專12血氣分析與酸堿平衡紊亂

1、1 掌握掌握 血氣分析指標（血氣分析指標（pH、PCO2、PO2）測定的方法學、）測定的方法學、評價及注意事項。各型酸堿平衡紊亂的判斷。評價及注意事項。各型酸堿平衡紊亂的判斷。 熟悉熟悉酸堿平衡紊亂各診斷指標的意義。酸堿平衡紊亂各診斷指標的意義。 了解了解血液氣體的運輸、血氣及酸堿平衡的調(diào)節(jié)；呼吸血液氣體的運輸、血氣及酸堿平衡的調(diào)節(jié)；呼吸功能的判斷。功能的判斷。2酸堿平衡：酸堿平衡：機體將體液酸堿度維持機體將體液酸堿度維持PH在一定的正常范圍內(nèi)，在一定的正常范圍內(nèi)，稱為酸堿平衡稱為酸堿平衡。 n定義：定義：超出上述正常范圍，機體即處于酸堿平衡紊亂狀態(tài)，包括超出上述正常范圍，機體即處于酸堿平衡紊

2、亂狀態(tài)，包括酸中毒（酸中毒（acidosis）或堿中毒（）或堿中毒（alkalosis）血氣分析（血氣分析（analysis of blood gas）與酸堿指標測定是臨床）與酸堿指標測定是臨床急救和監(jiān)護病人的一組重要生化指標，尤其對呼吸衰竭和酸堿平急救和監(jiān)護病人的一組重要生化指標，尤其對呼吸衰竭和酸堿平衡紊亂病人的診斷治療起著關(guān)鍵的作用。衡紊亂病人的診斷治療起著關(guān)鍵的作用。 n意義：意義：利用血氣分析儀可測定出利用血氣分析儀可測定出血液氧分壓（血液氧分壓（PO2）、二氧化碳分）、二氧化碳分壓（壓（PCO2）和）和pH值值三個主要指標，并由這三個指標計算出其它三個主要指標，并由這三個指標計算出

3、其它酸堿平衡相關(guān)的診斷指標，從而對病人體內(nèi)酸堿平衡、氣體交換酸堿平衡相關(guān)的診斷指標，從而對病人體內(nèi)酸堿平衡、氣體交換及氧合作用作出比較全面的判斷和認識。及氧合作用作出比較全面的判斷和認識。 3一、氧的運輸一、氧的運輸1.Hb1.Hb與與O O2 2的可逆結(jié)合的可逆結(jié)合血紅蛋白血紅蛋白(hemoglobin Hb) (hemoglobin Hb) 是血液中氣體運輸?shù)墓ぞ?。是血液中氣體運輸?shù)墓ぞ?。血漿中血漿中POPO2 2的改變會直接影響的改變會直接影響O O2 2與與HbHb結(jié)合。結(jié)合。因此，在血氣因此，在血氣分析中，分析中，POPO2 2成為最有意義的指標之一。成為最有意義的指標之一。 2.2

4、.血氧飽和度血氧飽和度血液中血液中HbOHbO2 2的量與的量與HbHb總量（包括總量（包括HbHb和和HbOHbO2 2）之比）之比 血氧飽和度血氧飽和度=HbO=HbO2 2/ /（Hb+HbOHb+HbO2 2）第一節(jié)第一節(jié) 氣體在血液中的運輸氣體在血液中的運輸43.3.氧解離曲線（氧解離曲線（Oxygen dissociation curveOxygen dissociation curve） 以血氧飽和度對以血氧飽和度對POPO2 2作作圖，所得的曲線稱為氧圖，所得的曲線稱為氧解離曲線。解離曲線。 氧解離曲線呈氧解離曲線呈S S型具型具有重要的生理意義有重要的生理意義: :1.1.上

5、段平坦，氧分壓變化上段平坦，氧分壓變化對氧飽和度影響不大。如對氧飽和度影響不大。如高原、高空、輕度呼吸系高原、高空、輕度呼吸系統(tǒng)疾病。統(tǒng)疾病。2.2.中段陡峭，中段陡峭，氧分壓變化氧分壓變化對氧飽和度影響明顯，說對氧飽和度影響明顯，說明明HbHb與與O O2 2親和力下降。如親和力下降。如增加增加HbOHbO2 2解離保證組織充解離保證組織充足供氧。足供氧。P P5050：指：指HbHb氧飽和度達氧飽和度達50%50%時時POPO2 2。5影響氧解離曲線的主要因素影響氧解離曲線的主要因素（1 1）H H+ +濃度和濃度和PCOPCO2 2： nBohrBohr效應(yīng)：效應(yīng)：pHpH對氧解離曲線（

