CRRT應(yīng)用及進(jìn)展(軍總)

1、1 金寶公司 培訓(xùn)部 辛楠CRRT的應(yīng)用及進(jìn)展2 CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 連續(xù)性腎替代治療連續(xù)性腎替代治療3 Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.旨在代替長(zhǎng)時(shí)間受損的腎功能而進(jìn)行的任何體外血液

2、凈化治療，這種治療應(yīng)該24小時(shí)/日持續(xù)進(jìn)行4腎臟的排泄功能腎臟的排泄功能 清除廢物清除廢物 清除多余的水分清除多余的水分 調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡 調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡腎臟的分泌功能腎臟的分泌功能 調(diào)節(jié)血壓調(diào)節(jié)血壓( (腎素腎素, , 高血高血壓蛋白原酶壓蛋白原酶) ) 控制紅細(xì)胞的生產(chǎn)控制紅細(xì)胞的生產(chǎn)( (促促紅素紅素) ) 調(diào)節(jié)鈣質(zhì)的攝取調(diào)節(jié)鈣質(zhì)的攝取( (活性活性維生素維生素D) D) 5尿液的形成分三個(gè)步驟尿液的形成分三個(gè)步驟6 由于近年來(lái)這種治療手段已經(jīng)超由于近年來(lái)這種治療手段已經(jīng)超越了單純腎功能不全導(dǎo)致少尿、越了單純腎功能不全導(dǎo)致少尿、電解質(zhì)紊亂等范疇，有很多非腎電解質(zhì)紊亂

3、等范疇，有很多非腎功能障礙疾患也可以通過(guò)這種方功能障礙疾患也可以通過(guò)這種方法加以治療，特別是在法加以治療，特別是在ICU病房病房中。因此，有人認(rèn)為將中。因此，有人認(rèn)為將CRRT改改名為連續(xù)血液凈化治療名為連續(xù)血液凈化治療（Continuous Blood Purification, CBP）更為貼切。）更為貼切。7急性腎衰救治現(xiàn)狀 連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化(CBP)是近年來(lái)急救醫(yī)學(xué)是近年來(lái)急救醫(yī)學(xué) 領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一 廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域 新技術(shù)的問(wèn)世進(jìn)一步擴(kuò)大臨床適用范圍新技術(shù)的問(wèn)世進(jìn)一步擴(kuò)大臨床適用范圍 是多種危重病

4、救治所必需的輔助治療措施是多種危重病救治所必需的輔助治療措施8急性腎衰救治現(xiàn)狀急性腎衰救治現(xiàn)狀 ARF院內(nèi)發(fā)生率院內(nèi)發(fā)生率 5，ICU內(nèi)發(fā)生率內(nèi)發(fā)生率35，雖然，雖然醫(yī)療救治水平的提高，血液凈化方法的應(yīng)用，但醫(yī)療救治水平的提高，血液凈化方法的應(yīng)用，但重?；颊叩乃劳雎蕸](méi)有明顯改善。重?；颊叩乃劳雎蕸](méi)有明顯改善。 高齡、原發(fā)病病情更重，更復(fù)雜，病人的直接死高齡、原發(fā)病病情更重，更復(fù)雜，病人的直接死因不再是高血鉀、肺水腫、高血壓危象，而是死因不再是高血鉀、肺水腫、高血壓危象，而是死于膿毒癥、心肺功能衰竭和其他一些并發(fā)癥，伴于膿毒癥、心肺功能衰竭和其他一些并發(fā)癥，伴有膿毒癥者死亡率高達(dá)有膿毒癥者死亡率

