事故調(diào)查分析技巧訓(xùn)練

1、事故調(diào)查技巧訓(xùn)練事故調(diào)查技巧訓(xùn)練為何樹為何樹(WHY TREE)(WHY TREE)災(zāi)因分析災(zāi)因分析法法定義w為何樹(WHY TREE)是失誤樹分析法(Fault Tree Analysis)修改的一種事故分析法，它以不斷的發(fā)問“為什么”直到找到設(shè)備、人為、系統(tǒng)的肇事根源為止。w之所以叫做“樹”是因?yàn)樗鼘ふ艺厥碌母吹姆椒ㄐ璨粩嗟陌l(fā)問“為什么會(huì)發(fā)生”而形成的樹枝狀分析圖。事故原因分類w設(shè)備因素(硬件、機(jī)器、桶槽等) 。w人為因素。w系統(tǒng)因素(溝通、程序、訓(xùn)練、文件記錄、公司文化等) 。事故調(diào)查基本觀念w失誤如同雜草，唯有斬草除根才能防止再發(fā)生 。w失誤的根如同雜草的根，通常只是系統(tǒng)的一部份。w

2、如果您做失誤分析僅針對(duì)設(shè)備因素，您可能無法找到失誤的根本原因 。w如果您做失誤分析僅針對(duì)人為因素，結(jié)果只是在責(zé)怪某人的行為，您可能仍然無法找到失誤的根本原因 。w如果您針對(duì)操作系統(tǒng)做失誤分析，在這個(gè)基礎(chǔ)下您將會(huì)找到失誤的根本原因 。找出根本原因關(guān)鍵問題？w我們用什么方式經(jīng)營(yíng)事業(yè)操作系統(tǒng)，而導(dǎo)致失誤發(fā)生？w大部份的根本原因隱藏在我們的操作系統(tǒng)。什么是操作系統(tǒng)維修生產(chǎn)技術(shù)倉(cāng)管銷售采購(gòu)什么是操作系統(tǒng)w人與人之間的工作關(guān)系誰(shuí)做什么？w規(guī)定已書面化及未書面化這些通常存在于工作關(guān)系之間事情如何做？w價(jià)值和信仰趨動(dòng)上述二者的產(chǎn)生為什么我們要做我們所做的事情？至少包含二種層次之操作系統(tǒng)一為“職責(zé)所在，操之在己

3、者”另一為“在我們的工作團(tuán)隊(duì)中，我們所能給予的協(xié)助”為何樹為何樹(WHY TREE)(WHY TREE)災(zāi)因分析法災(zāi)因分析法方法w定義重大事件-必須明確，有事實(shí)。w將“觀察所見”以假設(shè)原因向下推演，并找出為什么發(fā)生或如何發(fā)生。w證明“假設(shè)”發(fā)生的原因。w繼續(xù)發(fā)問“為什么”并證明“假設(shè)”。w直到找到事故根本原因?yàn)橹埂Ｓ^察所見w觀察所見是在調(diào)查期間所暴露出來的一些事實(shí)或陳述，每一個(gè)觀察所見將與事故作連結(jié)，如此將可能讓您找到事故的根本原因。w藉由當(dāng)事者及目擊者對(duì)事故發(fā)生時(shí)的描述或事故發(fā)生后到現(xiàn)場(chǎng)檢視失誤的部份，收集匯總資料后做判斷。w所有您所收集到的事實(shí)訊息將被用來證實(shí)假設(shè)的成立與否。w您可將觀察所

4、見視為所有必須去解釋的事以讓我們覺得能獲得好的事故調(diào)查質(zhì)量。假設(shè)w對(duì)于造成上述事件的可能原因，一旦經(jīng)對(duì)于造成上述事件的可能原因，一旦經(jīng)過證實(shí)成立后，假設(shè)將成為一個(gè)失誤原過證實(shí)成立后，假設(shè)將成為一個(gè)失誤原因或根本原因。因或根本原因。w應(yīng)將所有的假設(shè)寫于白板上，以確保某應(yīng)將所有的假設(shè)寫于白板上，以確保某些事故原因不會(huì)被忽略掉。些事故原因不會(huì)被忽略掉。w采取逐步的邏輯思考模式進(jìn)行根本原因采取逐步的邏輯思考模式進(jìn)行根本原因的分析，避免天馬行空一下子扯的太遠(yuǎn)的分析，避免天馬行空一下子扯的太遠(yuǎn)，必須當(dāng)一個(gè)失誤原因被找到后再跳到，必須當(dāng)一個(gè)失誤原因被找到后再跳到下一個(gè)假設(shè)繼續(xù)分析。下一個(gè)假設(shè)繼續(xù)分析。w應(yīng)考

5、慮到所有可能的、合理的原因。應(yīng)考慮到所有可能的、合理的原因。圖例:事故失誤假設(shè)根本原因(關(guān)鍵原因)或及/和或/和轉(zhuǎn)接標(biāo)準(zhǔn)為何樹事故分析圖 事故假設(shè)失誤原因 觀察所見 1 觀察所見2 觀察所見3 觀察所見4 觀察所見X或或假設(shè)假設(shè)或標(biāo)準(zhǔn)為何樹事故分析圖（ 續(xù)上頁(yè)） 觀察所見觀察所見失誤原因失誤原因及設(shè)備因素人為因素系統(tǒng)因素會(huì)如何或?yàn)槭裁碋ither Or失誤原因或假設(shè)假設(shè)建立為何樹建立為何樹w每一個(gè)框框必須是可驗(yàn)證的，所以一旦每一個(gè)框框必須是可驗(yàn)證的，所以一旦寫下假設(shè)之后，您必須能夠去證實(shí)或提寫下假設(shè)之后，您必須能夠去證實(shí)或提出反駁。出反駁。w所謂所謂“證實(shí)證實(shí)“即是去證明所描述的事情即是去證明

