建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請(qǐng)表

1、建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請(qǐng)表工程名稱：XXXXX（工程名稱應(yīng)與建設(shè)工程規(guī)劃許可和施工許可證所用名稱保持一致）申請(qǐng)單位：_XXXXXXX_（蓋章）申請(qǐng)日期：XXXXX廣西壯族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制說明1. 此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應(yīng)由其負(fù)責(zé)人簽名。填表前請(qǐng)仔細(xì)閱讀中華人民共和國消防法建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例等有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2. 建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)填寫各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)提交材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實(shí)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3. 填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4. 表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填

2、寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人或主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。5. 表格中的“”表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“內(nèi)畫V。6. 提交的材料請(qǐng)使用國際標(biāo)準(zhǔn)A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，“證明文件”均為復(fù)印件，經(jīng)申請(qǐng)人簽名確認(rèn)并注明日期。7. 申報(bào)建設(shè)工程局部驗(yàn)收的，應(yīng)在“其他需要說明的情況”中說明有關(guān)情況。建設(shè)單位XXX有限公司法定代表人/主要負(fù)責(zé)人XXX聯(lián)系電話XXXXXX工程名稱XXX大廈聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話XXXXXX工程地址XX市XX路XX號(hào)使用性質(zhì)商場類另U新建擴(kuò)建改建（口裝修口建筑保溫口改變用途）建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查意見書文號(hào)X肖審字xxxx第XX

3、XX號(hào)審查日期2019年5月29日施工許可證編號(hào)檢測報(bào)告編號(hào)單位類別單位名稱資質(zhì)等級(jí)法定代表人/主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位（可增）XXXX建筑設(shè)計(jì)研究有限責(zé)任公司綜合甲級(jí)XXXXXXXXXXXX施工單位XXXX建筑工程有限公司總承包一級(jí)XXXXXXXXXXXX監(jiān)理單位檢測單位單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級(jí)層數(shù)建筑高度（m占地面積（吊）建筑面積（mf）地上地下地上地下XXX大廈鋼筋混凝土一級(jí)51166.35402368808611645.44儲(chǔ)罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩5）設(shè)置型式浮頂罐（外內(nèi)）固定頂罐臥式罐球形罐（液體氣體）可燃?xì)怏w儲(chǔ)罐（干式濕式）其他儲(chǔ)存形式地上半地下地下儲(chǔ)存物質(zhì)名稱堆場儲(chǔ)量儲(chǔ)

4、存物質(zhì)名稱建筑保溫材料類別ABiE2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途裝修工程裝修部位頂棚墻面地面隔斷固定家具裝飾織物其他裝修面積（卅）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途竣工驗(yàn)收情況一、經(jīng)審查合格的消防設(shè)計(jì)文件實(shí)施情況本工程能按照經(jīng)審查合格的消防設(shè)計(jì)文件施工，施工質(zhì)量滿足消防設(shè)計(jì)和國家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。設(shè)計(jì)單位：xxxxxxxx（蓋章）設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：XXX二、消防施工情況按照經(jīng)審查合格的消防設(shè)計(jì)文件實(shí)施，符合國家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。施工總承包單位：XXXXXX（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理簽名：XXX專業(yè)分包單位（如有）：XXXXXX（蓋章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：XXX三、工程監(jiān)理情況該工程安裝使用的消防產(chǎn)品和有

5、防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料、消防施工安裝、隱蔽工程均按照經(jīng)審查合格的消防設(shè)計(jì)文件的要求進(jìn)行施工。監(jiān)理單位：XXXXXXXX（蓋章）項(xiàng)目總監(jiān)理工程師簽名：XXX四、建筑消防設(shè)施檢測情況經(jīng)對(duì)建筑類別、總平面布局和平面布置，防火防煙分隔，安全疏散，消防水源，水滅火系統(tǒng)，火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)，防煙排煙系統(tǒng)，建筑滅火器（防爆設(shè)施）等單項(xiàng)進(jìn)行外觀質(zhì)量檢查、現(xiàn)場測量核查、消防設(shè)施功能測試和消防產(chǎn)品現(xiàn)場判定，我單位認(rèn)為該工程基本符合國家有關(guān)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求。檢測單位：XXXXXXXX（蓋章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：XXX五、竣工驗(yàn)收情況我單位于XX年XX月XX日組織設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、檢測等單位有關(guān)工程技術(shù)人員對(duì)該工程進(jìn)行消防驗(yàn)收，對(duì)建筑消防設(shè)施功能進(jìn)行檢測，綜合評(píng)定消防驗(yàn)收合格。建設(shè)單位：xxxxxxxx（蓋章）項(xiàng)目