5、高達(dá)75%-90%。 9CRRTCRRT應(yīng)用現(xiàn)狀應(yīng)用現(xiàn)狀 CRRT技術(shù)被廣泛應(yīng)用于技術(shù)被廣泛應(yīng)用于ARF、膿毒癥及、膿毒癥及MODS等危重患者的治療，已成為危重病患者一種基礎(chǔ)等危重患者的治療，已成為危重病患者一種基礎(chǔ)性的救治手段性的救治手段 全世界每年約有全世界每年約有30%的危重患者接受的危重患者接受CRRT治療治療 美國(guó)和歐洲應(yīng)用美國(guó)和歐洲應(yīng)用CRRT 治療治療ARF的比例已的比例已50%10 “C”指治療是連續(xù)的非間斷的指治療是連續(xù)的非間斷的 “VV”指血液的驅(qū)動(dòng)是由靜脈至靜脈指血液的驅(qū)動(dòng)是由靜脈至靜脈 “H、HD或或HDF”指透析方式指透析方式 H = HF = hemofiltrat

6、ion HD= hemodialysis HDF= hemodiafiltraion H 血血 D 透透 F 濾濾 U超超CRRT命名系統(tǒng)11CRRTCRRT模式模式: : CRRT的模式指治療方式中涉及的清除毒的模式指治療方式中涉及的清除毒素的不同機(jī)制。比如素的不同機(jī)制。比如 CVVH, CVVHD, CVVHDF等等。等等。CRRT稀釋方法稀釋方法:所謂稀釋方法僅僅涉及有對(duì)流機(jī)制的治療，所謂稀釋方法僅僅涉及有對(duì)流機(jī)制的治療，如如 CVVHDF, CVVH等。稀釋的方法分為三等。稀釋的方法分為三類：前稀釋類：前稀釋(置換置換)、后稀釋、后稀釋(置換置換)和混合稀和混合稀釋釋(置換置換)。12

7、13分子/ 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理 擴(kuò)散/彌散作用 Diffusion 對(duì)流作用 Convection 吸附作用 Adsorption液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理 超濾作用 UltrafiltrationCRRT的工作原理141516171819202122透析液流向與彌散清除率 反向流動(dòng)以獲得有效的彌散過(guò)程反向流動(dòng)以獲得有效的彌散過(guò)程 確保代謝廢棄物從血液有效地轉(zhuǎn)確保代謝廢棄物從血液有效地轉(zhuǎn)運(yùn)至透析液運(yùn)至透析液血液血液透析液透析液透析流的流動(dòng)方向與血流相反。23CRRTCRRT的各種治療方法的各種治療方法 CVVH 連續(xù)（靜）靜脈血液濾過(guò)連續(xù)（靜）靜脈血液濾過(guò) CVVHD 連續(xù)（靜）靜脈血液透析連續(xù)（靜）靜脈血液透析

8、 CVVHDF 連續(xù)（靜）靜脈血液透析濾連續(xù)（靜）靜脈血液透析濾過(guò)過(guò) SCUF 緩慢連續(xù)超濾緩慢連續(xù)超濾 HVHF 高容量血液濾過(guò)高容量血液濾過(guò)24緩慢持續(xù)超濾緩慢持續(xù)超濾(SCUF)(SCUF) 機(jī)制：超濾，機(jī)制：超濾， 速率可達(dá)到速率可達(dá)到2升升/ /小時(shí)小時(shí) 目的：安全的脫水目的：安全的脫水 適應(yīng)癥：液體超負(fù)荷適應(yīng)癥：液體超負(fù)荷 溶液：無(wú)溶液：無(wú)血泵血泵廢液泵廢液泵P R I S M AP R I S M AM 10025持續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)持續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)(CVVH)(CVVH) 機(jī)制：對(duì)流、超濾機(jī)制：對(duì)流、超濾 目的：安全的脫水、目的：安全的脫水、小分子和中分子溶質(zhì)小分子和中分子

9、溶質(zhì)清除清除 溶液：置換液溶液：置換液P R I S M AP R I S M AM 100血泵血泵廢液泵廢液泵置換液泵置換液泵26持續(xù)性靜靜脈血液透析持續(xù)性靜靜脈血液透析(CVVHD)(CVVHD) 機(jī)制：彌散、超濾機(jī)制：彌散、超濾 目的：安全的脫水、小分目的：安全的脫水、小分子溶質(zhì)清除子溶質(zhì)清除 溶液：透析液溶液：透析液P R I S M AP R I S M AM 100廢液泵廢液泵透析液泵透析液泵27持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)(CVVHDF)P R I S M AP R I S M AM 100 機(jī)制：彌散、對(duì)流、超濾機(jī)制：彌散、對(duì)流、超濾 目的：

