軸線翻身技術(shù)

1、軸線翻身技術(shù)軸線翻身技術(shù)概念概念 軸線翻身是指將頭與脊柱成一直線，以這條線為軸線所進行的體位變換。主要適用于顱骨牽引、脊柱損傷、脊柱術(shù)后、髖關(guān)節(jié)術(shù)后的患者翻身，起到預(yù)防壓瘡、保持患者舒適，預(yù)防脊椎損傷及髖關(guān)節(jié)脫位的作用。軸線翻身可能發(fā)生的并發(fā)癥有墜床、繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷、植骨塊脫落、椎體關(guān)節(jié)突骨折、管道脫落、壓瘡等。2022-4-32注意節(jié)力原則2掌握正確的軸線翻身方法1避免并發(fā)癥的翻身3培訓(xùn)目的培訓(xùn)目的2022-4-33熟練掌握軸線翻身法的目的熟練掌握軸線翻身法的目的1熟練掌握軸線翻身法的方法熟練掌握軸線翻身法的方法2熟練掌握翻身法的注意事項熟練掌握翻身法的注意事項3熟練掌握它的的并發(fā)癥及預(yù)

2、防熟練掌握它的的并發(fā)癥及預(yù)防4患者患者/家屬知曉護士告知的操作要家屬知曉護士告知的操作要領(lǐng)及注意事項，主動配合操作領(lǐng)及注意事項，主動配合操作5操作規(guī)范、安全，未給患者造操作規(guī)范、安全，未給患者造成不必要的損傷成不必要的損傷6工作目標(biāo)工作目標(biāo)2022-4-34有頸椎損傷患者軸線翻身法2無頸椎損傷患者軸線翻身法無頸椎損傷患者軸線翻身法1軸線翻身技術(shù)分類軸線翻身技術(shù)分類2022-4-35軸線翻身法的目的軸線翻身法的目的 1.協(xié)助顱骨牽引、脊椎損傷、脊椎手術(shù)、髖關(guān)節(jié) 術(shù)后的患者在床上翻身。2.預(yù)防脊椎再損傷及關(guān)節(jié)脫位。3.預(yù)防壓瘡，增加患者舒適感。2022-4-36評估患者評估患者 （1）了解患者病情

3、、意識狀態(tài)及配合能力。（2）觀察患者損傷部位、傷口情況和管路情況。（3）告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的 配合 2022-4-3701無頸椎損傷患者軸線翻身法無頸椎損傷患者軸線翻身法病情介紹病情介紹 x床，xx，男，45歲，顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù) 后6小時，現(xiàn)在協(xié)助患者軸線翻身。傷口敷料包 扎完好，無滲血。無引流管；正在靜脈輸液。2022-4-3901-操作要點操作要點 核對患者身份 A、B站于患者同側(cè)A：“請問您叫什么名字，請給我看一下您的腕 帶，xx，我是您的管床護士xx，您現(xiàn)在已經(jīng) 術(shù)后6小時，生命體征都在正常范圍，傷口無 滲血，液體輸入順利，滴速正常，局部無滲 出及紅腫。您現(xiàn)在傷

4、口疼痛厲害嗎？ 不是 很疼痛是吧？那就可以翻身了，早翻身可以 讓您更舒適，而且不會發(fā)生褥瘡，您不用緊 張，我和B一起來幫您，您只要按我們的要 求配 合就可以，沒什么痛苦?！盉：“是的，我是護士xx，那我們開始吧！”2022-4-31001-操作要點操作要點 A移去枕頭 B松開被尾 向近側(cè)平移 A：將雙手分別插至患者的肩部、腰部下方。 B：將雙手分別插于患者腰部、大腿下方。 A、B：依靠肘部及腰部力量同時托起患者，平移至近側(cè)， 托起時保持患者的肩、腰、髖在同一水平。B：“來，把雙腿屈起來?！盇：“好，再把您的兩只手交叉在胸前，注意輸液針。就這樣，您 做的非常正確！我們先把您平移到我們這一側(cè)，這樣