6、或?qū)ρ踅怆x曲線（或HbHb與與O O2 2的親和力）的影響的親和力）的影響 H H+ +升高，氧解離曲線右移，親和力下降升高，氧解離曲線右移，親和力下降 H H+ +降低，氧解離曲線左移，親和力升高降低，氧解離曲線左移，親和力升高nPCOPCO2 2的增加或降低與的增加或降低與H H+ +濃度增減的影響完全一致。濃度增減的影響完全一致。 nBohrBohr效應(yīng)具有重要的生理意義。效應(yīng)具有重要的生理意義。 6（2 2）2,3-2,3-二磷酸甘油酸的影響：二磷酸甘油酸的影響： COO-POCOO-PO3 3H H2 2 COOH COOH CHOH CHOH HC-O-POHC-O-PO3 3H

7、H2 2 CHCH2 2O-POO-PO3 3H H2 2 CH CH2 2O-POO-PO3 3H H2 2二磷酸甘油酸變位酶 缺氧可導致體內(nèi)糖酵解作用加強，紅細胞內(nèi)產(chǎn)生的缺氧可導致體內(nèi)糖酵解作用加強，紅細胞內(nèi)產(chǎn)生的2,3-2,3-DPGDPG增加，有利于釋放更多的增加，有利于釋放更多的O O2 2供組織利用。從平原到高原地供組織利用。從平原到高原地區(qū)或區(qū)或1500m1500m以上高空時，體內(nèi)紅細胞中以上高空時，體內(nèi)紅細胞中2,3-DPG2,3-DPG濃度增加，使?jié)舛仍黾?，使組織能獲得足夠的組織能獲得足夠的O O2 2 以適應(yīng)高原環(huán)境。貧血或肺氣腫病人的以適應(yīng)高原環(huán)境。貧血或肺氣腫病人的紅細

8、胞亦可代償性增加紅細胞亦可代償性增加2,3-DPG2,3-DPG的濃度，以利于組織獲得更的濃度，以利于組織獲得更多的多的O O2 2 。7二、二、COCO2 2的運輸?shù)倪\輸1. CO1. CO2 2從組織進入血液后的變化過程從組織進入血液后的變化過程: : 組織細胞代謝不斷產(chǎn)生組織細胞代謝不斷產(chǎn)生COCO2 2，由組織擴散入血漿，其中少，由組織擴散入血漿，其中少量溶于水中形成量溶于水中形成H H2 2COCO3 3，絕大部分絕大部分COCO2 2向紅細胞內(nèi)擴散向紅細胞內(nèi)擴散，在紅，在紅細胞內(nèi)細胞內(nèi)碳酸酐酶碳酸酐酶（carbonic anhydrasecarbonic anhydrase， CA

9、CA）作用下與水）作用下與水結(jié)合結(jié)合生成生成H H2 2COCO3 3 。另有一部分。另有一部分COCO2 2與與HbHb結(jié)合成氨基甲酸血紅結(jié)合成氨基甲酸血紅蛋白（蛋白（HbNHCOOHHbNHCOOH）。）。 COCO2 2的等氫（的等氫（isohydricisohydric）運輸）運輸：紅細胞內(nèi)：紅細胞內(nèi)H H2 2COCO3 3 迅速解迅速解離為等摩爾的離為等摩爾的H H+ +和和HCOHCO3 3- - ， HCO HCO3 3- -順濃度進入血漿，順濃度進入血漿，( (等摩爾等摩爾ClCl- -進入紅細胞，為氯離子轉(zhuǎn)移。進入紅細胞，為氯離子轉(zhuǎn)移。) ) H H+ +和釋放出和釋放出O

