普外科科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄

資

料

匯

編

年度：2017年9月

科室：普外科

目錄

一、科室質(zhì)量與安全管理小組成員與職責(zé).......................3

二、2017年度科室質(zhì)量管理工作計(jì)劃..........................4

三、每月醫(yī)療質(zhì)量管理控制重點(diǎn)...............................5

四、2017.9月份醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄...............6

(-)科室負(fù)荷、效率、質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況................................6

(-)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況..................................................9

附：核心制度執(zhí)行情況特殊質(zhì)控指標(biāo)分析：...................................9

(三)、醫(yī)療質(zhì)量與安全分析.................................................10

1、本月質(zhì)控重點(diǎn)：住院患者平均住院日....................................10

2、重點(diǎn)病種管理........................................................11

3、手術(shù)質(zhì)量管理及重點(diǎn)手術(shù)..............................................11

4、不良事件分析........................................................14

5、單病種質(zhì)量分析......................................................15

6、臨床路徑分析........................................................15

7、合理用藥醫(yī)療質(zhì)量分析................................................17

8、輸血質(zhì)量分析........................................................19

9、病歷質(zhì)量分析........................................................20

10、感控指標(biāo)分析.......................................................21

11、護(hù)理質(zhì)量分析........................................................22

12、醫(yī)療安全投訴處理情況分析............................................24

13、其他事項(xiàng)綜述........................................................24

14、本月整改措施........................................................24

五、普外ni科內(nèi)質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)會(huì)議記錄.............29

2

一、科室質(zhì)量與安全管理小組成員與職責(zé)

（一）組織架構(gòu)

略

（二）責(zé)任分工

科主任為科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，各成員應(yīng)有明確的分工,

并負(fù)責(zé)相應(yīng)管理類別、事項(xiàng)的資料盒（如醫(yī)護(hù)聯(lián)絡(luò)員、院感兼職人員、設(shè)

備聯(lián)絡(luò)員等）。

科室質(zhì)量與安全管理小

組

醫(yī)療醫(yī)院手術(shù)合理輸血單病臨床護(hù)理病案設(shè)備

不良感染質(zhì)量：用藥質(zhì)量種管路徑質(zhì)；止質(zhì)量管理

事件管理安全管理管理理管理管理管理

管理管理

聯(lián)絡(luò)聯(lián)絡(luò)聯(lián)絡(luò)聯(lián)絡(luò)聯(lián)絡(luò)聯(lián)絡(luò)聯(lián)絡(luò)聯(lián)絡(luò)聯(lián)絡(luò)聯(lián)絡(luò)

口口口員：員：員：員：

貝：員：貝：員：貝：員：

3

二、2017年度科室質(zhì)量管理工作計(jì)劃

一、積極參加三甲創(chuàng)建工作，爭取2017年度門診人次、住院人次、業(yè)務(wù)收入、個(gè)人收入均增長10%,全年

無重大醫(yī)療事故。

二、加強(qiáng)醫(yī)療與質(zhì)量安全管理，爭取完成以下指標(biāo)：

序號項(xiàng)目科室目標(biāo)醫(yī)院目標(biāo)

1住院平均住院日W10天W10天

2輸血治療知情同意書簽署率100%100%

3^10%

院感漏報(bào)率W10%

4洗手方法正確率295%295%

5臨床路徑入徑率：250%250%；

入徑后完成率：270%270%

6清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)機(jī)合理率290%290%

7醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)倫理審查率100%100%

8急救類、生命支持類設(shè)備完好率100%100%

9一類切口預(yù)防性使用抗生素比例W5%W5%

10住院患者抗菌藥物使用率W20%W20%

11DDD值W15W15

12病床使用率90%-93%90%—93%

13入出院診斷符合率>95%295%

14住院患者治療性使用抗菌藥物標(biāo)本送檢比例230%230%

15住院終末病歷甲級率>90%290%

16手術(shù)安全核查率100%100%

17藥品費(fèi)用占總收入比39%^35%

18入院24小時(shí)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估率、發(fā)生率100%><0,0035%100%、<0,0035%

