%113%。nCerra等將這種變化稱之為等將這種變化稱之為“自身相食自身相食” 。 單純饑餓與創(chuàng)傷應(yīng)激代謝的改變單純饑餓與創(chuàng)傷應(yīng)激代謝的改變代謝改變代謝改變單純饑餓單純饑餓創(chuàng)傷應(yīng)激創(chuàng)傷應(yīng)激基礎(chǔ)代謝率基礎(chǔ)代謝率 降低降低 升高升高血糖血糖

6、 降低降低 升高升高蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 減少減少 增加增加酮體生成酮體生成 增加增加 抑制抑制尿氮排出尿氮排出 減少減少 增加增加胰高血糖素胰高血糖素 減少減少 增加增加皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇 減少減少 增加增加消瘦消瘦 慢慢 快快二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估和判斷二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估和判斷n病史和體格檢查病史和體格檢查n體重體重 ：IBW(理想體重）、理想體重）、BMI（體重指數(shù)）（體重指數(shù)）n機(jī)體脂肪貯存測(cè)定機(jī)體脂肪貯存測(cè)定 (TSF) n骨骼肌量的測(cè)定骨骼肌量的測(cè)定 (AMC) n內(nèi)臟蛋白測(cè)定內(nèi)臟蛋白測(cè)定n氮平衡氮平衡n免疫功能免疫功能 血清中各類蛋白的半衰期及正常值血清中各類蛋白的半衰期及正常值血清蛋白血清蛋白

7、半衰期（半衰期（d） 正常值正常值白蛋白白蛋白 20 3545g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白 8 1.72.0 g/L前白蛋白前白蛋白 1.3 0.20.3 g/L視黃醛結(jié)合蛋白視黃醛結(jié)合蛋白 0.5 0.15 mg/L評(píng)定指標(biāo)評(píng)定指標(biāo)正常范圍正常范圍 營(yíng)營(yíng) 養(yǎng)養(yǎng) 不不 良良輕度輕度中度中度重度重度體重體重90%90%81819090606080806060三頭肌皮褶厚度三頭肌皮褶厚度90%90%81819090606080806060上臂肌圍上臂肌圍90%90%81819090606080806060白蛋白白蛋白353530303535212130302121轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白2.02.01.51.5

8、1.751.751.01.01.51.51.01.0總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)15001500120012001500150080080012001200800800遲發(fā)性皮膚超敏遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)試驗(yàn)5mm5mm5mm5mm- - - -氮平衡氮平衡1 1-5-5-10-10-10-10-15-15-15-15三、營(yíng)養(yǎng)支持方法和監(jiān)護(hù)三、營(yíng)養(yǎng)支持方法和監(jiān)護(hù) （一）（一）ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī) （二）確定營(yíng)養(yǎng)需要量（二）確定營(yíng)養(yǎng)需要量 （三）營(yíng)養(yǎng)支持的途徑（三）營(yíng)養(yǎng)支持的途徑 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng) （一）（一）ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)n一般在發(fā)生應(yīng)激

9、后一般在發(fā)生應(yīng)激后2448小時(shí)開始給予小時(shí)開始給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持,而后期的營(yíng)養(yǎng)支持則是促而后期的營(yíng)養(yǎng)支持則是促進(jìn)患者康復(fù)。進(jìn)患者康復(fù)。（二）確定營(yíng)養(yǎng)需要量（二）確定營(yíng)養(yǎng)需要量 1液體需要量：液體需要量： 2535mlkg.d 給予給予 。 肝、腎、心、肺疾病，閉合性顱肺損傷的肝、腎、心、肺疾病，閉合性顱肺損傷的病人需要減少液體量；病人需要減少液體量； 燒傷、創(chuàng)傷、腹瀉、利尿、鼻胃管引流等燒傷、創(chuàng)傷、腹瀉、利尿、鼻胃管引流等病人需增加液體量。病人需增加液體量。（二）確定營(yíng)養(yǎng)需要量（二）確定營(yíng)養(yǎng)需要量2熱能需要量：熱能需要量： Harris-Benedict(HB)公式公式 (1)計(jì)