10、 O2 2的的HbHb結(jié)合。結(jié)合。82 2COCO2 2由肺呼出的變化過程由肺呼出的變化過程: : pH、PCO2、PO2 呼吸中樞興奮，排出更多的呼吸中樞興奮，排出更多的CO2pH、PCO2 則減少則減少CO2排出。排出。H2CO3能通過肺以能通過肺以CO2氣體形式排出體外，因而稱氣體形式排出體外，因而稱H2CO3為揮發(fā)性酸；為揮發(fā)性酸；而其他不能通過肺排出體外的酸稱為固定酸，如而其他不能通過肺排出體外的酸稱為固定酸，如H2SO4、H2PO4、乳、乳酸等有機酸。酸等有機酸。肺主要調(diào)節(jié)肺主要調(diào)節(jié)PCO2 。9第二節(jié)第二節(jié) 血氣分析的方法（自學）血氣分析的方法（自學）一、血液樣本的采集和保存一、

11、血液樣本的采集和保存 （1）取血前病人的準備：安靜舒適狀態(tài)）取血前病人的準備：安靜舒適狀態(tài) （2）抗凝劑選用肝素鈉（或肝素鋰）抗凝劑選用肝素鈉（或肝素鋰） （3）標本采集：動脈血的采集；動脈化毛細血管血的采集。）標本采集：動脈血的采集；動脈化毛細血管血的采集。 （4）與空氣隔絕密封）與空氣隔絕密封 （5）標本的貯存：放入冰水中保存，不超過）標本的貯存：放入冰水中保存，不超過2小時。小時。二、樣本的測定二、樣本的測定三、血氣分析的質(zhì)量控制三、血氣分析的質(zhì)量控制1質(zhì)控材料：質(zhì)控材料： 主要有人造血氟碳化合物乳劑、水溶性緩沖液、經(jīng)張力平衡的全血主要有人造血氟碳化合物乳劑、水溶性緩沖液、經(jīng)張力平衡的全

12、血等。等。 使用前應(yīng)置于室溫使用前應(yīng)置于室溫30分鐘以上，并充分振搖使液相與氣相平衡方可使用。分鐘以上，并充分振搖使液相與氣相平衡方可使用。2采集合格的血液標本采集合格的血液標本3控制測定時溫度控制測定時溫度4嚴格執(zhí)行統(tǒng)一的操作規(guī)程嚴格執(zhí)行統(tǒng)一的操作規(guī)程10第三節(jié)第三節(jié) 血氣分析和酸堿平衡常用的指標與參數(shù)血氣分析和酸堿平衡常用的指標與參數(shù)1 1酸堿度（酸堿度（pHpH） pHpH表示血液的酸堿度，即血液中表示血液的酸堿度，即血液中HH+ + 的負對數(shù)。的負對數(shù)。 pH=pKa+logpH=pKa+log323COHHCO根據(jù)根據(jù)HendersenHendersenHasselbalchHass

13、elbalch方程（方程（H-HH-H方程）可計算出血方程）可計算出血液的液的pHpH?！緟⒖挤秶鷧⒖挤秶縿用}血動脈血pH 7.35pH 7.357.457.45112 2氧分壓氧分壓 氧分壓（氧分壓（partial pressure of oxygenpartial pressure of oxygen，POPO2 2）是指血漿中）是指血漿中物理溶解的物理溶解的O O2 2所產(chǎn)生的張力。所產(chǎn)生的張力。 POPO2 2是缺氧的敏感指標，肺通氣和換氣功能障礙可造成是缺氧的敏感指標，肺通氣和換氣功能障礙可造成POPO2 2下降。下降。動脈血氧分壓（動脈血氧分壓（PaOPaO2 2）的正常參考范圍

14、為）的正常參考范圍為75-100mmHg75-100mmHg，低于，低于55mmHg55mmHg時，常見于呼吸衰竭，低于時，常見于呼吸衰竭，低于30mmHg30mmHg可危及生命?？晌＜吧?。123 3二氧化碳分壓二氧化碳分壓二氧化碳分壓（二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxidepartial pressure of carbon dioxide， PCOPCO2 2）是）是指物理溶解在血液中的指物理溶解在血液中的COCO2 2所產(chǎn)生的張力。臨床上所產(chǎn)生的張力。臨床上PCOPCO2 2是呼吸性酸堿中毒是呼吸性酸堿中毒的診斷指標。的診斷指標。 pH=pK

