胃癌教學查房模板課件

1、胃癌教學查房模板 胃癌教學(jio xu)查房 普瘤科 謝翔宇 2016-07-22第一頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板目錄(ml)n1.前言前言n2.病史簡介及治療經(jīng)過病史簡介及治療經(jīng)過n3.本次教學查房的重點內(nèi)容及難本次教學查房的重點內(nèi)容及難點點n4.胃癌的外科胃癌的外科(wik)治療歷史治療歷史n5.胃癌的病因學胃癌的病因學n6.胃癌的診斷依據(jù)胃癌的診斷依據(jù)n7.早期及進展期胃癌的定義及分型早期及進展期胃癌的定義及分型n8.胃癌轉移途徑及淋巴結分組胃癌轉移途徑及淋巴結分組9.胃癌的分類及分期胃癌的分類及分期10.胃癌的治療胃癌的治療(zhlio)原則及手原則及手術治療術治療(zhlio)

2、方式選擇方式選擇11.胃癌的其他輔助治療手段胃癌的其他輔助治療手段12.胃癌手術并發(fā)癥及其預防措施胃癌手術并發(fā)癥及其預防措施13.快速康復外科治療內(nèi)容快速康復外科治療內(nèi)容14.胃癌的護理重點胃癌的護理重點15.胃癌的術后隨診胃癌的術后隨診第二頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板一一.前言前言(qin yn)n胃癌是全世界和我國常見的惡性腫瘤。它對人類健康造成了巨大威脅，在男性中占惡性腫瘤發(fā)病率的第二位，在女性中占惡性腫瘤發(fā)病率的第四位。在全中國每年發(fā)病人口約42萬人。目前胃癌死亡率在我國居各種腫瘤首位。提高我國胃癌的早期(zoq)發(fā)現(xiàn)診斷水平是提高胃癌療效的關鍵。目前國內(nèi)各醫(yī)院胃癌切除后五年生存率

3、差別較大。一般綜合性醫(yī)院五年生存率僅為30%，?？颇[瘤醫(yī)院五年生存率可達50%以上，因此如何提高手術的根治性，開展合理的綜合治療，推廣成熟的治療經(jīng)驗，有待醫(yī)務工作者作進一步的努力。 第三頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板第四頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板二二.病史病史(bn sh)簡介及治療經(jīng)過簡介及治療經(jīng)過n患者：靖某某，男，患者：靖某某，男，58歲，歲，554床，住院號床，住院號2016023045。n主訴：主訴：上腹部隱痛不適伴進食梗噎感一月。n現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者一月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部飽脹不適感，進食后明顯，伴快速吞咽干硬食物時梗噎感，伴惡心，偶有嘔吐，嘔出為胃內(nèi)容物。無反酸噯氣，

4、至當?shù)?dngd)醫(yī)院就診，具體診斷及治療不詳，癥狀無明顯緩解。一月來癥狀漸行性加重，漸轉為上腹部持續(xù)性隱痛，疼痛不向其他部位放射。2016年07月08日至我院電子胃鏡檢查示：賁門距離門齒約40cm處可見一隆起凹陷性病灶，約占管腔四周范圍，底苔污穢，邊緣不規(guī)則隆起，質地組織脆，活檢時易出血，胃腔狹窄，鏡身不能通過，反流性食管炎。賁門粘膜活檢病理檢查示：（賁門）鱗狀上皮下見腺癌組織。今日至我院門診就診，擬賁門癌收住入院。第五頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板n病程中患者無畏寒、發(fā)熱，無胸悶及呼吸困難(h x kn nn)，無心慌、氣短，無尿頻、尿急、尿痛，無腹瀉及肛門停止排便排氣，無嘔血、黑便，無