10、算基礎(chǔ)能量消耗（計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE）(2)計(jì)算實(shí)際能量消耗（計(jì)算實(shí)際能量消耗（AEE）3脂肪需要量脂肪需要量 占總熱能的占總熱能的15% 30或或 12g(kgd)的供給量的供給量 。4蛋白質(zhì)需要量蛋白質(zhì)需要量 占總熱能的占總熱能的15%25或或 1.22.5 g(kgd)?；A(chǔ)能量消耗基礎(chǔ)能量消耗(based energy expenditure，BEE)nBEE(男男,Kcal/日日)66.5+13.7體重體重(kg)+5身身高高(cm)-6.8年齡年齡;nBEE(女女,Kcal/日日)65.5+9.6體重體重(kg)+1.7身身高高(cm)-4.7年齡年齡 總能量消耗總能量消耗(A

11、ctual Energy Expenditure,AEE) AEE=基礎(chǔ)能耗基礎(chǔ)能耗(BEE)AFIFTFTF:370C為1.0, 380C為1.1，390C為1.2 活動(dòng)因數(shù)活動(dòng)因數(shù)(AF)n臥床休息臥床休息1.1n臥床臥床+活動(dòng)（機(jī)械通氣）活動(dòng)（機(jī)械通氣）1.2;n正?；顒?dòng)正?；顒?dòng)1.3;應(yīng)激因數(shù)應(yīng)激因數(shù)(IF)基本原則為：基本原則為：n輕度高代謝（術(shù)后、發(fā)熱性疾病者）為輕度高代謝（術(shù)后、發(fā)熱性疾病者）為1.2;n中度高代謝者（如重傷、中度感染、一或兩個(gè)中度高代謝者（如重傷、中度感染、一或兩個(gè)器官系統(tǒng)衰竭）為器官系統(tǒng)衰竭）為1.5;n重度高代謝（如多器官衰竭、嚴(yán)重?cái)⊙Y）為重度高代謝（如多

12、器官衰竭、嚴(yán)重?cái)⊙Y）為1.82.5;（三）營(yíng)養(yǎng)支持的途徑（三）營(yíng)養(yǎng)支持的途徑n腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng) Enteral Nutrition ，EN）經(jīng)胃腸途徑提供能量及營(yíng)養(yǎng)經(jīng)胃腸途徑提供能量及營(yíng)養(yǎng)素以滿足人體需要，包括口素以滿足人體需要，包括口服、鼻飼和造瘺三種方式。服、鼻飼和造瘺三種方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn):n保持了正常生理；保持了正常生理；n口腔咀嚼分泌唾液口腔咀嚼分泌唾液,可促進(jìn)胃腸等消化腺的分可促進(jìn)胃腸等消化腺的分泌泌,有助于吸收消化有助于吸收消化;n提供腸粘膜細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)提供腸粘膜細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),維護(hù)其功能又減少維護(hù)其功能又減少了應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生了應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生;n維持消

13、化道的完整性維持消化道的完整性,包括屏障功能和免疫功包括屏障功能和免疫功能能,防止細(xì)菌移位。防止細(xì)菌移位。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥：n當(dāng)病人原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要而不當(dāng)病人原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需要時(shí)，胃腸道功能允許而又可耐受，首先考要時(shí)，胃腸道功能允許而又可耐受，首先考慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證癥 ：n年齡小于年齡小于3個(gè)月的嬰兒。個(gè)月的嬰兒。n空腸瘺的病人；空腸瘺的病人；n嚴(yán)重麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固嚴(yán)重麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎

14、或急性腹瀉；性嘔吐、腹膜炎或急性腹瀉； 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液 ：n勻漿膳：勻漿膳：天然食物天然食物 、大分子營(yíng)養(yǎng)素組成大分子營(yíng)養(yǎng)素組成n要素膳：要素膳：無(wú)渣小分子物質(zhì)組成無(wú)渣小分子物質(zhì)組成 n混合奶：普通和高熱能混合奶：普通和高熱能n組件式組件式：某類營(yíng)養(yǎng)素為主某類營(yíng)養(yǎng)素為主n特殊營(yíng)養(yǎng)液：適合特殊病人和特殊病種特殊營(yíng)養(yǎng)液：適合特殊病人和特殊病種不同配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)不同配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑和方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑和方式 n經(jīng)胃給予經(jīng)胃給予n經(jīng)空腸給予經(jīng)空腸給予鼻胃管鼻胃管:小于小于4周周 胃造口管：大于胃造口管：大于4周周 鼻腸管：小于鼻腸管：小于4周周 ,有誤吸有誤吸空腸造口