15、a+logpH=pKa+log23PCOHCO在在H HH H方程中方程中H H2 2COCO3 3代表了呼吸成分，并直接影響代表了呼吸成分，并直接影響pHpH值，即：值，即：【參考范圍參考范圍】動脈血動脈血PCOPCO2 2：353545mmHg45mmHg（4.67-6.0kPa4.67-6.0kPa）134 4二氧化碳總量二氧化碳總量 二氧化碳總量（二氧化碳總量（total carbon dioxide contentTCOtotal carbon dioxide contentTCO2 2）指血指血漿中各種形式存在的漿中各種形式存在的COCO2 2的總含量，其中大部分（的總含量，其中大

16、部分（95%95%）是）是HCOHCO3 3- -結(jié)合形式，少量是物理溶解的結(jié)合形式，少量是物理溶解的COCO2 2（5%5%），還有極少量以碳酸、），還有極少量以碳酸、蛋白氨基甲酸酯及蛋白氨基甲酸酯及COCO3 32-2-等形式存在。等形式存在。 TCO2（mmol/L）= HCO3-（mmol/L）+PCO2（mmHg）0.03【參考范圍參考范圍】232328mmol/L28mmol/L145 5實際碳酸氫鹽與標準碳酸氫鹽實際碳酸氫鹽與標準碳酸氫鹽 實際碳酸氫鹽（實際碳酸氫鹽（actual bicarbonateactual bicarbonate，ABAB）指血漿中指血漿中HCOHCO3

17、 3- -的實際濃度。即指未接觸空氣的血液在的實際濃度。即指未接觸空氣的血液在3737時分離的血時分離的血漿中漿中HCOHCO3 3- -的含量。的含量。 【參考范圍參考范圍】222227mmol/L 27mmol/L 標準碳酸氯鹽（標準碳酸氯鹽（standard bicarbonatestandard bicarbonate，SBSB）指在指在3737時用時用PCOPCO2 2為為40mmHg40mmHg及及POPO2 2為為100mmHg100mmHg的混合氣體平衡后測定的的混合氣體平衡后測定的血漿血漿HCOHCO3 3- -的含量。的含量?！緟⒖挤秶鷧⒖挤秶?22227mmol/L 2

18、7mmol/L 156 6緩沖堿緩沖堿 緩沖堿（緩沖堿（buffer base buffer base ，BBBB）指全血中具有緩沖作用的陰）指全血中具有緩沖作用的陰離子總和，包括離子總和，包括HCOHCO3 3，HbHb，血漿蛋白及少量的有機酸鹽和無，血漿蛋白及少量的有機酸鹽和無機磷酸鹽。機磷酸鹽。【參考范圍參考范圍】全血緩沖堿（全血緩沖堿（BBbBBb）464652mmol/L52mmol/L血漿緩沖堿（血漿緩沖堿（BBpBBp）404046mmol/L 46mmol/L 7堿剩余堿剩余 堿剩余（堿剩余（base excessbase excess，BEBE）是指在）是指在3737和和PC

19、OPCO2 2為為40mmHg40mmHg時，將時，將1L1L全血全血pHpH調(diào)整到調(diào)整到7.407.40所需強酸或強堿的所需強酸或強堿的mmolmmol數(shù)。數(shù)?！緟⒖挤秶鷧⒖挤秶?2-2+3mmol/L+3mmol/L 168 8陰離子隙陰離子隙 陰離子隙（陰離子隙（anion gapanion gap，AGAG）是根據(jù)測定出血清陰離子總數(shù)和陽離）是根據(jù)測定出血清陰離子總數(shù)和陽離子總數(shù)的差值計算而出，它表示血清中未測定出的陰離子數(shù)。可用以子總數(shù)的差值計算而出，它表示血清中未測定出的陰離子數(shù)?？捎靡韵鹿接嬎悖合鹿接嬎悖篈G（mmol/L）=Na+Cl-+HCO3-【參考范圍參考范圍】 A