5、咳嗽、咳痰及咯血，體重無明顯減輕?；颊呓靵硎秤话悖咭话?，體力一般，大小便正常。n有吸煙史。第六頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板體格檢查體格檢查n?？企w格檢查：腹部平坦，未見胃腸蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹肌不緊張，上腹部輕壓痛，無反跳痛，無液波震顫，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝臟脾臟肋下未能觸及，肝濁音(zhuyn)界正常，肝區(qū)叩擊痛陰性，無移動性濁音(zhuyn)，腎區(qū)叩擊痛陰性。腸鳴音正常，3-6次/分，無振水聲和血管雜音。雙側鎖骨上區(qū)未捫及腫大淋巴結。直腸指診未捫及明顯腫塊及結節(jié)，指套退出時未沾有血跡。第七頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板其他其他(qt)相關性檢查相關性檢查

6、n電子胃鏡（2016年07月08日）：賁門距離門齒約40cm處可見一隆起凹陷性病灶，約占管腔四周范圍，底苔污穢，邊緣不規(guī)則隆起，質地組織脆，活檢時易出血，胃腔狹窄，鏡身不能通過(tnggu)，反流性食管炎。n賁門粘膜活檢病理（2016年07月11日）：（賁門）鱗狀上皮下見腺癌組織。第八頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板治療治療(zhlio)經(jīng)過經(jīng)過n術前診斷：賁門癌，慢性結石性膽囊炎。常規(guī)檢查無明顯手術禁忌癥，于2016年7月18日在全麻下行剖腹探查術，術中探查腹腔內(nèi)無腹水，腹壁腹膜光整，肝臟脾臟包膜完整，腸管及腸系膜漿膜光整，未見明顯腫塊及結節(jié)，賁門部有一約4*3*3cm大小腫塊，質硬，外侵不

7、明顯，與周圍組織界限尚清，胃左動脈旁可見數(shù)枚孤立腫大淋巴結，大者約1*0.8cm大小，腹主動脈旁未見明顯腫大淋巴結，決定行根治性近端胃大部切除食管殘胃改良式空腸間置吻合+膽囊切除術。術程順利，術中輸血漿 400ml，麻醉滿意，安返病房，切開標本見賁門部浸潤潰瘍性腫塊，上下切緣距離腫塊邊緣均大于5cm，術后診斷：賁門癌，慢性結石性膽囊炎，予以補液，抗感染，抑酸及營養(yǎng)能量支持治療，密切觀察(gunch)患者生命體征及病情發(fā)展變化情況。第九頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板三三.本次教學查房本次教學查房(ch fn)的重點內(nèi)容及的重點內(nèi)容及難點難點n重點內(nèi)容(nirng)：胃癌的治療原則及手術方式的選

8、擇。n難點：胃癌的治療綜合措施的選擇第十頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板四四.胃癌胃癌(wi i)的外科治療歷史的外科治療歷史n胃癌外科手術治療史分為(fn wi)4個階段：n1.探索階段：探索階段：1881年1月Billroth 開展了世界上第一例胃癌切除手術，開創(chuàng)了胃癌切除的先河。n2.發(fā)展階段：發(fā)展階段：20世紀40年代日本學者通過對胃癌淋巴結轉移情況研究提出三站16組淋巴結的概念。在胃切除的基礎上開展了淋巴結清除術，從而走進了胃癌根治術時代。使胃癌的手術治療效果有了明顯的提高。第十一頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板 n3.擴大切除階段：擴大切除階段：由于開展了胃癌淋巴結清除術，使胃癌術

9、后整體的治療效果有了很大的提高，外科醫(yī)生們進行了更大范圍的胃癌切除手術，比如左上腹內(nèi)臟全切除術和聯(lián)合臟器切除術，但是臨床研究(ynji)證明，過分的擴大手術和D2根治手術相比并無明顯的優(yōu)越性，反而增加了手術并發(fā)癥的發(fā)生。n4.多學科協(xié)作以手術治療為主的個體化治療階段：多學科協(xié)作以手術治療為主的個體化治療階段：隨著放射學，病理診斷，麻醉學等外科技術的發(fā)展進入此階段。針對早期胃癌施行范圍更小的手術，針對進展期胃癌以D2根治術作為標準的術式，同時采取了術前新輔助治療以及術后放療化療及免疫治療等綜合性治療手段。第十二頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板五五.胃癌胃癌(wi i)病因學病因學n胃癌(wi i