5、翻身后就 不至于睡于床的邊緣增加墜床的危險?！?022-4-31101-操作要點操作要點翻身調(diào)整體位A：“好了，沒有增加您的疼痛吧？翻個身是不是舒服多了？你的雙手可以 隨意擺放，不要壓迫輸液管。我再在您的背部放一個枕頭，這樣您就 舒服了！你的背部皮膚完好，沒有壓紅?！盉：“ 好，您的雙腿怎么舒適就怎么擺放，如果您雙腿自然彎曲起來，我 再幫您在兩腿之間放一個枕頭就更舒適了！” A：將一軟枕置于患者背部支持身體。注意檢查背部皮膚有無壓瘡。 B：將一軟枕放于兩膝之間使雙膝呈自然彎曲。A：“好，現(xiàn)在我們幫您翻身。1、2、3，起?！?A：將雙手分別置于患者的肩部、腰部。 B：將雙手置于患者腰部、臀部 A

6、B：同時翻轉(zhuǎn)患者面向?qū)?cè)側(cè)臥位，始終保持患者的肩、腰、髖在同一水平。 注意： 1.翻身角度應(yīng)60。 2.注意為患者保暖并防止墜床。2022-4-31201-操作要點操作要點整理床單位規(guī)范洗手、記錄A：“我們已經(jīng)幫您翻好身了，有幾點需要給您交代：由于您才術(shù)后6小 時，所以仍以平臥位為主，以壓迫傷口防止出血，一般1-2小時翻身 一次，每次側(cè)臥位15分鐘左右，最好不過半小時?！盉：“是的，另外在以后的康復(fù)階段，無論您自己翻身還是您家人協(xié)助翻 身，一定要保持肩部、腰部、髖部在同一水平上，避免脊柱扭曲。”A：“xx，您安心休息，我們會常來看您的?！盉： “呼叫器我已放在你的枕邊，有需求按中間的按鈕，我會

7、及時過來”準(zhǔn)確記錄翻身時間及病情2022-4-31302 有頸椎損傷患者軸線翻身法有頸椎損傷患者軸線翻身法病情介紹病情介紹 x床，xx，男，46歲，頸椎及盆腔術(shù)后6小時，現(xiàn)在協(xié)助患者軸線翻身。傷口敷料包扎完好，稍有滲血。引流管通暢，引流出少量血性液體；無靜脈輸液。2022-4-31502-操作要點操作要點 核對患者身份環(huán)境準(zhǔn)備A：您好，請問您叫什么名字？X床，XX，您好，我是您的責(zé)任護士XX,請讓我先核對一下您的床頭卡及腕帶，核對無誤。 您已經(jīng)平臥6小時了，我將幫助您更換一下臥位，這樣可以減少局部皮膚組織的受壓，預(yù)防壓瘡的形成，您也會感覺舒服一些，因為您是頸椎及盆腔術(shù)后，待會兒我們會有專人固定

8、您的頭部，您別緊張，不要用力，只需要放松就可以了，您現(xiàn)在剛好沒有輸液，頸部有一引流管，有少量引流液；無約束帶使用，傷口敷料稍有滲血，不用換藥，在翻身之前，您還有其他什么需要嗎？你稍等，我們做準(zhǔn)備2022-4-31602-操作要點操作要點向近側(cè)平移。A立于頭側(cè)，B、C立于患者同側(cè)A 固定患者頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢固定患者頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動移動 ，注意引流袋放置合適位置，注意引流袋放置合適位置 B 將雙手分別置于肩部、腰部將雙手分別置于肩部、腰部C 將雙手分別置于臀部、膝部將雙手分別置于臀部、膝部ABC 使頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平

9、線上，依靠肘部及腰使頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上，依靠肘部及腰部力量同時托起患者，平移至操作者近側(cè)床旁部力量同時托起患者，平移至操作者近側(cè)床旁c：“來，把雙腿屈起來?！盉：“好，再把您的兩只手交叉在胸前，就這樣，您做的非常正確！ 我們先把您平移到我們這一側(cè)，這樣翻身后就不至于睡于床 的邊緣增加墜床的危險。”A：“頭頸部不要動，自然放松。好，1.2.3起”2022-4-31702-操作要點操作要點翻身調(diào)整 體位ABC：保持剛才平移患者姿勢不變，同時翻轉(zhuǎn)患者面向?qū)?cè)側(cè)臥位，繼續(xù)保持頭、頸、肩、腰、髖在同一水平線上，頭部置枕與肩平齊。注意： 1.翻身角度應(yīng)60。 2.注意為患者保暖并防止墜床