19輸血病程記錄合格率290%290%

三、教學(xué)：加強(qiáng)師資培訓(xùn)，教學(xué)查房，小講課，開展全科醫(yī)師培訓(xùn)及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，完成醫(yī)院規(guī)培

任務(wù)及科室人才發(fā)展規(guī)劃。

四、加強(qiáng)科研立項(xiàng)，論文撰寫。

4

三、每月醫(yī)療質(zhì)量管理控制重點(diǎn)

一月份：住院平均住院日W10天

二月份：一類切口預(yù)防性使用抗生素比例W5%

三月份：藥品費(fèi)用占總收入比39%

四月份：DDD值W15

五月份：住院終末病歷甲級率290%

六月份：臨床路徑入組率：＞50%,入組后完成率：^70%

七月份：手術(shù)安全核查率100%

八月份：住院患者治療性使用抗菌藥物標(biāo)本送檢比例230%

九月份：住院患者治療性使用抗菌藥物標(biāo)本送檢比例230%

十月份：院感漏報(bào)率W10%

H^一月份：入院24小時(shí)跌侄1/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估率100%、發(fā)生率〈0.0035%

十二月份：入出院診斷符合率295%

（注：1、此頁可用筆填，也可粘貼打印版；2、月質(zhì)量管理控制重點(diǎn)參照醫(yī)務(wù)部下發(fā)的月質(zhì)量管理控制重

點(diǎn)，各科可以在此基礎(chǔ)上增加科室需要監(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容。）

5

四、9月份醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄

(一)科室負(fù)荷、效率、質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況

項(xiàng)目目標(biāo)值7月8月9月10月11月12月數(shù)據(jù)源

1、2杏本監(jiān)測指標(biāo)

(1)平均住院日W1098.788.97病案首頁系統(tǒng)

(2)藥占比39.9734.234.3

39%信息HIS報(bào)表

%5%2%

(3)門診人數(shù)無信息HIS報(bào)表

(4)出院人數(shù)>5%167病案首頁系統(tǒng)

⑸死亡例數(shù)0000病案首頁系統(tǒng)

(6)死亡率0000病案首頁系統(tǒng)

(7)3、4級手術(shù)例數(shù)無手麻系統(tǒng)

(8)3、4級手術(shù)率無50%計(jì)算

(9)手術(shù)死亡例數(shù)0000病案首頁系統(tǒng)

(10)非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)科室統(tǒng)計(jì)、醫(yī)

下降000

務(wù)部發(fā)布

(11)非計(jì)劃再次手術(shù)率下降000計(jì)算

(12)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)

000病案首頁系統(tǒng)

0.1%

(13)搶救例數(shù)0000病案首頁系統(tǒng)

(14)搶救成功次數(shù)-100%--病案首頁系統(tǒng)

(15)搶救成功率100%100%--病案首頁系統(tǒng)

2、重點(diǎn)病種

病種1：惡性腫瘤術(shù)后化療

(1)總出院例數(shù)656539病案首頁系統(tǒng)

(2)死亡例數(shù)000病案首頁系統(tǒng)

(3)30日內(nèi)非計(jì)劃再住院

000病案首頁系統(tǒng)

例數(shù)0.32%

(4)平均住院日7.066.517.97病案首頁系統(tǒng)

(5)平均住院費(fèi)用821789127532

病案首頁系統(tǒng)

.29.27.49

病種2：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

(1)總出院例數(shù)435病案首頁系統(tǒng)

(2)死亡例數(shù)000病案首頁系統(tǒng)

(3)30日內(nèi)非計(jì)劃再住院

000病案首頁系統(tǒng)

例數(shù)

(4)平均住院日10.3

8.758.8病案首頁系統(tǒng)

3

(5)平均住院費(fèi)用159319221806

病案首頁系統(tǒng)

8.090.598.26

病種3乳腺惡性腫瘤

6

(1)總出院例數(shù)376病案首頁系統(tǒng)

(2)死亡例數(shù)000病案首頁系統(tǒng)

(3)30日內(nèi)非計(jì)劃再住院

000病案首頁系統(tǒng)