10、液體清除、小到中目的：液體清除、小到中分子溶質(zhì)清除分子溶質(zhì)清除 溶液：透析液、置換液溶液：透析液、置換液28過(guò)濾器前和過(guò)濾器后稀釋過(guò)濾器前和過(guò)濾器后稀釋(post- (post- pre-dilution)pre-dilution) 前稀釋前稀釋 在過(guò)濾器前稀釋（在過(guò)濾器前稀釋（Hct ） 減少過(guò)濾器凝血減少過(guò)濾器凝血 延長(zhǎng)過(guò)濾器壽命延長(zhǎng)過(guò)濾器壽命 降低有效清除率（多達(dá)降低有效清除率（多達(dá)15%） 需要更多的置換液需要更多的置換液 增加增加QB以克服清除率的減小以克服清除率的減小 后稀釋后稀釋 不會(huì)因?yàn)檠合♂尪档颓宄什粫?huì)因?yàn)檠合♂尪档颓宄?需要的置換液較少需要的置換液較少 抗凝劑的

11、需要量增加抗凝劑的需要量增加 由于血液濃縮而限制了超濾率由于血液濃縮而限制了超濾率29混合稀釋(mixed dilution) 混合稀釋結(jié)合前后稀釋各自的優(yōu)點(diǎn)混合稀釋結(jié)合前后稀釋各自的優(yōu)點(diǎn) 保留了前稀釋保護(hù)濾器的功能，減少患者保留了前稀釋保護(hù)濾器的功能，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少護(hù)理工作強(qiáng)度經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少護(hù)理工作強(qiáng)度 保留了后稀釋使用置換液少的好處，減少保留了后稀釋使用置換液少的好處，減少了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保留了后稀釋高效清除了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保留了后稀釋高效清除毒素的作用毒素的作用30CRRT的技術(shù)總結(jié)SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血泵血泵 有有有有有有有有廢液（超濾液）廢液（超濾液）泵泵有

12、有有有有有有有透析液透析液無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)有有有有置換液置換液無(wú)無(wú)有有無(wú)無(wú)有有主要轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制主要轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制超濾超濾對(duì)流超濾彌散超濾對(duì)流彌散31ARFARF時(shí)透析方式的選擇時(shí)透析方式的選擇表：表：ARF時(shí)透析方式的選擇（時(shí)透析方式的選擇（Mehta：Dialysis Transplantation）指指 征征 臨床診斷臨床診斷 透析方式透析方式單純單純ARF 腎毒性抗生素腎毒性抗生素 IHD、PD清除液體清除液體 心源性休克，心肺短路心源性休克，心肺短路 SCUF、CVVH尿毒癥尿毒癥 復(fù)雜的復(fù)雜的ARF CRRT（CVVHD、CVVH、 CVVHDF）、）、IHD顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 蛛網(wǎng)膜下出血蛛網(wǎng)膜下

13、出血 CRRT（CVVH、CVVHDF） 肝腎綜合征肝腎綜合征 休克休克 （敗血癥、（敗血癥、ARDS） CRRT（CVVH、CVVHDF）營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng) 燒傷燒傷 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH)中毒中毒 茶堿、巴比妥茶堿、巴比妥 HP、IHD、CVVHD電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 嚴(yán)重高鉀血癥嚴(yán)重高鉀血癥 IHD、CVVHD32透析方式的比較透析方式的比較33CRRT治療特點(diǎn) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高 改善營(yíng)養(yǎng)支持改善營(yíng)養(yǎng)支持 炎癥介質(zhì)的清除炎癥介質(zhì)的清除34CRRT的優(yōu)點(diǎn) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程

