CKD患者甲狀旁腺功

1、一.概念： 甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺素 (PTH)而引起的鈣磷代謝失常。簡稱甲旁亢。主要表現(xiàn)為骨骼改變、泌尿系結(jié)石、高血鈣和低血磷等。二.分類：可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性和假性四種.原發(fā)性甲旁亢病因不明。有報(bào)告頸部放射治療后，發(fā)生良性或惡性甲狀旁腺和甲狀腺瘤發(fā)生率為1125%。有的家族中父女、母子、兄妹均患此病。故本病的發(fā)生與放射性照射和遺傳有關(guān)。三發(fā)性甲旁亢系在繼發(fā)性甲旁亢的基礎(chǔ)上，甲狀旁腺受到持久和強(qiáng)烈的刺激，增生腺體中的一個(gè)或幾個(gè)可發(fā)展為自主性腺瘤，可見于慢性腎功能衰竭。假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥又稱異源性或異位PTH增多癥。指非甲狀旁腺分泌類PTH物質(zhì)，而產(chǎn)生與原發(fā)性甲旁亢相類似的高血鈣

2、、低血磷生化改變。既往認(rèn)為不存在異位分泌PTH，但近來確有個(gè)別異位PTH病例報(bào)告，系肺小細(xì)胞癌、卵巢癌、胸腺癌所致。不論怎樣，假性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥較罕見。病因及機(jī)制和所有的腫瘤一樣，病因不明。肺鱗癌、腎細(xì)胞癌、卵巢癌、胰腺癌與本病有關(guān)。腮腺未分化癌，腎上腺癌、脾淋巴瘤、硬化性血管瘤和間質(zhì)瘤偶爾也可引起本病。 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyper para thyroidism，SHPT，簡稱繼發(fā)性甲旁亢)，是指在慢性腎功能不全、腸吸收不良綜合征、Fanconi綜合征和腎小管酸中毒、維生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情況下引起，甲狀旁腺長期受到低血鈣、低血鎂或高血磷的刺激而

3、分泌過量的PTH，以提高血鈣、血鎂和降低血磷的一種慢性代償性臨床綜合征。伴有不同程度的甲狀旁腺增生，但并非甲狀旁腺本身疾病所致。 三.發(fā)病率 終末期腎病目前的發(fā)病率快速上升, 全球透析人群已從1990 年的42 萬增長為2000 年的106 萬(翻一番), 預(yù)計(jì)20104年將達(dá)240 余萬;而且耗資巨額, 80 年代2000 億, 90 年代4500 億, 預(yù)計(jì)20104年將達(dá)萬余億，透析患者的依從性和長期生存質(zhì)量不高，每年透析死亡率仍高過20 %。 四.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SPHT）是CKD 患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一： CKD 患者長期透析死亡原因主要是慢性并發(fā)癥, 其中繼發(fā)性甲狀旁腺

4、功能亢進(jìn)又是早發(fā)、多發(fā), 危害大、治療難度大的一個(gè)并發(fā)癥。 五. CKD： 1.什么叫CKD，根據(jù)美國Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI), CKD 是基于腎損傷的證據(jù)和腎小球?yàn)V過率(GFR), 而與病因無關(guān)。其定義為:腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)3 月, 可以有或無GFR 下降:病理學(xué)檢查異常;腎損害指標(biāo):包括血、尿成分的異常或影像學(xué)檢測的異常;GFR 60 ml/min/ 1 .73m2 3 月(無論有或無腎損害證據(jù))。符合上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的任一項(xiàng)即可診斷。 2.CKD 分期：美國K/DOQI 與我國曾規(guī)定的慢性腎功能不全的臨

5、床分期不完全相同, 現(xiàn)對其CKD 分期作一比較(見表1)。我國原有的CRF 分期比美國的K/DOQ I 偏嚴(yán), GFR 偏低, 這是否代表中國的民族特征? 還待中國的醫(yī)學(xué)界共同調(diào)研商榷。 分期 國內(nèi)分期 美國分期 CKD1期 GFR正?；蛏?0 代償期 50 80 CKD2期 GFR 60 89 失代償期 25 50 CKD3期 GFR 30 59 腎衰竭期 10 25 CKD4期 GFR 15 29 尿毒癥期 10 CKD5期 GFR15 或透析4.CKD 時(shí)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病主要相關(guān)因素：1.高血磷,2. 低血鈣, 3.低活性維生素D (Vi tD), 4.高PTH 血癥有關(guān)。