20、G AG：8-16 mmol/L 8-16 mmol/L 9 9潛在碳酸氫根潛在碳酸氫根171010血紅蛋白血紅蛋白 血紅蛋白（血紅蛋白（HbHb）的主要功能是運輸）的主要功能是運輸O O2 2和和COCO2 2，同時又是，同時又是血液中很重要的緩沖物質(zhì)。血液中很重要的緩沖物質(zhì)。HbHb可用于可用于BEBE、SBSB、SOSO2 2等參數(shù)等參數(shù)的計算。因此在血氣分析時是一個重要參數(shù)。的計算。因此在血氣分析時是一個重要參數(shù)。成年男性成年男性 120120160g/L160g/L成年女性成年女性 110110150g/L150g/L新生兒新生兒 170170200g/L200g/L【參考范圍參考范

21、圍】18氧飽和度（氧飽和度（oxygen saturationoxygen saturation，SOSO2 2）指血液在一定的）指血液在一定的POPO2 2下，下，氧合血紅蛋白（氧合血紅蛋白（HbOHbO2 2）占全部）占全部HbHb的百分比，可表示為：的百分比，可表示為：1111氧飽和度氧飽和度SOSO2 2= =22HbOHbHbO100% =100% =氧容量氧含量100%100%【參考范圍參考范圍】95%-98%95%-98%191212肺泡肺泡- -動脈氧分壓差動脈氧分壓差 肺泡肺泡- -動脈氧分壓差（動脈氧分壓差（A-aDO2A-aDO2）是指肺泡氣氧分壓與動脈）是指肺泡氣氧分壓

22、與動脈血氧分壓之間的差值，它是判斷肺換氣功能的一個指標。血氧分壓之間的差值，它是判斷肺換氣功能的一個指標。 A-aDOA-aDO2 2=（10047pb ）FIOFIO2 2-PaCO-PaCO2 2R1 -PaO -PaO2 2【參考范圍參考范圍】 兒童期兒童期5mmHg5mmHg（0.66kPa0.66kPa）青年期青年期8mmHg8mmHg（1.06kPa1.06kPa）60-8060-80歲歲24mmHg24mmHg（3.2kPa3.2kPa）20第四節(jié)第四節(jié) 酸堿平衡紊亂的分類與判斷酸堿平衡紊亂的分類與判斷一、酸堿平衡紊亂的分類一、酸堿平衡紊亂的分類酸中毒酸中毒：血漿中：血漿中HCO

23、HCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3 比值比值20/120/120/1，血漿，血漿pHpH則升高或高于則升高或高于正常值上限正常值上限7.457.45。 代謝性堿中毒代謝性堿中毒：HCOHCO3 3- -增多造成的堿中毒增多造成的堿中毒 。呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 ： H H2 2COCO3 3減少所造成的堿中毒。減少所造成的堿中毒。21代償性酸中毒或代償性堿中毒代償性酸中毒或代償性堿中毒：發(fā)生酸堿平衡紊亂后，機體：發(fā)生酸堿平衡紊亂后，機體通過緩沖體系、呼吸及腎臟的調(diào)節(jié)作用，恢復通過緩沖體系、呼吸及腎臟的調(diào)節(jié)作用，恢復HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3比值比值在在2

24、0/120/1，血液，血液pHpH維持在維持在7.35-7.457.35-7.45之間之間 失代償性酸中毒和失代償性堿中毒失代償性酸中毒和失代償性堿中毒 ：如果病情嚴重超出了：如果病情嚴重超出了機體能夠調(diào)節(jié)的限度，盡管機體已發(fā)揮了對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用，機體能夠調(diào)節(jié)的限度，盡管機體已發(fā)揮了對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用，仍不能使仍不能使HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3 比值恢復到正常范圍，比值恢復到正常范圍，pHpH的變化超出的變化超出7.35-7.457.35-7.45的正常值范圍的正常值范圍 22表表11-2 11-2 酸堿中毒的代償變化酸堿中毒的代償變化類型類型 HCOHCO3

25、3- -/H/H2 2COCO3 3 比值比值 HCOHCO3 3- - 與與HH2 2COCO3 3 值值正常型正常型 正常正常 正常正常代償型代償型 恢復正?；謴驼?異常異常失代償型失代償型 異常異常 異常異常231 1代謝性酸中毒代謝性酸中毒 各種原因造成的酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，如嚴重糖尿病各種原因造成的酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，如嚴重糖尿病造成的酮癥酸中毒。造成的酮癥酸中毒。腎功能衰竭造成腎功能衰竭造成H H+ +排泄障礙，酸性物質(zhì)在體內(nèi)大量積蓄。排泄障礙，酸性物質(zhì)在體內(nèi)大量積蓄。堿性物質(zhì)過多丟失，如嚴重腹瀉或結(jié)腸炎造成腸液丟失過堿性物質(zhì)過多丟失，如嚴重腹瀉或結(jié)腸炎造成腸液丟失過多，