14、度小，基本無(wú)輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，與IHD相比，更符合生理狀況 溶質(zhì)清除率高能更多清除小分子物質(zhì)，尿素清除率30L/day，更好的控制氮質(zhì)血癥35 清除炎癥介質(zhì)CRRT濾器使用高生物相容性、高通透性濾器，能通過(guò)分子量達(dá)30萬(wàn)的分子，通過(guò)對(duì)流機(jī)制清除1-30萬(wàn)的中分子物質(zhì)AN69膜同時(shí)通過(guò)對(duì)流和吸附兩種機(jī)制清除炎性介質(zhì)因子 營(yíng)養(yǎng)改善好滿足大量液體攝入，無(wú)容量限制，有利于營(yíng)養(yǎng)支持的開(kāi)展CRRTCRRT的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)36連續(xù)性血液凈化特點(diǎn) 以電解質(zhì)濃度、酸堿狀態(tài)設(shè)定好的置換液，連以電解質(zhì)濃度、酸堿狀態(tài)設(shè)定好的置換液，連續(xù)不斷地，緩慢地將血漿水置換出來(lái)，交換量續(xù)不斷地，緩慢地將血漿水置換出來(lái)，交

15、換量1-2%的血漿水的血漿水/每分鐘每分鐘 最終結(jié)果，使血漿水完全被置換出來(lái)，使血漿最終結(jié)果，使血漿水完全被置換出來(lái)，使血漿水成分與置換液成分達(dá)到一致水成分與置換液成分達(dá)到一致 其作用是雙向的其作用是雙向的 原來(lái)血漿中濃度高于置換液濃度的物質(zhì)，最終濃度原來(lái)血漿中濃度高于置換液濃度的物質(zhì)，最終濃度下降下降 原來(lái)血漿中濃度低于置換液濃度的物質(zhì)，最終濃度原來(lái)血漿中濃度低于置換液濃度的物質(zhì)，最終濃度上升上升37ARF在ICU中的及時(shí)診斷：RIFLE分級(jí)系統(tǒng) 38為什么我們需要了解RIFLE， 這與及時(shí)的診斷有關(guān) 根據(jù)幾項(xiàng)臨床研究，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)已被醫(yī)學(xué)界廣根據(jù)幾項(xiàng)臨床研究，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)已被醫(yī)學(xué)界廣泛接受并在臨床

16、上迅速采用。泛接受并在臨床上迅速采用。 這是我們對(duì)醫(yī)生進(jìn)行應(yīng)用介紹的非常重要的這是我們對(duì)醫(yī)生進(jìn)行應(yīng)用介紹的非常重要的原因。原因。 它能促使治療更早開(kāi)始，以及更多的治療措它能促使治療更早開(kāi)始，以及更多的治療措施。施。39RIFLERIFLE標(biāo)準(zhǔn)在臨床上的優(yōu)點(diǎn)有哪些標(biāo)準(zhǔn)在臨床上的優(yōu)點(diǎn)有哪些？ 臨床研究表明，即使患者的血清肌酐含量有臨床研究表明，即使患者的血清肌酐含量有很少的增加，也會(huì)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。很少的增加，也會(huì)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 RIFLE是確定患者面臨風(fēng)險(xiǎn)的工具。是確定患者面臨風(fēng)險(xiǎn)的工具。ARF的盡早診斷很可能提供機(jī)會(huì)，進(jìn)行及的盡早診斷很可能提供機(jī)會(huì)，進(jìn)行及時(shí)治療。時(shí)治療。 RIFLE分級(jí)系統(tǒng)

17、提供了一套能盡早診斷分級(jí)系統(tǒng)提供了一套能盡早診斷ARF的標(biāo)準(zhǔn)化的方法的標(biāo)準(zhǔn)化的方法 它能促使治療性干預(yù)（例如它能促使治療性干預(yù)（例如CRRT）更及）更及時(shí)進(jìn)行。時(shí)進(jìn)行。40RIFLE: ARF的標(biāo)尺Risk危險(xiǎn)Injury損傷Failure衰竭Loss喪失ESRD晚期腎病肌酐增加量 x1.5 or GFR 減少 25%晚期腎病GFR 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)UO .3ml/kg/hx 24 hr or 無(wú)尿 x 12 hrsUO .5ml/kg/hx 12 hrUO 50% 肌酐增加量 x3or GFR 減少 75% HighSensitivity高度敏感高度敏感性性HighSpecifici