15、：大于空腸造口：大于4周周 ,有誤吸有誤吸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理n營(yíng)養(yǎng)液要現(xiàn)用現(xiàn)配營(yíng)養(yǎng)液要現(xiàn)用現(xiàn)配,防止污染防止污染;n喂養(yǎng)管固定確實(shí)，防止脫落；喂養(yǎng)管固定確實(shí)，防止脫落；n保持喂養(yǎng)管通暢、清潔、避免壓迫；保持喂養(yǎng)管通暢、清潔、避免壓迫；n鼻飼者按鼻飼常規(guī)護(hù)理；鼻飼者按鼻飼常規(guī)護(hù)理；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理n應(yīng)取應(yīng)取30的半臥位的半臥位,夜間或睡眠停止管飼；夜間或睡眠停止管飼；n溫度以溫度以40為宜；為宜；n開始時(shí)滴速以開始時(shí)滴速以40-50/,濃度逐步適應(yīng)后提速濃度逐步適應(yīng)后提速100-125ml/h；n造瘺口干燥無(wú)菌造瘺口干燥無(wú)菌,每天更換敷料每天更換敷料,涂氧化鋅軟膏。涂氧化鋅

16、軟膏。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 （1）腸道習(xí)性改變）腸道習(xí)性改變腹瀉、腹脹、嘔吐、腹痛等是腹瀉、腹脹、嘔吐、腹痛等是EN常見并發(fā)癥。常見并發(fā)癥。（2）代謝性并發(fā)癥）代謝性并發(fā)癥主要是葡萄糖代謝紊亂和水電解質(zhì)失衡主要是葡萄糖代謝紊亂和水電解質(zhì)失衡 。（3）誤吸）誤吸嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生在經(jīng)胃管鼻飼者。嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生在經(jīng)胃管鼻飼者。 差錯(cuò)案例差錯(cuò)案例n某科一個(gè)護(hù)士給一個(gè)昏迷病人插胃管后上某科一個(gè)護(hù)士給一個(gè)昏迷病人插胃管后上了營(yíng)養(yǎng)液能全力鼻飼，在滴了一會(huì)兒病人也沒(méi)了營(yíng)養(yǎng)液能全力鼻飼，在滴了一會(huì)兒病人也沒(méi)出什么事情，滴了一段時(shí)間后病人出現(xiàn)了呼吸出什么事情，滴了一段時(shí)間后病

17、人出現(xiàn)了呼吸困難，困難， 檢查發(fā)現(xiàn)已滴入的能全力不在胃內(nèi)而全在檢查發(fā)現(xiàn)已滴入的能全力不在胃內(nèi)而全在肺里，只好去做了手術(shù)清除。肺里，只好去做了手術(shù)清除。（二）腸外營(yíng)養(yǎng)（二）腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)n營(yíng)養(yǎng)要素由胃腸道外途徑供給機(jī)休，使病營(yíng)養(yǎng)要素由胃腸道外途徑供給機(jī)休，使病人在不進(jìn)食的狀況下仍然可以維持良好的人在不進(jìn)食的狀況下仍然可以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒可營(yíng)養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，稱此胃腸外營(yíng)養(yǎng)。以繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，稱此胃腸外營(yíng)養(yǎng)。（Parenterral nutrition，PN)，亦稱人工，亦稱人工胃腸胃腸(Artificial Gut)。腸外營(yíng)養(yǎng)優(yōu)缺點(diǎn)腸外

18、營(yíng)養(yǎng)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)n 容易滿足各種營(yíng)養(yǎng)需求容易滿足各種營(yíng)養(yǎng)需求 n 發(fā)揮作用迅速發(fā)揮作用迅速,不受消化道功能的限制不受消化道功能的限制 缺點(diǎn)缺點(diǎn)n非生理性直接向血液中灌注營(yíng)養(yǎng)液非生理性直接向血液中灌注營(yíng)養(yǎng)液n腸道細(xì)菌移位腸道細(xì)菌移位,增加感染并發(fā)癥增加感染并發(fā)癥 n免疫功能受抑制免疫功能受抑制1.腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證n不能從胃腸道正常進(jìn)食，如高位腸瘺，小腸不能從胃腸道正常進(jìn)食，如高位腸瘺，小腸過(guò)短等。癌癥患者在放療或化療期間胃腸道過(guò)短等。癌癥患者在放療或化療期間胃腸道反應(yīng)過(guò)重時(shí)也可應(yīng)用。反應(yīng)過(guò)重時(shí)也可應(yīng)用。n嚴(yán)重感染或嚴(yán)重?zé)齻?，多器官功能障礙等。嚴(yán)重感染或嚴(yán)重?zé)齻?，多器官功能障礙等。n