10、)的病因迄今尚未闡明，但多種因素會影響胃癌(wi i)的發(fā)生。目前所知主要與下列因素相關：n幽門螺桿菌感染；n亞硝基化合物；n高亞硝酸鹽的攝入；n二羰基化合物；n真菌；n遺傳性。第十三頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板六六.胃癌胃癌(wi i)的診斷依據(jù)的診斷依據(jù)n1.病因n2.高危(o wi)人群：性別，年齡，飲食，吸煙，胃手術史，癌前疾?。晕s性胃炎、胃潰瘍、胃息肉），家族病史n3.癥狀：n 發(fā)病時間 :發(fā)病到就診時間，在3個月之內(nèi)占10%，在3個月至2年之間占70%，在2年以上占20%n 主要癥狀 :沒有特異性表現(xiàn)。癌癥早期幾乎不會有癥狀，以消瘦為最多，其次為胃區(qū)疼痛、食欲不振、嘔吐等

11、。初診時患者多已屬晚期。早期胃癌的首發(fā)癥狀，可為上腹不適(包括上腹痛，多偶發(fā))，或飽食后劍突下脹滿、燒灼或輕度痙攣性痛，可自行緩解；或食欲減退，稍食即飽。第十四頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板n癌發(fā)生于賁門者有進食時哽噎感，位于幽門部者食后有飽脹痛，偶因癌破潰出血而有嘔血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹瀉，或患者(hunzh)原有長期消化不良病史，致發(fā)生胃癌時雖亦出現(xiàn)某些癥狀，但易被忽略。少數(shù)患者(hunzh)因上腹部腫物或因消瘦，乏力，胃穿孔或轉移灶而就診。n4.體征n 早期胃癌可無任何體征。n 中晚期胃癌以上腹壓痛最常見。13患者可捫及結節(jié)狀腫塊，堅實而移動、多位于腹部偏右相當于胃竇處，

12、有壓痛。胃體腫瘤有時可觸及，但位于賁門者則不能捫到。n 轉移性體征: 轉移到肝臟可使之腫大并可捫到結實結節(jié)，腹膜有轉移時可發(fā)生腹水，出現(xiàn)移動性濁音。有遠處淋巴結轉移時可摸到Virchow淋巴結，質硬而不能移動。肛門指檢在直腸膀胱間凹陷可摸到腫塊。在臍孔處也可捫到堅硬結節(jié)，并發(fā)Krukenberg瘤時陰道指檢可捫到兩側卵巢腫大。第十五頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板 n伴癌綜合征 n包括反復發(fā)作性血栓靜脈炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮膚皺摺處有色素沉著(chnzhu)，尤其在兩腋)、皮肌炎、膜性腎病、微血管病性溶血性貧血等。第十六頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板 n5.輔助檢查n 血液

13、檢查血液檢查 常見貧血，約50為缺鐵性貧血，是長期失血所致；或由營養(yǎng)缺乏導致惡性貧血，則見巨幼細胞貧血；血沉增快。n 大便大便(dbin)潛血試驗潛血試驗 大便潛血試驗常呈持續(xù)陽性，檢測方便，可輔助診斷。n 腫瘤標志物檢測腫瘤標志物檢測 （CEA CA199 CA724）第十七頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板 n6.影像學檢查n 胸部胸部X射線檢查射線檢查n 上消化道造影檢查上消化道造影檢查 作為胃癌診斷首選常規(guī)檢查。n CT檢查檢查 CT檢查已廣泛應用于臨床，有助于觀察胃部腫瘤對胃壁的浸潤深度、與周圍臟器的關系、有無淋巴結轉移和遠處（如肝臟、卵巢、腹膜、網(wǎng)膜等）轉移。對于胃部腫瘤較大者，建議