26、血液多，血液HCOHCO3 3- -濃度降低。濃度降低。 n造成代謝性酸中毒的常見誘因有：造成代謝性酸中毒的常見誘因有：（一）單純性酸堿平衡紊亂（一）單純性酸堿平衡紊亂 2. 指標指標 pH HCO3 (原發(fā)性原發(fā)性) PCO2 (代償性代償性) AG () 代償預計值：代償預計值：PCO2=40(24HCO3)1.22 代償時限：代償時限：1224 h242 2代謝性堿中毒代謝性堿中毒 常見原因是由于嘔吐造成酸性胃液的大量丟失或治療潰常見原因是由于嘔吐造成酸性胃液的大量丟失或治療潰瘍病時堿性藥物服用過多。瘍病時堿性藥物服用過多。ClCl- -大量丟失可導致腎近曲小管對大量丟失可導致腎近曲小管

27、對HCOHCO3 3- -和和NaNa+ +重吸收增加，造成低氯性堿中毒。而低鉀病人由于重吸收增加，造成低氯性堿中毒。而低鉀病人由于腎排腎排K+K+保保NaNa+ +能力減弱，排能力減弱，排H H+ +保保NaNa+ +加強，使腎重吸收入血加強，使腎重吸收入血NaHCONaHCO3 3增多，導致堿中毒。增多，導致堿中毒。 指標指標 pH HCO3 (原發(fā)性原發(fā)性) PaCO2 (代償性代償性) 代償預計值：代償預計值：PaCO2=40(HCO3 24)0.95 代償時限：代償時限：1220 h253 3呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 由于肺部病變，肺排出由于肺部病變，肺排出COCO2 2能力降低，造

28、成能力降低，造成COCO2 2在體內(nèi)潴留，在體內(nèi)潴留，PCOPCO2 2升高，升高，H H2 2COCO3 3濃度增加，濃度增加，pHpH下降。臨床上常見慢性支氣管炎、下降。臨床上常見慢性支氣管炎、肺氣腫、其它原因造成的肺、胸廓活動受到限制或氣道阻塞等。肺氣腫、其它原因造成的肺、胸廓活動受到限制或氣道阻塞等。 指標指標 pH HCO3 (代償性代償性) PCO2 (原發(fā)性原發(fā)性) 代償預計值：代償預計值： 急性呼酸急性呼酸: HCO3=24(PaCO240)0.071.5 代償時限：幾分鐘代償時限：幾分鐘 慢性呼酸慢性呼酸: HCO3=24(PaCO240) 0.43 代償時限：代償時限：57

29、 d26由過度換氣引起由過度換氣引起COCO2 2排出過多、血漿排出過多、血漿PCOPCO2 2降低，降低，pHpH有升高趨有升高趨勢，這一現(xiàn)象為呼吸性堿中毒。造成過度換氣的常見原因包勢，這一現(xiàn)象為呼吸性堿中毒。造成過度換氣的常見原因包括癔病、過度哭喊等精神性因素，或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如括癔病、過度哭喊等精神性因素，或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦瘤、腦外傷、顱內(nèi)手術(shù)等。發(fā)熱、人工機械通氣過腦炎、腦瘤、腦外傷、顱內(nèi)手術(shù)等。發(fā)熱、人工機械通氣過度也可造成呼吸性堿中毒。度也可造成呼吸性堿中毒。4 4呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 指標指標 pH HCO3 (代償性代償性) PCO2 (原發(fā)性原發(fā)性) 代償