例數(shù)

(4)平均住院日17.520.1

22病案首頁系統(tǒng)

97

(5)平均住院費(fèi)用294627393031

病案首頁系統(tǒng)

0.32.875.02

3、重點(diǎn)手術(shù)

重點(diǎn)手術(shù)1：甲狀腺癌聯(lián)合

根治術(shù)

(1)總例數(shù)163318病案首頁系統(tǒng)

(2)死亡例數(shù)000病案首頁系統(tǒng)

(3)非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)000病案首頁系統(tǒng)

(4)平均住院日11.612.010.8

病案首頁系統(tǒng)

939

(5)平均住院費(fèi)用178420031943

病案首頁系統(tǒng)

2.793.948.27

重點(diǎn)手術(shù)2：乳腺癌改良根

治術(shù)

(1)總例數(shù)376病案首頁系統(tǒng)

(2)死亡例數(shù)000病案首頁系統(tǒng)

(3)非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)000病案首頁系統(tǒng)

(4)平均住院日17.520.1

22病案首頁系統(tǒng)

97

(5)平均住院費(fèi)用294627393031

病案首頁系統(tǒng)

0.32.875.02

重點(diǎn)手術(shù)3：乳房病損切除

術(shù)

(1)總例數(shù)-3826病案首頁系統(tǒng)

(2)死亡例數(shù)-00病案首頁系統(tǒng)

(3)非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)-00病案首頁系統(tǒng)

(4)平均住院日-8.668.62病案首頁系統(tǒng)

(5)平均住院費(fèi)用75087723

-病案首頁系統(tǒng)

.43.81

4、1曲床路徑管理

路徑管理1:乳腺癌漸飛軟件報(bào)表

(1)入組率%50%33%55%50%漸飛軟件報(bào)表

(2)入組完成率%70%100%100%100%漸飛軟件報(bào)表

路徑管理2：急性乳腺炎漸飛軟件報(bào)表

(1)入組率％50%0%0%0%漸飛軟件報(bào)表

(2)入組完成率%70%()。00%0%漸飛軟件報(bào)表

5、患者安全指標(biāo)

7

(1)壓瘡例數(shù)0000病案首頁系統(tǒng)

(2)跌倒例數(shù)0000病案首頁系統(tǒng)

(3)醫(yī)源性氣胸人數(shù)0000病案首頁系統(tǒng)

(4)醫(yī)源性意外穿刺或撕

0000病案首頁系統(tǒng)

裂傷人數(shù)

(5)手術(shù)過程中異物遺留

0000病案首頁系統(tǒng)

的例數(shù)

6、合理J用藥(抗菌藥物)

(1)藥占比％39.934.234.3

39%信息HIS報(bào)表

7%5%2%

(2)住院患者抗菌藥物使5.565.75

W20%13%藥學(xué)部數(shù)據(jù)

用率%%%

(3)抗菌藥物使用強(qiáng)度DDDW157.965.93.48藥學(xué)部數(shù)據(jù)

(4)I類切口抗菌藥物使2.671.37

W5%0%藥學(xué)部數(shù)據(jù)

用率先%%

(5)限制類抗菌藥物微生

工50%25%40%0%藥學(xué)部數(shù)據(jù)

物送檢率％

(6)特殊類抗菌藥物微生

工80%100%0%0%藥學(xué)部數(shù)據(jù)

物送檢率％

7、輸血噌f理

(1)輸血前檢查合格率%100%100%100%100%輸血科數(shù)據(jù)

(2)輸血知情同意合格率%100%100%100%100%輸血科數(shù)據(jù)

(3)輸血反應(yīng)發(fā)生率外無0%0%0%輸血科數(shù)據(jù)

(4)用血適應(yīng)癥合格率％工90%100%100%100%輸血科數(shù)據(jù)

8、院感控制

(1)醫(yī)院感染發(fā)生率外0.460.470.47

<10%信息HIS報(bào)表

%%%

(2)醫(yī)院感染漏報(bào)率％無000信息HIS報(bào)表

(3)洗手方法正確率外100%100%100%100%科室統(tǒng)計(jì)