14、行腹部、盆腔CT檢查，以了解盆腔有無轉移，特別是對于女性患者，觀察有無卵巢轉移。對于無CT造影劑過敏的患者，均應行增強(zngqing)CT掃描，有助于檢出微小轉移灶。 第十八頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板n MRI檢查檢查（可選）n 超聲檢查超聲檢查 超聲檢查簡單易行、價格便宜，可作為胃癌患者的常規(guī)檢查。n內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 胃癌診斷中最重要的手段之一，對于胃癌的定性定位診斷和手術方案的選擇具有重要作用。對擬行手術治療的患者為必需的常規(guī)檢查項目。n超聲內(nèi)鏡檢查超聲內(nèi)鏡檢查 可直接觀察病變本身，還可通過超聲探頭探測腫瘤浸潤(jnrn)深度及胃周腫大淋巴結，是一種較為可靠的胃癌術前分期方法n 內(nèi)

15、鏡細胞學檢查內(nèi)鏡細胞學檢查n 腹水細胞學或術中腹腔腹水細胞學或術中腹腔 沖洗或灌洗細胞學檢查沖洗或灌洗細胞學檢查n 穿刺細胞學檢查穿刺細胞學檢查第十九頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板七七.早期及進展早期及進展(jnzhn)期胃癌定義及期胃癌定義及分型分型n早期胃癌早期胃癌是指病變僅侵及黏膜或黏膜下的胃癌，其肉眼分型可分為以下三型：n隆起(ln q)型（I 型）n平坦型（II 型）n凹陷型（III型）n進展期胃癌進展期胃癌是指病變已超越n黏膜下層的胃癌。可分為：nI型：息肉樣型nII型：局限潰瘍型nIII型：浸潤潰瘍型nIV型：彌漫浸潤型第二十頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板八八.胃癌轉移胃癌轉

16、移(zhuny)途徑及淋巴結分途徑及淋巴結分組組n轉移途徑轉移途徑n1.直接播散直接播散 浸潤型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內(nèi)、食管或十二指腸發(fā)展。癌腫一旦侵及漿膜，即容易向周圍鄰近(ln jn)器官或組織如肝、胰、脾、橫結腸、空腸、膈肌、大網(wǎng)膜及腹壁等浸潤。n2.淋巴結轉移淋巴結轉移 占胃癌轉移的70%，胃下部癌腫常轉移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結，而上部癌腫常轉移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結。晚期癌可能轉移至主動脈周圍及膈上淋巴結。由于腹腔淋巴結與胸導管直接交通，故可轉移至左鎖骨上淋巴結。第二十一頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板 n3.血行轉移血行轉移 部分患者外周血中可發(fā)現(xiàn)癌細胞，

17、可通過門靜脈轉移至肝臟，并可達肺、骨、腎、腦、腦膜、脾、皮膚等處。n4.腹膜腹膜(fm)種植轉移種植轉移 癌細胞脫落時也可種植于腹腔、盆腔、卵巢與直腸膀胱陷窩等處。第二十二頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板 n胃癌的淋巴結分組淋巴結分組 NO.1賁門右淋巴結。NO.2賁門左淋巴結。NO.3胃小彎淋巴結NO.4sa胃短血管淋巴結。 NO.4sb胃網(wǎng)膜左血管淋巴結。NO.4d胃網(wǎng)膜右血管淋巴結。NO.5幽門上淋巴結。NO.6幽門下淋巴結。NO.7胃左動脈(dngmi)淋巴結。NO.8a肝總動脈前淋巴結。NO.8p肝總動脈后淋巴結。 NO.9腹腔干淋巴結。NO.10脾門淋巴結。 NO.11p脾動脈近端