30、預計值：代償預計值： 急性呼堿急性呼堿: HCO3=24(40PaCO2)0.22.5 代償時限：幾分鐘代償時限：幾分鐘 慢性呼堿慢性呼堿: HCO3=24(40PaCO2)0.52.5 代償時限：代償時限：23 d類類 型型pHPaCO2mmHg（kPa）BEmmol/LHCO3mmol/L正正 常常7.357.45 3644（4.85.8）3.0-3.02227代代 償償失失代代償償不不 變變7.35 或或 不不變變 - 代代 償償失失代代償償不不 變變7.35 或或 不不 變變 代代 償償失失代代償償不不 變變7.45 或或 不不 變變 代代 償償失失代代償償不不 變變7.45 - 或或

31、 不不 變變 酸中毒堿中毒代謝性呼吸性呼吸性代謝性281. 相加型二重酸堿平衡紊亂相加型二重酸堿平衡紊亂 主要生化指標變化的共同特征是主要生化指標變化的共同特征是pH明顯變化，明顯變化，PaCO2和和HCO3呈反向呈反向變化。變化。（1）代謝性酸中毒合并呼吸性性酸中毒）代謝性酸中毒合并呼吸性性酸中毒 病因病因 見于嚴重肺心病、心跳驟停或窒息、嚴重肺水腫和甲醇中毒等。見于嚴重肺心病、心跳驟?；蛑舷?、嚴重肺水腫和甲醇中毒等。 指標指標 代酸：代酸： pH HCO3 (原發(fā)性原發(fā)性) PaCO2 (代償性代償性) AG () 呼酸：呼酸： pH HCO3 (代償性代償性) PaCO2 (原發(fā)性原發(fā)性

32、) 合并：合并： pH HCO3 PaCO2 AG ()（2）代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒）代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒病因病因 見于醫(yī)院臨終前的病人，也可見于嚴重肝病伴嘔吐或利尿失鉀者，見于醫(yī)院臨終前的病人，也可見于嚴重肝病伴嘔吐或利尿失鉀者，或見于敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、疼痛伴嘔吐或明顯利尿者。或見于敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、疼痛伴嘔吐或明顯利尿者。指標指標代堿：代堿： pH HCO3 (原發(fā)性原發(fā)性) PaCO2 (代償性代償性) 呼堿：呼堿： pH HCO3 (代償性代償性) PaCO2 (原發(fā)性原發(fā)性) 合并：合并： pH HCO3 PaCO2 主要生化指標變化的共同特征是主要生化

33、指標變化的共同特征是pH變化不定，變化不定，PaCO2和和HCO3呈同向劇烈呈同向劇烈變化。變化。（1）代謝性酸中毒伴呼吸性堿中毒）代謝性酸中毒伴呼吸性堿中毒病因病因 見于水楊酸中毒者、腎功能衰竭或糖尿病酮癥伴有高熱呼吸過度見于水楊酸中毒者、腎功能衰竭或糖尿病酮癥伴有高熱呼吸過度者或嚴重肝病或敗血癥者。者或嚴重肝病或敗血癥者。指標指標代酸：代酸： pH HCO3 (原發(fā)性原發(fā)性) PaCO2 (代償性代償性) AG ()呼堿：呼堿： pH HCO3 (代償性代償性) PaCO2 (原發(fā)性原發(fā)性) 合并：合并： pH （）（） HCO3 PaCO2 AG ()（2）呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒）呼

34、吸性酸中毒伴代謝性堿中毒病因病因 見于慢性肺功能不全病人嘔吐、利尿或氯缺乏。見于慢性肺功能不全病人嘔吐、利尿或氯缺乏。指標指標呼酸：呼酸： pH HCO3 (代償性代償性) PaCO2 (原發(fā)性原發(fā)性) 代堿：代堿： pH HCO3 (原發(fā)性原發(fā)性) PaCO2 (代償性代償性) 合并：合并： pH （）（） HCO3 PaCO2 （3）代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒）代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒病因病因 見于腎功能衰竭或糖尿病酮中毒或乳酸中毒病人發(fā)生嘔吐、胃液引見于腎功能衰竭或糖尿病酮中毒或乳酸中毒病人發(fā)生嘔吐、胃液引流時。流時。指標指標代酸：代酸： pH HCO3 (原發(fā)性原發(fā)性) PaCO2

