輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術并發(fā)癥防治

1、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術并發(fā)癥防治輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術并發(fā)癥防治作者：梁國力 羅功唐 王煒 作者單位：(包鋼職工醫(yī)院泌尿外科，內蒙古包頭 014010)【關鍵詞】【關鍵詞】 并發(fā)癥并發(fā)癥2003 年 4 月至 2007 年 2 月我們行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療尿路結石 88 例，現(xiàn)將臨床應用中出現(xiàn)的并發(fā)癥報告如下。1 臨床資料本組共 88 例行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術，男 46 例，女 42 例，年齡1575 歲，平均 38 歲。腎盂結石 2 例;輸尿管結石 75 例(左側 32 例，右側 38例，雙側 5 例)，其中輸尿管上段結石 18 例，輸尿管中段結石 25 例(多發(fā)性結石 3

2、例)，輸尿管下段結石 32 例(多發(fā)性結石 4 例);膀胱結石 8 例(多發(fā)性結石3 例);后尿道結石 3 例。采用 WOLF8/9.8 硬性輸尿管腎鏡，國產液體灌注泵，瑞士 EMS 氣壓彈道碎石機，氣壓彈道金屬探桿，WOLF 輸尿管鏡取石鉗，0.89mm 進口斑馬導絲，國產4F、5F 輸尿管導管，57F 進口或國產雙 J 管?；颊卟捎眠B續(xù)硬膜外麻醉或局麻，取膀胱截石位，在連續(xù)注水情況下將輸尿管鏡經尿道插入膀胱，在 F4 或 F5 輸尿管導管或導絲引導下用灌注泵擴張法直接入鏡1,見到結石后，從輸尿管鏡彈道工作通道插入氣壓彈道金屬探桿，將結石輕壓在輸尿管壁上，啟動壓縮泵予單脈或連續(xù)脈沖碎石。結石

3、粉碎后，輸尿管內常規(guī)留置 F5 輸尿管導管 25 天，或 5 號雙 J 導管，引流 28 周后拔除，輸尿管息肉明顯者留置 12 周后拔除。2 結果本組發(fā)生輸尿管穿孔 4 例，其中 2 例順利擊碎結石并將雙 J 管越過穿孔置入腎盂內，2 例改行開放手術取石并修補輸尿管。結石上移 5 例，其中 4 例位于輸尿管上段，1 例位于輸尿管中段，隨后行體外沖擊波碎石(ESWL)治愈。輸尿管息肉伴輸尿管結石 6 例，其中 4 例輸尿管鏡可通過息肉至結石進行碎石，術后留置雙 J 管;2 例息肉并輸尿管狹窄，輸尿管鏡無法通過，改開放手術，行輸尿管息肉切除、取石術，術后出現(xiàn)不同程度血尿、腰痛、發(fā)熱等癥狀，予以抗炎

4、、解痙、止血等治療后癥狀消失。有 3 例出現(xiàn)高熱(39)，加強抗生素治療并適當延長使用時間后治愈。3 討論輸尿管腎鏡及氣壓彈道碎石機的臨床應用，為泌尿系疾病患者提供了一種全新的治療方法和直接檢查手段2。具有損傷小、住院時間短、無需輔助排石藥物等優(yōu)點，但也存在一定并發(fā)癥，對泌尿系結石的治療要掌握合理的適應證，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。輸尿管穿孔是較嚴重的并發(fā)癥，常發(fā)生于初學階段，原因是輸尿管擴張迂曲，折疊成角時反復強行進鏡所致，或結石被息肉包裹致視野不清而強行進鏡通過狹窄處時發(fā)生，或炎癥明顯的輸尿管管壁脆性高所致。因此輸尿管鏡操作時，動作要輕柔，認真觀察管腔全貌，循序漸進，不可強行通過，在斑馬導絲

5、引導下適時加大灌注壓力，可減少穿孔風險3。對輸尿管結石合并息肉、肉芽組織者，輸尿管壁較脆，鉗夾肉芽組織時小心向上推，向下牽拉肉芽組織可能撕裂輸尿管黏膜造成穿孔，碎石時應從不同方向碎石，切忌從一個角度碎石，結石嵌頓于輸尿管黏膜者應小心取石，避免輸尿管穿孔4。一旦發(fā)生穿孔，較小者一般常規(guī)放置 5F 雙 J 管防止尿外滲和輸尿管狹窄，對穿孔較大、外滲較多、結石大部分未粉碎、不能留置雙 J 管者，以中轉開放手術為妥5。結石上移而致碎石失敗或碎石后結石殘留，也是比較常見的并發(fā)癥。結石上移可能與導絲插入過深，灌注時壓力過高而進鏡緩慢，以及碎石撞擊有關。對于較大結石，梗阻上方輸尿管擴張明顯時，從輸尿管一側壁

6、邊碎石邊向上進鏡到達梗阻上方，停止沖洗，依靠腎盂內尿液沖洗視野，自上而下碎石，從而減少結石上移和殘留6。如果發(fā)生結石殘留，可給予排石藥物排石，或行體外沖擊波碎石(ESWL)治療，或再次行氣壓彈道碎石治療。輸尿管鏡操作時，輸尿管黏膜不可避免出現(xiàn)損傷，術后短期均可有血尿。所以操作時應遵循直視原則，動作輕柔，有狹窄扭曲者可用取石鉗輕度擴張，以導絲尋找腔隙旋轉鏡桿順輸尿管扭曲方向推進。有息肉影響碎石者，用取物鉗夾部分息肉，以顯露結石為度。輸尿管息肉病因尚不明確，將結石擊碎后，局部刺激感染因素消除，再留置雙 J 管引流，息肉一般會自行萎縮消失。術后發(fā)熱可能與術前隱匿感染未控制，侵入性操作，術中尿路上皮損

7、傷致菌血癥有關，因此術前完善檢查，對尿常規(guī)異常及結石復雜而估計手術時間較長者，應行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，術前預防性使用抗生素。術后出現(xiàn)腰痛，可能與術中灌注壓較高造成腎實質返流，留置雙 J 管或術后碎石殘留或小凝血塊等刺激致輸尿管痙攣，雙 J 管在管腔內扭曲打折等情況有關?？尚?KUB 檢查，一方面了解有無雙 J 管造成的梗阻，同時也可了解結石排出情況，一般出現(xiàn)術后腰痛，給予抗炎解痙等治療，數(shù)小時至數(shù)天內癥狀消失?！緟⒖嘉墨I】1 梅驊，章詠裳.泌尿外科學M.2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：867-869.2 張永良，林瑞祥，張燕生，等.上尿路結石的治療方法比較(附 3218 例報告)J.中華泌尿外科雜志，2002，23(3)：151-153.3 齊桓，鄭少斌，譚萬龍，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術近期并發(fā)癥的防治J.中華泌尿外科雜志，2003，24(7)：490.4 李虛宜，吳振啟，楊碧玉，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石 175 例報告J.臨床泌尿外科雜志，2006，21(3)：190-193.5 胡華，付煉，吳躍，等.輸尿管結石的