18、淋巴結。NO.11d脾動脈遠端淋巴結。 NO.12a肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動脈淋巴結。NO.12b肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結。 NO.12p肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門靜脈后淋巴結。 NO.13胰頭后淋巴結。 NO.14v腸系膜上靜脈淋巴結。 NO.14a腸系膜上動脈淋巴結。 NO.15結腸中血管淋巴結。 NO.16a1主動脈裂孔淋巴結。 NO.16a2腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動周圍脈淋巴結。 NO.16b1左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結。 NO.16b2腸系膜下動脈上緣至腹主動脈分叉之間腹主動脈周圍淋巴結。第二十三頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板九九.胃癌胃癌(wi i

19、)的分類及分期的分類及分期n胃癌的分類n胃腫瘤組織學分類（胃腫瘤組織學分類（WHO，2000）n上皮性腫瘤n上皮內(nèi)腫瘤-腺瘤 8140/0n 癌 n腺癌 8140/3n腸型 8144/3n彌漫型 8145/3n 乳頭狀腺癌 260/3n 管狀腺癌 8211/3n 粘液腺癌 8480/3n 印戒細胞(xbo)癌 8490/3n 腺鱗癌 8569/3n 鱗狀細胞癌 8070/3n 小細胞癌 8041/3n 未分化癌 8020/3n其他n類癌（高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤） 8240/3第二十四頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板 n非上皮性腫瘤n 平滑肌瘤 8890/0n 神經(jīng)鞘瘤 9560/0n 顆粒細胞瘤

20、 9580/0n 血管(xugun)球瘤 8711/0n 平滑肌肉瘤 8890/3n 胃腸道間質瘤 8936/1n 良性 8936/0n 不確定惡性潛能 8936/1n 惡性 8936/3nKaposi肉瘤 9140/3n 其他n惡性淋巴瘤n 邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，MALT型 9699/3n 套細胞淋巴瘤 9673/0n 彌漫性大B細胞淋巴瘤 9680/3n 其他n繼發(fā)性腫瘤第二十五頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板 nAJCC胃癌胃癌TNM分期（分期（2009年第七版）年第七版） nT分期分期nTx：原發(fā)腫瘤無法評估nT0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)nTis：原位癌，上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層nT1：腫瘤侵犯

21、固有膜、粘膜肌層或粘膜下層nT1a腫瘤侵犯固有膜或粘膜肌層nT1b腫瘤侵犯粘膜下層nT2：腫瘤侵犯固有肌層nT3：腫瘤穿透漿膜下結締組織，而未侵犯臟層腹膜或臨近結構nT4：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜或臨近結構）nT4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）nT4b：腫瘤侵犯鄰近結構n注：1.腫瘤穿透肌層，進入(jnr)胃結腸或肝胃韌帶，或進入(jnr)大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜，但未穿透覆蓋這些結構的臟層腹膜，這種情況腫瘤就為T3，如果穿透了這些結構的臟層腹膜腫瘤就為T4。n2.胃的鄰近結構包括脾、橫結腸、肝、隔肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎、小腸和后腹膜。n3.腫瘤由胃壁延伸到十二指腸或食管，T由包括胃在內(nèi)的最嚴重處的浸潤

22、深度決定。第二十六頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板 nN分期分期nNx：區(qū)域淋巴結無法評估nN0：區(qū)域淋巴結無轉移nN1：1-2枚區(qū)域淋巴結轉移nN2：3-6枚區(qū)域淋巴結轉移nN3：7個或7枚以上區(qū)域淋巴結轉移nN3a:7-15個區(qū)域淋巴結轉移nN3b:16個或16個以上區(qū)域淋巴結轉移n注：不論切除及檢查的淋巴結總數(shù)， 若所有淋巴結都沒有(mi yu)轉移，定為pN0。nM分期分期nM0：無遠處臟器和淋巴結轉移nM1：已轉移至遠處淋巴結和/或其他臟器第二十七頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板十十.胃癌的治療原則胃癌的治療原則(yunz)及手術治及手術治療方式選擇療方式選擇n臨床上應采取綜合治療綜