10、。A：“好，現(xiàn)在我們幫您翻身。不要緊張，您有什么不舒服，請您及時告訴我們”B 觀察枕后、肩胛、骶尾部皮膚情況,將一軟枕放于患者背部支持身 C 觀察足跟皮膚情況，另一軟枕放于兩膝之間并使雙膝呈自然彎曲狀B：“好了，沒有增加您的疼痛吧？翻個身是不是舒服多了？你的雙手可以 隨意擺放，我再在您的背部放一個枕頭，這樣您就舒服了！你的背部皮 膚完好，沒有壓紅?！盋：“ 好，您的雙腿怎么舒適就怎么擺放，如果您雙腿自然彎曲起來，我 再幫您在兩腿之間放一個枕頭就更舒適了！你的足跟皮膚完好?！盇： “頭部枕頭高低可以吧，頭部不可隨意活動，避免引流管打折或脫落。”2022-4-31802-操作要點操作要點整理床單位

11、規(guī)范洗手、記錄A：“我們已經(jīng)幫您翻好身了，有幾點需要給您交代：由于您才術(shù)后6小 時，一般2小時翻身一次，仰臥位時不要壓迫頸后部，頸部不墊枕頭、 毛巾等。以避免頸后傷口以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)因壓迫出現(xiàn)問題，還可以避 免切口引流管被壓住，導(dǎo)致積血在傷口內(nèi)積存而出現(xiàn)意外情況。側(cè) 臥位時應(yīng)當(dāng)保持枕頭與肩同高，枕頭過高或者過低都可以因為頸部 扭曲引發(fā)強烈不適感甚至疼痛?！盉：“是的，另外在以后的康復(fù)階段，無論您自己翻身還是您家人協(xié)助翻 身，一定要保持頸、肩、腰、髖部在同一水平上，避免脊柱扭曲?！盋：“xx，您安心休息，我們會常來看您的。呼叫器我已放在你的枕邊， 有需求按中間的按鈕，我會及時過來”準(zhǔn)確記錄翻身時間及

12、病情2022-4-319軸線翻身技術(shù)的注意事項軸線翻身技術(shù)的注意事項 1. 翻轉(zhuǎn)患者時，應(yīng)注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正確生理彎度，避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷和關(guān)節(jié)脫位。翻身角度不可超過60度，避免由于脊柱負(fù)重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折。2. 患者有頸椎損傷時，勿扭曲或者旋轉(zhuǎn)患者的頭部，以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸機麻痹而死亡。3. 翻身時注意為患者保暖并防止墜床。4. 準(zhǔn)確記錄翻身時間。5. 操作者注意節(jié)力原則操作者注意節(jié)力原則2022-4-320 效果評價效果評價 臥位穩(wěn)定 患者安全 注意保暖 溝通合理有效 操作中體現(xiàn)出對患者的人文關(guān)懷 病人及家屬對操作滿意 2022-4-321軸線

13、翻身技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防和處理一、墜床一、墜床（一）臨床表現(xiàn)：患肢身體部分或全部跌落至床下（二）預(yù)防措施：1、操作前告知患者，向患者說明軸線翻身的目的、可能出現(xiàn)的并 發(fā)癥及注意事項，取得患者的配合。2、拉起床擋。2022-4-323一、墜床一、墜床（三）處理措施：1、護士立即到患者身旁，評估生命體征及病情，迅速通知醫(yī)生。2、配合醫(yī)生進行檢查，正確搬運患者至床上，采取必要的基本措 施。3、嚴(yán)密觀察病情變化，及時向醫(yī)生匯報。4、及時記錄墜床的時間、原因、病情及處理措施和效果，認(rèn)真做 好交接班。2022-4-324二、繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷二、繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷（一）臨床表現(xiàn)：原有神經(jīng)壓迫癥狀加重或出現(xiàn)

14、呼吸機麻痹、感覺 運動及大小便功能障礙。（二）預(yù)防措施： 1、患者有頸椎損傷時，翻身必須有三人操作，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者 頭部，固定頭部的操作者，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨 軀干一起緩慢移動。2、翻身過程中及翻身后詢問患者感受，如有不適需立停轉(zhuǎn)動，通 知醫(yī)生。2022-4-325二、繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷二、繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷（三）處理措施：1、立即評估患者的意識、生命體征，詢問有無手足麻木，感覺運 動減慢或喪失等不適，及時通知醫(yī)生。2、醫(yī)生進行檢查，根據(jù)病情予以吸氧、心電監(jiān)測，必要時采取急 救措施。做好患者心理護理。2022-4-326 三、植骨塊脫落三、植骨塊脫落（一）臨床表現(xiàn)：1、頸椎植骨塊