19、消化不良和消化道需要休息，如潰瘍性結(jié)腸消化不良和消化道需要休息，如潰瘍性結(jié)腸炎，長(zhǎng)期腹瀉等。炎，長(zhǎng)期腹瀉等。n其他：急性腎功能衰竭，急性肝功能衰竭，其他：急性腎功能衰竭，急性肝功能衰竭，壞死性胰腺炎，神經(jīng)性厭食等。壞死性胰腺炎，神經(jīng)性厭食等。1.腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌證腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌證n胃腸功能正常、能獲得足夠營(yíng)養(yǎng)。胃腸功能正常、能獲得足夠營(yíng)養(yǎng)。n估計(jì)估計(jì)PNPN應(yīng)用時(shí)間不超過(guò)應(yīng)用時(shí)間不超過(guò)5 5天。天。n病人提示預(yù)后極差，如病人進(jìn)人臨終期。病人提示預(yù)后極差，如病人進(jìn)人臨終期。n需及早手術(shù)的病人，不應(yīng)因需及早手術(shù)的病人，不應(yīng)因TPNTPN而耽誤時(shí)間。而耽誤時(shí)間。n應(yīng)用應(yīng)用PNPN有危險(xiǎn)者。有危險(xiǎn)者。2.腸

20、外營(yíng)養(yǎng)液腸外營(yíng)養(yǎng)液 n將脂肪乳劑、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、將脂肪乳劑、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、微量元素及維生素混合于一個(gè)口袋（微量元素及維生素混合于一個(gè)口袋（3升輸液升輸液袋）中，成為全營(yíng)養(yǎng)液，這種配制技術(shù)又稱袋）中，成為全營(yíng)養(yǎng)液，這種配制技術(shù)又稱AIO (all in one),這種營(yíng)養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈這種營(yíng)養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)，又可經(jīng)周圍靜脈輸注，是目前醫(yī)院內(nèi)和營(yíng)養(yǎng)，又可經(jīng)周圍靜脈輸注，是目前醫(yī)院內(nèi)和家庭中常用的非常成功的一種方式。家庭中常用的非常成功的一種方式。n操作過(guò)程減少，避免污染操作過(guò)程減少，避免污染n容器密封，避免氣栓容器密封，避免氣栓n有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利

21、用，減少代謝并發(fā)有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥癥q氨基酸與能源一起輸注氨基酸與能源一起輸注q避免脂肪沉積避免脂肪沉積q葡萄糖稀釋葡萄糖稀釋n減輕工作量減輕工作量n提高了經(jīng)外周輸注的可能性提高了經(jīng)外周輸注的可能性“全合一全合一”輸注的優(yōu)點(diǎn)輸注的優(yōu)點(diǎn) n容量小而熱量高，便于總液量和總熱量的調(diào)整容量小而熱量高，便于總液量和總熱量的調(diào)整n與血液滲透壓相當(dāng)，可經(jīng)外周靜脈輸注與血液滲透壓相當(dāng)，可經(jīng)外周靜脈輸注n含大量的必需脂肪酸和足夠的膽堿含大量的必需脂肪酸和足夠的膽堿n可作為脂溶性維生素的載體，有利于機(jī)體吸收利用可作為脂溶性維生素的載體，有利于機(jī)體吸收利用n不經(jīng)腎排泄，因此不存在經(jīng)腎

22、消耗能量的問(wèn)題不經(jīng)腎排泄，因此不存在經(jīng)腎消耗能量的問(wèn)題 控制速度和總量，保持血漿三酸甘油脂在控制速度和總量，保持血漿三酸甘油脂在200-250mg/dl以下以下 過(guò)高循環(huán)水平的脂?？蓪?dǎo)致急性腹痛或急性胰腺炎，也可導(dǎo)致肺灌注異過(guò)高循環(huán)水平的脂?？蓪?dǎo)致急性腹痛或急性胰腺炎，也可導(dǎo)致肺灌注異常、脂解酶減少及凝血系統(tǒng)紊亂常、脂解酶減少及凝血系統(tǒng)紊亂脂肪乳劑的特點(diǎn)脂肪乳劑的特點(diǎn) 影響脂肪乳劑物理穩(wěn)定性的因素：影響脂肪乳劑物理穩(wěn)定性的因素：qpHpH值值q葡萄糖葡萄糖q氨基酸氨基酸q電解質(zhì)電解質(zhì)q貯存溫度和時(shí)間貯存溫度和時(shí)間q貯存容器貯存容器“全合一全合一”的穩(wěn)定性的穩(wěn)定性 影響脂肪乳劑化學(xué)穩(wěn)定性的因素影