23、合治療的原則。胃癌的治療主要分為手術治療、放射治療和化學治療及其相關治療。n手術治療原則手術治療原則n手術切除是胃癌的主要治療手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。外科手術的病灶完整切除及胃斷端5cm切緣，遠側部癌應切除十二指腸第一段34 cm，近側部癌應切除食管下端34 cm，已被大多數(shù)學者認可?，F(xiàn)常以D表示淋巴結清除(qngch)范圍，如D1手術指清除(qngch)至第1站淋巴結，如果達不到第1站淋巴結清除(qngch)的要求則為D0手術，D2手術指第2站淋巴結完全清除(qngch)。第二十八頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板 n對于遠端胃癌，次全胃切除較全胃切除并發(fā)癥少；對于近端胃癌，腫瘤較

24、早的可考慮行近端胃大部切除術；多數(shù)進展期近端胃癌宜施行全胃切除。n減狀手術和姑息性切除的主要目的：減狀，如解決腫瘤引起的梗阻、出血、穿孔等；減瘤，如將肉眼可見(kjin)腫瘤盡可能切除，減少腫瘤負荷，便于術后進一步治療（如放療、化療等）。晚期胃癌患者治療的目的是改善生活質量。第二十九頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板 n手術治療模式（適應證適應證）n 可切除的腫瘤可切除的腫瘤 T1aT3：應切除足夠的胃，并保證顯微鏡下切緣陰性（一般距腫瘤已邊緣5cm）；T4腫瘤需將累及組織整塊切除；胃切除術需包括區(qū)域淋巴結清掃術（D），推薦D2手術，切除至少(zhsho)15個或以上淋巴結；常規(guī)或預防性脾切除并

25、無必要，當脾臟或脾門受累時可考慮行脾切除術；部分病人可考慮放置空腸營養(yǎng)管（尤其是推薦術后進行放化療者）。n 無法切除的腫瘤（姑息治療）無法切除的腫瘤（姑息治療） 若無癥狀則不進行姑息性胃切除術；不需要淋巴結清掃；短路手術有助于緩解梗阻癥狀；胃造口術和/或放置空腸營養(yǎng)管。n 無法手術治愈的標準無法手術治愈的標準 影像學證實或高度懷疑或活檢證實N3以上淋巴結轉移；腫瘤侵犯或包繞大血管；遠處轉移或腹膜種植；腹水細胞學檢查陽性。第三十頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板十一十一.胃癌胃癌(wi i)的其他輔助治療手段的其他輔助治療手段n放射治療放射治療n放射治療主要(zhyo)用于胃癌術后的輔助治療，不可

26、手術局部晚期胃癌的同步放化療，以及晚期轉移性胃癌的姑息減癥治療。n化學治療化學治療n胃癌化療分為新輔助化療（不具備條件者轉上級醫(yī)院實施）、術后輔助化療和姑息性化療。對于根治術后病理分期為II期和III期的患者，建議術后采用順鉑和5-氟尿嘧啶為主的方案行輔助化療。對于術后復發(fā)、或局部晚期不可切除、或轉移性胃癌患者，采用以全身姑息性化療為主的綜合治療。第三十一頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板十二十二(sh r).胃癌手術并發(fā)癥及其預防措胃癌手術并發(fā)癥及其預防措施施n1胃出血：胃出血：胃大部切除術后，一般在24小時以內(nèi)，可以從胃管引流出少量暗紅色或咖啡色血性內(nèi)容物，多為術中殘留胃內(nèi)的血液或胃腸吻合創(chuàng)