18、ty高度特異性高度特異性持續(xù)性ARF* = 腎功能完全喪失 4 weeks Kellum et al, Curr Opin Crit Care 2002 41“肌酐正常范圍肌酐正常范圍”A. Jrres, U. Frei; Internist 2001, 42: 379-403腎小球?yàn)V過(guò)率vs血清肌酐含量42CRRTCRRT指征與時(shí)機(jī)指征與時(shí)機(jī)(1)(1)1. 1. 液體過(guò)負(fù)荷保持水平衡液體過(guò)負(fù)荷保持水平衡2. 2. 代謝產(chǎn)物堆積代謝產(chǎn)物堆積( (氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥) )清除代謝產(chǎn)物清除代謝產(chǎn)物3. 3. 嚴(yán)重的酸堿失衡恢復(fù)酸堿失衡嚴(yán)重的酸堿失衡恢復(fù)酸堿失衡4. 4. 嚴(yán)重的電介質(zhì)紊亂恢復(fù)電介質(zhì)

19、平衡嚴(yán)重的電介質(zhì)紊亂恢復(fù)電介質(zhì)平衡5. 5. 容量治療受限營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充膠體容量治療受限營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充膠體6.6.嚴(yán)重的組織器官水腫嚴(yán)重的組織器官水腫7.7.炎癥反應(yīng)清除或吸附炎癥介質(zhì)炎癥反應(yīng)清除或吸附炎癥介質(zhì)8.8.中毒清除毒物或藥物中毒清除毒物或藥物9.9.惡性高熱降溫惡性高熱降溫Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-34543 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ARFARF 嚴(yán)重的嚴(yán)重的SIRSSIRS重癥胰腺炎，燒傷重癥胰腺炎，燒傷 重癥感染和感染性休克重癥感染和感染性休克 MODSMODS與與ARDSARDS 水中毒與急性肺水腫水

20、中毒與急性肺水腫 頑固性心衰頑固性心衰 中毒中毒 惡性高熱惡性高熱 容量治療受限的容量治療受限的ARF/CRFARF/CRFCRRTCRRT指征與時(shí)機(jī)指征與時(shí)機(jī)(2)(2)Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-34544ARFARF開(kāi)始開(kāi)始CRRTCRRT治療的指征治療的指征 非梗阻性少尿（尿量非梗阻性少尿（尿量200 ml/12 h）或無(wú)尿；）或無(wú)尿； 嚴(yán)重酸血癥（嚴(yán)重酸血癥（pH30 mmol/L）；）； 高鉀血癥（高鉀血癥（K6.5 mmol/L或血鉀迅速升高）；或血鉀迅速升高）； 可疑的尿毒癥毒素器官受累（如心包炎、腦病、神經(jīng)可疑的尿

21、毒癥毒素器官受累（如心包炎、腦病、神經(jīng)病及肌病等）病及肌病等） 進(jìn)展性和無(wú)法控制的的嚴(yán)重高鈉血癥或低鈉血癥；進(jìn)展性和無(wú)法控制的的嚴(yán)重高鈉血癥或低鈉血癥； 臨床上明顯的器官水腫（尤其是肺水腫）；臨床上明顯的器官水腫（尤其是肺水腫）；45CRRTCRRT對(duì)嚴(yán)重感染對(duì)嚴(yán)重感染MODSMODS炎癥反應(yīng)的影響炎癥反應(yīng)的影響 重癥感染常并發(fā)重癥感染常并發(fā)MODS 心、肺、腎、肝、腦等器官發(fā)生單一器官心、肺、腎、肝、腦等器官發(fā)生單一器官衰竭死亡率是衰竭死亡率是20 隨器官衰竭數(shù)量增加，病死率上升，如果隨器官衰竭數(shù)量增加，病死率上升，如果合并合并4個(gè)器官衰竭病死率個(gè)器官衰竭病死率10046CRRTCRRT對(duì)炎