15、向前脫落可壓迫食管、氣管，患者表現(xiàn)為吞咽困難 或進食有阻擋感，呼吸困難，甚至窒息；刺激血管，引起頸部 血腫時，患者頸部有緊實感，心急氣躁，呼吸費力，心率加快， 口唇發(fā)紺。2、向后脫落壓迫脊髓或神經(jīng)，患者表現(xiàn)為原神經(jīng)壓迫癥狀加重， 甚至出現(xiàn)癱瘓。2022-4-327三、植骨塊脫落三、植骨塊脫落（二）預(yù)防措施：1、 術(shù)后頸部制動，可將沙袋置于頸部兩側(cè)。2、 翻身時頭頸軀干保持在同一水平，側(cè)臥時枕高應(yīng)為肩的寬度， 頭頸位于中立位，不可傾斜過伸或過屈。3、 術(shù)前備氧氣、吸引裝置、呼吸氣囊、氣管切開包等于床旁。2022-4-328三、植骨塊脫落三、植骨塊脫落（三）處理措施：1、立即通知醫(yī)生。2、密切觀察

16、患者的生命體征，尤其是呼吸情況、吞咽情況，肢體 的感覺及反應(yīng)情況。3、配合醫(yī)生做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。4、安撫患者情緒。2022-4-329四、椎體關(guān)節(jié)突骨折四、椎體關(guān)節(jié)突骨折（一）臨床表現(xiàn)：局部肌肉痙攣、疼痛、活動受限，尤其旋轉(zhuǎn)活動 嚴(yán)重受限。還可有神經(jīng)根刺激癥狀，表現(xiàn)為相鄰部位的放射 性疼痛和感覺異常。（二）預(yù)防措施：1、翻身角度不可超過60。2、翻身過程中患者突然訴不適時，須予以重視，不可強行翻身。（三）處理措施：1、立即緩慢降低翻身角度，置患者于舒適臥位。2、通知醫(yī)生查看，必要時行X線檢查。2022-4-330五、管道脫落五、管道脫落（一）臨床表現(xiàn)：管道脫出至體外。（二）預(yù)防措施：1、妥善

17、固定各管道，保證各管道有足夠長度。2、做好健康宣教，嚴(yán)防患者自然翻轉(zhuǎn)。3、翻身時宜緩慢，將后路引流管置于患者背側(cè)；前路引流管及導(dǎo) 管置于患者腹側(cè)。2022-4-331五、管道脫落五、管道脫落（三）處理措施：1、普通引流管脫落后，護士應(yīng)立即檢查管道斷端的完整性，通知 醫(yī)生換藥，必要時協(xié)助醫(yī)生做好重新置管的準(zhǔn)備。2、胸腔閉式引流管脫落后，立即用凡士林紗布捂住引流口，用膠 布牢固封閉，復(fù)查胸部X線，若結(jié)果報告正常，4-5日后去除凡 士林紗布即可；如果胸腔積血積氣無好轉(zhuǎn)甚至加重，即沒達到 拔除引流管的指征，則先用凡士林紗布封堵引流口，再重新選 擇原引流口鄰近的肋間隙做胸腔閉式引流術(shù)。3、觀察傷口滲血、

18、滲液情況及患者的生命體征變化。4、記錄導(dǎo)管脫落的時間、原因及處理經(jīng)過，做好交接班。2022-4-332六、壓瘡六、壓瘡（一）臨床表現(xiàn)：1、淤血紅潤期 為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn) 為紅、腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無損破情況，為可逆改變。2、炎性寖潤期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻， 受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬結(jié)和/或有水皰形成。水皰破潰后， 可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，患者有疼痛感。3、潰瘍期 靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。 輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組 織壞死，潰瘍形成；重 者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達骨 骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒血癥。2022-4-333六、壓瘡六、壓瘡（二）預(yù)防措施1、進行性壓瘡的危險性評估，密切觀察皮膚變化，對于壓瘡的高危患者適 當(dāng)縮短翻身間隔時間。2、可使用氣墊床、骨突處噴涂賽膚潤、貼減壓貼等預(yù)防壓瘡的發(fā)生。3、翻身時應(yīng)避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。4、大小便失禁、嘔吐