27、傷面少量滲出的緣故，屬于術后正常現(xiàn)象。 如果短期內(nèi)自胃管引流出較大量的血液，尤其是鮮血，甚至嘔血、黑便、嚴重(ynzhng)者出現(xiàn)出血性休克，是少數(shù)病例因切端或吻合口有小血管未結扎或縫合不夠緊密；胃粘膜被鉗夾傷或曠置的十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致的出血。出血也可能是繼發(fā)的，即在手術后數(shù)天發(fā)生，多因結扎或縫合過緊，致使組織壞死，結扎縫脫落所致。較嚴重(ynzhng)的早期出血，甚至發(fā)生休克，需要果斷再次探查止血。繼發(fā)性出血多不十分嚴重(ynzhng)，大部經(jīng)保守治療即可自行止血。第三十二頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板 n2十二指腸殘端破裂：十二指腸殘端破裂：這是胃大部切除術畢羅式中最嚴重的

28、并發(fā)癥，死亡率很高約1015。這一并發(fā)癥多發(fā)生在術后4-7天。表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛，局部或全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎癥狀。 預防方法是：要妥善縫合十二指腸殘端。一旦發(fā)生殘端破裂，手術修補很難成功，應即行引流術。保護傷口周圍皮膚以防消化液的腐蝕。以靜脈營養(yǎng)法或空腸造瘺高營養(yǎng)流食維持水、電解質平衡和充足的營養(yǎng)。此外，要應用抗菌素防治腹腔感染。如因輸入空腸袢梗阻所致，可行輸入空腸與輸出空腸側側吻合，解除(jich)梗阻。經(jīng)上術處理，多能自愈。第三十三頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板 n3.胃腸吻合口破裂或瘺：胃腸吻合口破裂或瘺：多發(fā)生在術后5-7天，如在術后12天內(nèi)發(fā)生，則表示術

29、中根本沒有縫合好，一般來說，大多由縫合不當，吻合口張力過大，局部組織水腫或低蛋白血癥等原因所致組織愈合不良。 胃腸吻合口破裂常引起嚴重的腹膜炎。如因吻合口破裂所致腹膜炎，須立即手術(shush)進行修補，多能成功。但術后一定保持可靠的胃腸減壓，加強輸血、輸液等支持療法。如吻合口破裂發(fā)生較晚，已局部形成膿腫或瘺，除了引流外，也要胃腸減壓和支持療法，一般在數(shù)周吻合口瘺常能自行愈合。若經(jīng)久不愈者，則應考慮再次胃切除術。第三十四頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板 n4胃大部切除術后的梗阻現(xiàn)象胃大部切除術后的梗阻現(xiàn)象胃大部切除畢羅氏I式吻合，梗阻機會較少，僅偶爾發(fā)生吻合口梗阻。如應用畢羅氏式吻合，梗阻機會

30、較多，現(xiàn)分述如下。（1）吻合口梗阻：吻合口梗阻：發(fā)生率約為15，主要表現(xiàn)為進食后上腹脹痛、嘔吐、嘔吐物為食物，多無膽汁。梗阻性質一時不易確診，先采用非手術療法，暫時停止進食，放置胃腸減壓，靜脈輸液，保持水電解質平衡和營養(yǎng)；若因粘膜炎癥水腫引起的梗阻，往往數(shù)日內(nèi)即可改善。經(jīng)二周非手術治療仍有進食后腹脹，嘔吐現(xiàn)象，應考慮手術治療。 （2）輸入空腸袢梗阻：輸入空腸袢梗阻：臨床表現(xiàn)為食后約1530分鐘左右，上腹飽脹，輕者惡心，重者嘔吐，嘔吐物主要是膽汁，一般不含食物，嘔吐后患者感覺癥狀減輕而舒適。多數(shù)病人術后數(shù)周癥狀逐漸減輕而自愈，少數(shù)癥狀嚴重持續(xù)不減輕者需手術治療。鋇餐檢查見大量鋇劑進入近端空腸腔內(nèi)