23、響脂肪乳劑化學(xué)穩(wěn)定性的因素q氧氣氧氣q脂肪乳劑的成分脂肪乳劑的成分q保存條件（光線、溫度、時(shí)間）保存條件（光線、溫度、時(shí)間）q輸液袋材料（醋酸乙烯輸液袋材料（醋酸乙烯EVAEVA、透氣性）、透氣性）q抗氧化劑濃度（維生素抗氧化劑濃度（維生素E E、C C 、A A等）等）q微量元素硒、銅、鐵、鋅、錳微量元素硒、銅、鐵、鋅、錳q新生兒、危重癥人和新生兒、危重癥人和HPNHPN患者尤其應(yīng)注意患者尤其應(yīng)注意“全合一全合一”的穩(wěn)定性的穩(wěn)定性n添加維生素添加維生素E En應(yīng)用含橄欖油的脂肪乳劑應(yīng)用含橄欖油的脂肪乳劑n用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑代替長(zhǎng)鏈脂肪乳劑用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑代替長(zhǎng)鏈脂肪乳劑n避免過(guò)早加入微量元素避

24、免過(guò)早加入微量元素n不提倡同時(shí)在脂肪乳劑或不提倡同時(shí)在脂肪乳劑或“全合一全合一”中加入維生素和微量中加入維生素和微量元素元素n排除排除“三升袋三升袋”中的空氣中的空氣n低溫避光保存，現(xiàn)用現(xiàn)配，保存期不超過(guò)一周低溫避光保存，現(xiàn)用現(xiàn)配，保存期不超過(guò)一周預(yù)防脂肪乳劑過(guò)氧化的措施預(yù)防脂肪乳劑過(guò)氧化的措施 混合順序：混合順序：q微量元素和電解質(zhì)加入氨基酸溶液中。微量元素和電解質(zhì)加入氨基酸溶液中。q磷酸鹽加入葡萄糖液中。磷酸鹽加入葡萄糖液中。q將上述兩液轉(zhuǎn)入將上述兩液轉(zhuǎn)入3L3L袋中。如需要，可將另外數(shù)量的氨基酸和葡萄糖袋中。如需要，可將另外數(shù)量的氨基酸和葡萄糖液在此步驟中加入。液在此步驟中加入。q將水溶

25、性維生素和脂溶性維生素混合后加入脂肪乳中。將水溶性維生素和脂溶性維生素混合后加入脂肪乳中。q將脂肪乳、維生素混合液加入將脂肪乳、維生素混合液加入3L3L袋中。袋中。q排氣，輕輕搖動(dòng)袋中混合物，備用。排氣，輕輕搖動(dòng)袋中混合物，備用?！叭弦蝗弦弧钡姆€(wěn)定性的穩(wěn)定性 混合注意事項(xiàng)：混合注意事項(xiàng)：q混合順序非常重要！混合順序非常重要！q鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋，以免發(fā)生磷鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀。酸鈣沉淀。q混合液中不要加入其他藥物。混合液中不要加入其他藥物。q加入液體總量應(yīng)大于加入液體總量應(yīng)大于1500ml1500ml，混合液中葡萄糖的最終濃度為，混

26、合液中葡萄糖的最終濃度為0-23%0-23%，有利于混合液穩(wěn)定。，有利于混合液穩(wěn)定。q電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳劑中。陽(yáng)離子可中和脂肪顆粒電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳劑中。陽(yáng)離子可中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷，是脂肪顆粒聚集。上磷脂的負(fù)電荷，是脂肪顆粒聚集。“全合一全合一”的穩(wěn)定性的穩(wěn)定性腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑和方式：腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑和方式：中央胃腸外營(yíng)養(yǎng)中央胃腸外營(yíng)養(yǎng) （Total Parenteral Nutrition, TPN） 鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈等鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈等 外周胃腸外營(yíng)養(yǎng)外周胃腸外營(yíng)養(yǎng) (Peripheral Parenteral Nutri