22、癥介質(zhì)的影響對(duì)炎癥介質(zhì)的影響 清除細(xì)胞因子清除細(xì)胞因子(TNF ,IL-1,IL-6,IL-8) 改善敗血癥和改善敗血癥和SIRS的預(yù)后的預(yù)后 清除心肌抑制因子清除心肌抑制因子 改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 吸附吸附D因子因子, 阻止補(bǔ)體活化阻止補(bǔ)體活化47急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎 急性壞死性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶的活化，消化自身急性壞死性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺組織，以及胰蛋白酶進(jìn)入血管，作用于不同的細(xì)胞，釋胰腺組織，以及胰蛋白酶進(jìn)入血管，作用于不同的細(xì)胞，釋放大量的血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致胰腺壞死炎癥反應(yīng)，血管損傷，放大量的血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致胰腺壞死炎癥

23、反應(yīng)，血管損傷，進(jìn)而導(dǎo)致心血管，肝、腎功能不全。進(jìn)而導(dǎo)致心血管，肝、腎功能不全。 治療上除常用的抗體治療外，有人提出在胰腺毒性物質(zhì)未進(jìn)治療上除常用的抗體治療外，有人提出在胰腺毒性物質(zhì)未進(jìn)入血循環(huán)前采用入血循環(huán)前采用CRRTCRRT。 在胰腺毒性物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)后，也可以持續(xù)地減少血中的毒在胰腺毒性物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)后，也可以持續(xù)地減少血中的毒性物質(zhì)，改善敗血癥和炎癥反應(yīng)過(guò)程，以減輕對(duì)機(jī)體組織器性物質(zhì)，改善敗血癥和炎癥反應(yīng)過(guò)程，以減輕對(duì)機(jī)體組織器官的損害。官的損害。 清除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝氧能力，改善組清除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝氧能力，改善組織的氧利用?？椀难趵谩?調(diào)節(jié)水

24、電解質(zhì)和酸堿平衡、排出多余水分、清除代謝產(chǎn)物。調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡、排出多余水分、清除代謝產(chǎn)物。 輸入腸外營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抗感染能力，達(dá)到正氮平衡。輸入腸外營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抗感染能力，達(dá)到正氮平衡。48CRRTCRRT在在ARDSARDS中的應(yīng)用中的應(yīng)用 清除炎癥介質(zhì)清除炎癥介質(zhì),改善預(yù)后改善預(yù)后 清除血管外肺水清除血管外肺水 低溫低溫,氣體交換改善氣體交換改善,CO2產(chǎn)生下降產(chǎn)生下降 補(bǔ)充碳酸氫鹽補(bǔ)充碳酸氫鹽, 減輕高碳酸血癥減輕高碳酸血癥49CRRTCRRT對(duì)對(duì)ARDSARDS的影響的影響 CVVH可改善可改善ARDS肺水腫肺水腫 CVVH可改善可改善ARDS呼吸力學(xué)指標(biāo)呼吸力學(xué)指標(biāo) CVV

25、H可改善可改善ARDS低氧血癥低氧血癥 CVVH可改善可改善ARDS炎癥介質(zhì)的清除炎癥介質(zhì)的清除50CRRTCRRT治療擠壓綜合征治療擠壓綜合征 CRRT能清除肌紅蛋白能清除肌紅蛋白 (分子量分子量17800) 預(yù)防預(yù)防ARF51CRRTCRRT在心肺旁路中的應(yīng)用在心肺旁路中的應(yīng)用 凝血參數(shù)和術(shù)后肺氧交換改善凝血參數(shù)和術(shù)后肺氧交換改善 炎癥反應(yīng)減輕炎癥反應(yīng)減輕 白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降 補(bǔ)體活化產(chǎn)物下降補(bǔ)體活化產(chǎn)物下降 減少其它炎癥介質(zhì)延遲釋放減少其它炎癥介質(zhì)延遲釋放52CRRTCRRT在慢性心力衰竭中的應(yīng)用在慢性心力衰竭中的應(yīng)用 對(duì)利尿劑和血管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)者對(duì)利尿劑和血管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)者