6、5.CKD時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)總的控制目標(biāo)： 2003 年K/DOQ I 指南中指出CKD 時(shí)礦物質(zhì)治療的靶目標(biāo)值為:血磷控制在1 .1 1 .8mmol/L ,血鈣控制在2 .14 2 .4mmol/ L ,鈣磷乘積55mg 2/dl2 ，PTH控制150 300pg/ml。其中在25588例HD患者中進(jìn)行的國際性DOPPS研究發(fā)現(xiàn)：PTH100 pg/ml與心血管死亡增加有關(guān)，PTH大于600 pg/ml與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4-5倍。 因?yàn)檫m度增高的PTH對CKD患者維持正常的骨轉(zhuǎn)化非常重要,過度抑制PTH分泌會導(dǎo)致低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病,反而增加轉(zhuǎn)移性鈣化的風(fēng)險(xiǎn)。1.高血磷的危害： 1.1高血磷，在GFR 6

7、0ml/min 時(shí)就可出現(xiàn), 隨著病情加重, 發(fā)生率越來越高, 當(dāng)GFR 2 .1mmol/L , 死亡率增加為27 % 34 %,高血磷的主要的影響機(jī)制是增加大動(dòng)脈中層厚度, 并可致血管平滑肌鈣化, 增加心搏出指數(shù)和心率;增加收縮壓, 降低舒張壓, 增加脈壓差;心血管鈣化:冠狀動(dòng)脈鈣化致缺血和心肌梗死，瓣膜鈣化導(dǎo)致瓣膜功能不全和充血性心力衰竭，心肌鈣化導(dǎo)致正常傳導(dǎo)異常，心律紊亂及猝死。因此稱高血磷是沉默的殺手, 其發(fā)生率高、死亡率高, 已證明是不依賴低鈣和低活性維生素D 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。遺憾的是, 目前對高血磷危害的認(rèn)知程度低、診斷率低、療效低。因此必須強(qiáng)調(diào)要積極規(guī)范地處理高磷血癥。 1 .

8、2 高磷血癥治療目標(biāo)值： 3 4 期CKD 血磷在0 .9 1 .5mmol/ L ; 5 期CKD 或血液透析、腹膜透析:血磷在1 .1 1 .8mmol/L。1.3 高磷血癥治療規(guī)范：1. 限制磷攝入:指每日飲食中磷限制在800 1 000 mg 。K/DOQI 主張:3 4 期CKD 時(shí)，當(dāng)血磷1 .5mmol/L 、5 期腎衰竭血磷 1 .8 mmol/ L 時(shí)就應(yīng)限制磷的攝入。2. 磷結(jié)合劑：CKD 3 4 期，經(jīng)限磷后血磷水平不能控制在靶目標(biāo)內(nèi);CKD5 期血磷1 .8 mmol/L 者。主要包括含鈣磷結(jié)合劑:首選碳酸鈣1 .5g/d , 鈣總攝入量2 .6mmol/L 、并伴有嚴(yán)

9、重血管和(或)軟組織鈣化時(shí)可使用。其主要有鋁鹽(氫氧化鋁), 使用時(shí)應(yīng)注意鋁中毒, 需慎用;鎂鹽(碳酸鎂、氫氧化鎂), 耐受性可能較差;鐵鹽(右旋糖酐鐵、檸檬酸亞鐵鈉), 降磷又補(bǔ)鐵可治腎性貧血, 有一定應(yīng)用前景，交聯(lián)多聚烯丙基胺鹽酸鹽-司維拉拇(Sevelamer (Renagel), 臨床已證明是通過抑制腸道P -Na 轉(zhuǎn)運(yùn)體降低磷吸收而有效降低血磷, 耐受性好, 副作用小, 無致高血鈣副作用, 是一有價(jià)值的新藥，但費(fèi)用較貴，Nicerit rol(煙酸戊四醇脂):一種降脂藥, 也能抑制小腸的鈉-磷轉(zhuǎn)運(yùn)體的活性, 降低血磷水平，另外還有碳酸鑭(Lanthanum -chroride -hy

10、drate)等。1.當(dāng)?shù)外}時(shí)，在數(shù)分鐘內(nèi)可致甲狀旁腺分泌泡中PTH 釋放增加、PTH 泡內(nèi)降解下降、降解片段重新利用增加及泡內(nèi)貯存PTH 動(dòng)員增加, 從而使PTH 釋放增加;在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi), 低鈣可致PTH 的mRNA 轉(zhuǎn)錄增加而致蛋白合成增加, 這主要是由于PTH 基因啟動(dòng)子中負(fù)性鈣反應(yīng)元轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié), 使mRNA 穩(wěn)定性加強(qiáng)所致;在數(shù)周或數(shù)月內(nèi), 低鈣可使甲狀旁腺細(xì)胞數(shù)目增多, 從而引起組織增生。2.當(dāng)血鈣 300pg/mL ，并且血總鈣 2 . 4mmol/L 及血磷1000 pg /ml 羅蓋全2. 0- 4. 0 g, 每周2次。治療期間血鈣10.2mg/ml , 血磷6.0mg/m