35、(代償性代償性) AG ()代堿：代堿： pH HCO3 (原發(fā)性原發(fā)性) PaCO2 (代償性代償性) 合并：合并： pH （）（） HCO3 （）（） PaCO2 （）（） AG ()3. 三重性酸堿平衡紊亂三重性酸堿平衡紊亂呼吸性酸中毒型：呼吸性酸中毒型：呼吸性酸中毒代謝性堿中毒代謝性酸中毒；呼吸性酸中毒代謝性堿中毒代謝性酸中毒； 如肺功能不全的病人不但有如肺功能不全的病人不但有CO2潴留，又有明顯缺氧，再加上強利尿潴留，又有明顯缺氧，再加上強利尿劑失劑失K過多。過多。呼吸性堿中毒型：呼吸性堿中毒型：呼吸性堿中毒代謝性堿中毒代謝性酸中毒。呼吸性堿中毒代謝性堿中毒代謝性酸中毒。 如酒精中毒

36、病人有嘔吐所致的代謝性堿中毒，乳酸與酮癥性酸中毒，如酒精中毒病人有嘔吐所致的代謝性堿中毒，乳酸與酮癥性酸中毒，肝病所致的呼吸性堿中毒。肝病所致的呼吸性堿中毒。(肝硬化有腹水及血肝硬化有腹水及血NH3升高時升高時,肝臟中未肝臟中未代謝的代謝的NH3對呼吸中樞的剌激作用對呼吸中樞的剌激作用,可以出現(xiàn)過度通氣；大量腹水使膈可以出現(xiàn)過度通氣；大量腹水使膈肌上抬肌上抬,也有剌激呼吸的作用也有剌激呼吸的作用,從而引起呼吸性堿中毒從而引起呼吸性堿中毒)基本步驟：基本步驟：1了解病史了解病史 誘發(fā)原因，病程，用藥，肺、腎功能等。誘發(fā)原因，病程，用藥，肺、腎功能等。2指標初步分析指標初步分析 判斷原發(fā)性判斷原發(fā)

37、性 pH pH7.35為酸中毒，為酸中毒，pH7.45為堿中毒為堿中毒（根據(jù)（根據(jù)HCO3與與PaCO2變化方向和幅度確定原發(fā)性變化）變化方向和幅度確定原發(fā)性變化）pH正常正常HCO3或或PaCO2異常異常（根據(jù)（根據(jù)HCO3與與PaCO2變化方向和幅度變化方向和幅度 確定原發(fā)性變化）確定原發(fā)性變化）HCO3和和PaCO2正常正常（則跳過第三步代償預估值的分析，（則跳過第三步代償預估值的分析， 進入第四步進入第四步AG和電解質(zhì)的分析）和電解質(zhì)的分析）35堿平衡紊亂的判斷方法堿平衡紊亂的判斷方法3代償預估值計算及分析代償預估值計算及分析 判斷是否為混合型判斷是否為混合型 發(fā)病時間可用作選擇慢性代

38、償公式，原發(fā)呼吸性酸中毒和呼吸性堿中發(fā)病時間可用作選擇慢性代償公式，原發(fā)呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒分別以毒分別以72小時和小時和48小時作為選擇慢性代償公式的依據(jù)。小時作為選擇慢性代償公式的依據(jù)。（1）測定值在代償）測定值在代償 預估值范圍內(nèi)預估值范圍內(nèi)病程病程=代償所時間，為單純性酸堿紊亂。代償所時間，為單純性酸堿紊亂。病程病程=代償所時間，代償所時間，為混合性的酸堿紊亂。為混合性的酸堿紊亂。病程病程代償預估值，則說明同時有代謝性堿中毒的存在。代償預估值，則說明同時有代謝性堿中毒的存在。6動態(tài)觀察、綜合分析動態(tài)觀察、綜合分析病例病例1慢性肺心病患者，因呼吸困難伴雙下肢浮腫住院，住院后經(jīng)抗感染，慢性肺心病患者，因呼吸困難伴雙下肢浮腫住院，住院后經(jīng)抗感染，強心，利尿強心，利尿3天后雙下肢浮腫減輕，但出現(xiàn)惡心，煩躁。血氣結(jié)果示：天后雙下肢浮腫減輕，但出現(xiàn)惡心，煩躁。血氣結(jié)果示：pH7.41，PaCO267mmHg，HCO342 mmol/L，血，血Na140 mmol/L，K2.5