26、超濾與速尿相比較超濾與速尿相比較,有效血容量的改變有效血容量的改變更為穩(wěn)妥更為穩(wěn)妥 糾正其它生化異常糾正其它生化異常 延長(zhǎng)等待心臟移植時(shí)間延長(zhǎng)等待心臟移植時(shí)間53CRRTCRRT在肝性腦病中的應(yīng)用在肝性腦病中的應(yīng)用 精確地控制容量精確地控制容量,電解質(zhì)和酸堿平衡電解質(zhì)和酸堿平衡 清除大量炎癥介質(zhì)清除大量炎癥介質(zhì), 改善改善SIRS 有足夠時(shí)間讓肝組織再生有足夠時(shí)間讓肝組織再生 為肝移植創(chuàng)造條件為肝移植創(chuàng)造條件 提高存活率提高存活率54CRRTCRRT在藥物中毒中的應(yīng)用在藥物中毒中的應(yīng)用 超濾液中有所有的藥物超濾液中有所有的藥物 重度藥物中毒應(yīng)不失時(shí)機(jī)地選擇重度藥物中毒應(yīng)不失時(shí)機(jī)地選擇CRRT

27、藥物清除率與超濾率呈正相關(guān)，與蛋白結(jié)合率藥物清除率與超濾率呈正相關(guān)，與蛋白結(jié)合率呈反相關(guān)呈反相關(guān) 高通量濾器有不同程度的吸附功能，從而提高高通量濾器有不同程度的吸附功能，從而提高清除率清除率55CVVHCVVH中不同劑量對(duì)中不同劑量對(duì)ARFARF療效的影療效的影響響 生存率 (%)和治療劑量Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00顯著差異沒(méi)有顯著差異56治療時(shí)機(jī)對(duì)生存率的影響治療時(shí)機(jī)對(duì)生存率的影響 CVVH開(kāi)始時(shí)，生存者的尿素氮（開(kāi)始時(shí)，生存

28、者的尿素氮（BUN）更低）更低（更低的（更低的BUN = 更早更早的開(kāi)始的開(kāi)始) 無(wú)論治療劑量大小，早期治療均能提高生存率無(wú)論治療劑量大小，早期治療均能提高生存率Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 0057 結(jié)論：對(duì)于重癥結(jié)論：對(duì)于重癥ARF患者，增加患者，增加CRRT的治療劑量可明顯改善預(yù)后；推薦的治的治療劑量可明顯改善預(yù)后；推薦的治療劑量應(yīng)根據(jù)患者的體重調(diào)整，至少達(dá)療劑量應(yīng)根據(jù)患者的體重調(diào)整，至少達(dá)到到35ml/h/Kg。 ARFARF患者透析劑量的評(píng)估患者透析劑量的評(píng)估58 透析方式比濾過(guò)方式清除小分子溶質(zhì)效果好，氮質(zhì)血癥透析方式比濾過(guò)方式清除小分子溶質(zhì)效果好，氮質(zhì)血癥重的患者多選擇重的患者多選擇CVVHDCVVHD模式。模式。 目前許多超濾系數(shù)大的濾器應(yīng)用于臨床，允許更大的置目前許多超濾系數(shù)大的濾器應(yīng)用于臨床，允許更大的置換液流量，換液流量，CVVHCVVH同樣可以很好控制氮質(zhì)血癥，而且其清同樣可以很好控制氮質(zhì)血癥，而且其清除大分子的優(yōu)勢(shì)，使其成為優(yōu)先選擇。除大分子的優(yōu)勢(shì)，使其成為優(yōu)先選擇。 CVVHDFCVV