31、。對少數(shù)癥狀重持續(xù)不減輕者可再次手術治療，手術方法與輸入空腸袢梗阻相同。以上情況均屬單純性梗阻。另一各梗阻情況比較嚴重，常發(fā)生絞窄性。主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，嘔吐，嘔吐物不含膽汁，有時偏右上腹可觸及(ch j)包塊。這一類梗阻容易發(fā)展成絞窄，應極早手術治療。（3）輸出空腸袢梗阻：輸出空腸袢梗阻：主要表現(xiàn)為嘔吐，嘔吐物為食物和膽汁。確診應借助于鋇餐檢查，以示梗阻的部位。癥狀嚴重而持續(xù)應手術治療以解除梗阻。第三十五頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板 n5胃大部切除術后傾倒綜合癥：胃大部切除術后傾倒綜合癥：傾倒綜合癥是胃大部分切除術后比較常見的并發(fā)癥。在畢羅氏式吻合法發(fā)生機會(j hu)更多。臨床上將傾

32、倒綜合癥分為早期傾倒綜合癥和晚期傾倒綜合癥二類。 （1）早期傾倒早期傾倒綜合癥：綜合癥：表現(xiàn)為進食后上腹脹悶、心悸、出汗、頭暈、嘔吐及腸鳴腹瀉等?；颊呙嫔n白，脈搏加速、血壓稍高。上述癥狀經(jīng)平臥3045分鐘即可自行好轉消失，如患者平臥位進食則往往不發(fā)生傾倒癥狀。癥狀的發(fā)生與食物的性質和量有關，進甜食及牛奶易引起癥狀，過量進食往往即引起癥狀發(fā)作。 （2）晚期傾倒綜合癥：晚期傾倒綜合癥：性質與早期綜合癥不同，一般都發(fā)生在手術后半年左右，而多在食后23小時發(fā)作，表現(xiàn)為無力、出汗、饑餓感、嗜睡、眩暈等。預防傾倒綜合癥的發(fā)生，一般認為手術時胃切除不要過多，殘胃適當固定，胃腸吻合口不要太大。術后早期應少食

33、多餐，使胃腸逐漸適應。一旦出現(xiàn)癥狀多數(shù)經(jīng)調(diào)節(jié)飲食，癥狀逐漸減輕或消失。極少數(shù)病人癥狀嚴重而經(jīng)非手術治療持續(xù)多年不改善者，可考慮再次手術治療。行胃腸吻合口縮小，或畢羅氏式改為畢羅氏I式，或行空腸代的胃、空腸、十二指腸吻合術。第三十六頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板 n6吻合口潰瘍：吻合口潰瘍：吻合口潰瘍是胃大部切除術后常見的遠期并發(fā)癥。發(fā)病率約為18。極大多數(shù)發(fā)生在十二指腸潰瘍術后。預防措施：避免作單純胃空腸吻合；胃大部切除時胃切除要夠哆，應爭取作胃十二指腸吻合。吻合口潰瘍一般主張采用手術治療。手術方法是再次行胃大部切除或同時作迷走神經(jīng)切斷術。n7堿性反流性胃炎：堿性反流性胃炎：堿性反流性胃炎是胃大部切除后一種特殊類型病變，發(fā)病率約為535，常發(fā)生于畢羅氏式胃大部切除術后12年。臨床主要表現(xiàn)為：上腹部持續(xù)性燒灼痛，進食后癥狀加重，抗酸藥物服后無效；膽汁性嘔吐，嘔吐后癥狀不減輕，胃液分析胃酸缺乏；食欲差，體重減輕，胃炎常引起長期少量出血而導致貧血。胃鏡檢查顯示(xinsh)慢性萎縮性胃炎。這一并發(fā)癥非手術治療效果不佳。癥狀嚴重應考慮手術治療。手術可改行Koux-eh-y型吻合術，以免膽汁反流入殘胃內(nèi)，同時加作迷走神經(jīng)切斷術以防術后吻合口潰瘍發(fā)生，效果良好。第三十七頁，共四十四頁。胃癌教學查房模板 n8營養(yǎng)