11、l停用骨化三醇，血鈣在9.5-10.2mg/ml,減少含鈣的磷結(jié)合劑用量。血磷5.5-6.0mg/ml,加用碳酸鈣餐中口服，iPTH下降到150 pg/ml停用羅蓋全，iPTH 在150- 300pg/ml之間，羅蓋全可維持劑量，減量或停用。 另外經(jīng)美國和日本研究，間斷性靜脈注射鈣三醇與口服沖擊治療PTH 效果相近。 使用VitD 的劑量調(diào)整： 1.PTH 低于靶目標(biāo)或血總鈣2 .4mmol/L 時(shí), 暫?；钚訴itD , 直至iPTH 高于靶目標(biāo)或血總鈣1 .5mmol/L , 加用磷結(jié)合劑直至血磷降至1 .5mmol/L , 再用原量的活性VitD 治療。 3.如VitD 降至最低劑量,

12、則減為隔日1 片。注意事項(xiàng):1.5 期CKD 在治療初始及加量階段:先每1 2 周檢測血鈣和磷, 1 月后改每月1 次;，血PTH :前3 月每月檢測, 控制在靶目標(biāo)后每3 月一次。2.血總鈣2 .5mmol/L 時(shí), 停用VitD3 。3.血磷1 .5mmol/L 時(shí), 加用磷結(jié)合劑, 如高磷仍存在, 停用VitD 。4.如患者持續(xù)使用含VitD 的多種維生素,則每3 月監(jiān)測血總鈣和磷水平，每年檢測血中25(OH)VitD3 。5.血iPTH 超過靶目標(biāo)時(shí), 應(yīng)檢測血25 - (OH)Vi tD3 的水平, 如正常, 每年監(jiān)測1 次;如25 - (OH)Vi tD3 800pg/mL , 伴

13、高鈣和(或)高磷血癥, 且對藥物包括活性Vi tD 沖擊治療抵抗者。2.甲狀旁腺超聲、ECT 、MRI 檢查證明甲狀旁腺增大者。3.PTX 方式推薦用甲狀旁腺全切加自體移植術(shù), 其優(yōu)點(diǎn)是復(fù)發(fā)率較次全切除明顯低(5 %比25 %)。4.一般血iPTH 可在術(shù)后24 小時(shí)迅速下降至100 pg/mL , 骨痛、皮膚瘙癢明顯改善, 長期隨訪貧血、心功能、血脂均有明顯好轉(zhuǎn), 最長已達(dá)7 年以上, 效果良好。5.術(shù)后血鈣的檢測， 血離子鈣0 .9mmol/ L 或總鈣1 .8mmo/L 時(shí), 開始以1 2mg/kg/h 元素鈣的速率靜脈補(bǔ)葡萄糖酸鈣, 使離子鈣維持在1 .2 1 .4mmo/ L 。 當(dāng)

14、血鈣穩(wěn)定時(shí)應(yīng)逐漸減少葡萄糖酸鈣用量; 同時(shí)給予碳酸鈣1 2g/次, 3 次/天及鈣三醇0 .25 2 .0g/d , 維持離子鈣在正常范圍; 如術(shù)前使用磷結(jié)合劑, 需按血磷水平停藥或減量, 少數(shù)磷過低時(shí), 甚至需補(bǔ)充磷制劑; 術(shù)后行無肝素血液透析1 2 周。6.手術(shù)并發(fā)癥不多見, 主要有:喉返神經(jīng)損傷;手術(shù)切除不完全, 近期內(nèi)復(fù)發(fā);全切后移植片成活不滿意, 造成低PTH 。這些在有經(jīng)驗(yàn)單位多數(shù)可避免。 用無水酒精或鈣三醇作局部注射到腫大的甲狀旁腺部位, 可使腺體機(jī)化或抑制PTH 的產(chǎn)生。對于腺體輕度腫大者, 有一定療效,但復(fù)發(fā)率較高。腺體大于1cm 者, 手術(shù)為佳。1.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)在CKD 早期GFR 60ml/min 時(shí)就可有鈣磷代謝紊亂, 一直持續(xù)到CKD 5 期及長期透析患者。2.早中期患者要