(4)手衛(wèi)生依從性100%65%68%80%

9、病案質(zhì)量

(1)病案甲級率99.398.199.4

呈90%病案室數(shù)據(jù)

7%8%2

(2)丙級病歷數(shù)0.631.820.58

0病案室數(shù)據(jù)

%%%

(3)病案7個(gè)工作日歸檔

100%100%100%100%病案室數(shù)據(jù)

率

10、不良事件管理

(1)不良事件報(bào)告例數(shù)科室統(tǒng)計(jì)、醫(yī)

10400

務(wù)部發(fā)布

(2)I級不良事件例數(shù)科室統(tǒng)計(jì)、醫(yī)

0000

務(wù)部發(fā)布

11、醫(yī)療投訴管理

8

(1)投訴例數(shù)科室統(tǒng)計(jì)、醫(yī)

0000

務(wù)部發(fā)布

(2)處理完成例數(shù)科室統(tǒng)計(jì)、醫(yī)

0000

務(wù)部發(fā)布

12、其彳也

(1)疑難病例討論例數(shù)無110科室統(tǒng)計(jì)

(2)死亡病例討論例數(shù)無000科室統(tǒng)計(jì)

(3)危急值報(bào)告例數(shù)-500科室統(tǒng)計(jì)

(4)住院超過30患者討論

-0100%50%科室統(tǒng)計(jì)

例數(shù)

(5)重大手術(shù)審批例數(shù)科室統(tǒng)計(jì)、醫(yī)

-000

務(wù)部發(fā)布

手術(shù)安全核查率

(6)80%

(-)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況

普外三9月份醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄

(-)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況

項(xiàng)目優(yōu)良差項(xiàng)目優(yōu)良差

首診負(fù)責(zé)制V查對制度V

三級醫(yī)師查房制度V病歷質(zhì)量管理制度V

會(huì)診制度V醫(yī)師值班與交接班制度V

分級護(hù)理制度V臨床用血審核制度V

疑難病例討論制度V死亡病例討論制度V

危重病人搶救制度醫(yī)療新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度V

手術(shù)分級管理制度V抗菌藥物分級管理制度V

術(shù)前討論制度V危急值報(bào)告制度V

手術(shù)安全核查制度信息安全管理制度V

1.原因分析：醫(yī)療核心制度管理中，病理管理制度執(zhí)行較差，分析原因：①管床醫(yī)師對病例質(zhì)量管理

不夠重視；②缺授權(quán)委托書導(dǎo)致丙級病歷一份；

2.整改措施：①加強(qiáng)科室病歷質(zhì)量管理培訓(xùn)；②加強(qiáng)丙級病歷原因分析及整改。③管床醫(yī)師仔細(xì)審查

病歷，避免丙級病歷發(fā)生。

9

危急值制度分析

1月2月3月4月5月6月7月8月9月

危急3例3例7例4例5例4例5例2例0例

值數(shù)

情況白細(xì)胞低白細(xì)胞低細(xì)菌（多白細(xì)胞過PT延長4細(xì)菌（多PT延長1纖維蛋白

說明下2例；血下3例重耐藥低3例，例；血糖重耐藥例；細(xì)菌原異常

鉀過高1例菌）感染2心電圖異過低1例菌）感染3（多重耐低鉀血癥

例；血紅常1例例；白細(xì)藥菌）感

蛋白低下胞過高1染1例；

1例;血鉀白細(xì)胞過

低下2例；低2例：

白細(xì)胞過白細(xì)胞過

高1例高1例

2017.1?9月危急值數(shù)

10

12

X

I0

X

8

6

4

2

0

也場延1延延

趨咻咻咻

用

柵箍3皿困

置臉首崛酒

自同白

噩日

-[n

情況

數(shù)據(jù)

(1)

低、

胞降

：白細(xì)

別是

位分

前5

，排名

2例

例數(shù)3

值總

危急

發(fā)生

月份

1-9

17年

①20

。

過低

、血鉀

過高

細(xì)胞

、白