6、所描述的事情是真實(shí)的或去刪除其它事項(xiàng)的可能性。是真實(shí)的或去刪除其它事項(xiàng)的可能性。為什么的關(guān)鍵用語(yǔ)w用詞遣字針對(duì)事件w把肇事設(shè)備的系統(tǒng)串連起來w以為什么、如何發(fā)生來考核、審查所發(fā)生的事件w從收集到的資料、過去的經(jīng)驗(yàn)或測(cè)試的數(shù)據(jù)來證實(shí)如何開始w收集所有的“失誤”信息-我們看到什么失誤？-什么時(shí)候？發(fā)生在什么情況之下？開車？停車？改變速率？w確認(rèn)失誤的形態(tài)與來源w收集改變的信息-硬件(設(shè)備)、軟件(SOC)、原料、控制程序、制程變更等w把各種關(guān)連性的因素，依時(shí)序排列串起來分析收集WHY TREE信息管道w零件-顯示設(shè)備失誤的部份。w預(yù)期可能性-過去經(jīng)驗(yàn)、須要去挑戰(zhàn)的信仰？w相關(guān)人員-看到什么、聞到什

7、么、聽到什么、感覺如何？w記錄-顯示出先前的操作狀況、人的行為等。w位置-發(fā)生事故后現(xiàn)場(chǎng)有無改變？務(wù)必要采集證據(jù)、拍照、繪圖等。深入調(diào)查w摘錄事實(shí)/證據(jù)w重組失誤樹w隨時(shí)(或立即)到現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證-制程觀察及控制室倒帶打印制程數(shù)據(jù)-觀察推測(cè)出事時(shí)可能的人為失誤w建立回受(隨時(shí)接受更新事實(shí)內(nèi)容)的機(jī)制Verification is ImportantMust verify each hypothesis through:wTestingoil analysis,motor dynamics.wMeasuringvibration,ultrasonics,infrared.wObservinghigh

8、speed photography,video cameras.wExperimentingstatistical analysis.好的與壞的假設(shè)/失誤原因描述w好：針對(duì)一個(gè)現(xiàn)象提出多種假設(shè)好：針對(duì)一個(gè)現(xiàn)象提出多種假設(shè)/ /失失誤原因之可能性。w壞：針對(duì)一個(gè)現(xiàn)象提出一個(gè)假設(shè)/失誤原因，但以正反兩面方式陳述。好的與壞的描述范例燈炮不亮好(GOOD)w燈炮燒掉或電源沒電w瞬間過載或保險(xiǎn)絲燒毀w溫度過高或材質(zhì)不對(duì)壞(BAD)w電源沒電或非電源沒電w瞬間過載或非瞬間過載w材質(zhì)不對(duì)或非材質(zhì)不對(duì)燈泡不亮燈泡燒掉電源沒電瞬間過載保險(xiǎn)絲燒毀溫度過高材質(zhì)不好或或或您要問多少個(gè)為什么重大事件為什么?為什么?為什

9、么?為什么?為什么?根源設(shè)備上的原因人為原因系統(tǒng)上的原因管理系統(tǒng)w影響我們行為的規(guī)則、程序及價(jià)值觀。w確認(rèn)設(shè)備上的缺點(diǎn)或人為的錯(cuò)誤只能做到防止這事件不再發(fā)生。w加強(qiáng)管理系統(tǒng)的改正措施才能確保不再發(fā)生同樣的失誤事故。管理系統(tǒng)的例子w操作步驟及安全實(shí)務(wù)。w訓(xùn)練、稽核。w制程變更管理、設(shè)備啟用前安全檢查、制程危害分析。w意外事故調(diào)查與報(bào)告。w其它制程安全管理要項(xiàng)。例：汽車拋描了 汽車拋描事故汽缸內(nèi)的汽油沒有燃燒引擎磨損更進(jìn)一層原因的調(diào)查探討引擎無法發(fā)動(dòng)觀察所見任何可能原因引擎的問題 汽油耗盡或或?yàn)槭颤N？或?yàn)槭颤N？例：汽車拋描了續(xù)小明不當(dāng)?shù)恼{(diào)整空氣調(diào)節(jié)器沒有重大的火花油、氣混合比不正確不適當(dāng)?shù)膲嚎s比上

10、一層更進(jìn)一層的調(diào)查探討汽油受到污染空氣供應(yīng)不適當(dāng)汽油供應(yīng)量不足太多比上一層更進(jìn)一的調(diào)查探討或空氣調(diào)節(jié)器之設(shè)定不正確空氣過濾器阻塞為什麼？或節(jié)流閥被關(guān)死空氣調(diào)節(jié)器調(diào)整設(shè)定事故的根源或?yàn)槭颤N？事故案例之調(diào)查與報(bào)告實(shí)習(xí)反應(yīng)槽體滑落事故w反應(yīng)槽為一壓力容器，依規(guī)定要“開槽”做定期檢查，槽體是用14根螺栓旋緊“吊”在攪拌器的架子上（如圖），槽體的上升與下降靠一支油壓缸（Hydrulic Cylinder）來操作，油壓是來自一個(gè)手搖PUMP，通常要上升時(shí)，關(guān)閉油管的手動(dòng)閥，搖動(dòng)油壓PUMP，液壓油從止逆閥進(jìn)入手PUMP經(jīng)過油管進(jìn)入液壓缸，推動(dòng)活塞向上升而帶著反應(yīng)槽向上升，當(dāng)上到頂點(diǎn)時(shí)鎖上14根固定螺栓即可操作。若要下降則松開手閥，液壓油從油壓缸內(nèi)回到油箱而使槽體下降。w事故當(dāng)天為了開槽接