27、tion，PPN) 頭靜脈、前臂正中靜脈、貴要靜脈等頭靜脈、前臂正中靜脈、貴要靜脈等 腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理n全身情況：生命體征、神志改變、有無(wú)水鈉滯全身情況：生命體征、神志改變、有無(wú)水鈉滯留、有否低鉀、低磷等。留、有否低鉀、低磷等。n導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)：導(dǎo)管周圍皮膚有無(wú)感染、導(dǎo)管有導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)：導(dǎo)管周圍皮膚有無(wú)感染、導(dǎo)管有否裂損或脫落。必要時(shí)攝否裂損或脫落。必要時(shí)攝X線片。線片。n實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：TPN起始階段應(yīng)每日測(cè)血糖、起始階段應(yīng)每日測(cè)血糖、血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)，穩(wěn)定后每周測(cè)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)，穩(wěn)定后每周測(cè)2次；肝、次；肝、腎功能和血漿內(nèi)臟蛋白；氮平衡：腎功能和血漿內(nèi)臟蛋白；氮平衡：腸外營(yíng)

28、養(yǎng)的護(hù)理腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理n調(diào)節(jié)滴速，葡萄糖的速度不超過(guò)調(diào)節(jié)滴速，葡萄糖的速度不超過(guò)5mg/(kg.min), 用輸液泵，記錄出入液量。用輸液泵，記錄出入液量。n當(dāng)患者不明原因發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮導(dǎo)管感染，及當(dāng)患者不明原因發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮導(dǎo)管感染，及時(shí)拔管并做細(xì)菌培養(yǎng)，加抗生素。觀察體溫變時(shí)拔管并做細(xì)菌培養(yǎng)，加抗生素。觀察體溫變化。化。n與穿刺和置管有關(guān)的并發(fā)癥與穿刺和置管有關(guān)的并發(fā)癥 主要為誤傷引起，如氣胸、血胸、張力性氣胸；血管損傷引起主要為誤傷引起，如氣胸、血胸、張力性氣胸；血管損傷引起出血血腫；臂叢神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷。其他如穿刺、置管、更出血血腫；臂叢神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷。其他如穿刺、置管、更換輸液管和

29、液體輸空造成空氣栓塞；導(dǎo)管斷裂引起導(dǎo)管栓塞換輸液管和液體輸空造成空氣栓塞；導(dǎo)管斷裂引起導(dǎo)管栓塞等等 。PN的并發(fā)癥及護(hù)理的并發(fā)癥及護(hù)理PN的并發(fā)癥及護(hù)理的并發(fā)癥及護(hù)理n代謝有關(guān)的并發(fā)癥的護(hù)理代謝有關(guān)的并發(fā)癥的護(hù)理 1高血糖和低血糖；高血糖和低血糖；監(jiān)測(cè)血糖和尿糖水平監(jiān)測(cè)血糖和尿糖水平 2非酮性高滲性昏迷非酮性高滲性昏迷 3.腸粘膜屏障功能障礙腸粘膜屏障功能障礙 4.肝損害肝損害 PN的并發(fā)癥及護(hù)理的并發(fā)癥及護(hù)理n與感染有關(guān)的并發(fā)癥與感染有關(guān)的并發(fā)癥 感染主要來(lái)源為營(yíng)養(yǎng)液的配制過(guò)程及輸入時(shí)的感染。其感染主要來(lái)源為營(yíng)養(yǎng)液的配制過(guò)程及輸入時(shí)的感染。其次為導(dǎo)管插入部位皮膚的污染，應(yīng)嚴(yán)格各個(gè)操作環(huán)節(jié)的次為導(dǎo)管插入部位皮膚的污染，應(yīng)嚴(yán)格各個(gè)操作環(huán)節(jié)的無(wú)菌技術(shù)及消毒隔離制度。有條件者可以在輸液管末端無(wú)菌技術(shù)及消毒隔離制度。有條件者可以在輸液管末端放置終端過(guò)濾器。立即拔除導(dǎo)管，放置終端過(guò)濾器。立即拔除導(dǎo)管，12小時(shí)左右癥狀逐步緩小時(shí)左右癥狀逐步緩解。若持續(xù)解。若持續(xù)3-5天則病情危重。天則病情危重。 價(jià)價(jià) 格格 較低廉較低廉 昂貴昂貴 營(yíng)養(yǎng)成分營(yíng)養(yǎng)成分 較全面，較全面， 谷氨酰胺、精氨酸、核谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纖維、中長(zhǎng)鏈脂肪酸等苷