《妊娠合并梅毒母嬰傳播的預防》

1、妊娠合并梅毒母嬰傳播的預防妊娠合并梅毒母嬰傳播的預防館陶縣婦幼保健院館陶縣婦幼保健院 李銀魁李銀魁2015.102015.102梅毒的來源w傳播路線與來源：可從各種稱呼就能看出一二：日本人叫它“中國瘡”，北方的中國人叫他“廣東瘡”；印度人叫他“葡萄牙病”，俄羅斯人叫它“波蘭病”，而波蘭人和德國人叫它“法國病”，而法國人又叫它“那不勒斯病”。w1530年，它終于獲得了今天通用的拉丁語名字“Syphilis”，漢語則以病癥特點叫它“梅毒”。w直到2011年，人類體質(zhì)學和流行病學家比對諸多考古遺骸后，才確定：1492年，哥倫布的水手們從“新大陸”把這位瘟神帶回了西班牙，并很快在歐洲蔓延。6 故意讓梅

2、毒患者再得上瘧疾，然后用瘧疾的持續(xù)高燒燒死梅毒，最后再用奎寧治療瘧疾。最初的幾年間，這個旁門左道的方法治療了數(shù)以千計的患者，發(fā)明者的盛名隨之傳遍全世界。并且，還因此而獲得了1927年的諾貝爾醫(yī)學獎！理由為“他發(fā)現(xiàn)了瘧疾在治療麻痹性癡呆中的價值”！7傳染方式：w性接觸傳播占95% ，感染部位一般為生殖器 w非性接觸傳播：通過接吻、哺乳、接觸污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械等 w血液傳播 w母嬰傳播 母嬰傳播途徑 在妊娠任何階段，梅毒螺旋體在各妊娠期均可進入胎兒區(qū)域 病期2年，未經(jīng)治療者，雖已無性傳播，但妊娠時仍可傳染給胎兒，病期越長，傳染性越小 早期梅毒的母親可發(fā)生流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒先天性梅毒或新生兒死

3、亡率高于晚期梅毒的母親 致病機理 w梅毒螺旋體 破損的皮膚及粘膜 w24周潛伏期 局部大量繁殖 w硬下疳(一期) 12月 自行消失 w附近淋巴結(jié) 血液播散 w全身組織和器官 二期梅毒 w三期梅毒 心血管、神經(jīng)等損害傳染性傳染性 早期梅毒（感染二年內(nèi)） 的傳染性較大，特別是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平濕疣，皮損上有大量的梅毒螺旋體，易發(fā)生傳染。 晚期梅毒（感染二年以后） 的傳染性逐漸減小，但患梅毒的母親仍可通過胎盤傳染給胎兒。 12中國梅毒流行狀況14151617w梅毒報告發(fā)病率由2000年6.43/10萬增至2013年32.86/10萬,年均增長13.37.w除少數(shù)邊遠山區(qū)外,99縣區(qū)均有

4、梅毒病例報告,但不同地區(qū)梅毒發(fā)病差異很大. 既往梅毒報告發(fā)病較低的地區(qū)(如貴州、陜西、河南等)近年出現(xiàn)較快增長.w報告病例數(shù)女性多于男性,男女性別比平均為0.92 1.w20 39歲為高發(fā)年齡段梅毒的種類w后天梅毒w先天梅毒w潛伏梅毒w孕婦梅毒臨床分期（后天梅毒) 一期梅毒 :螺旋體侵入人體后，在皮膚局部形成感染灶,出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)、潰瘍，直徑1-2cm，基底較硬，基底較硬 .二期梅毒 :梅毒螺旋體自病灶擴散入血，并通過血行播散到各個組織器官-梅毒疹.三期梅毒 :表現(xiàn)：樹膠腫，結(jié)節(jié)性梅毒疹，骨梅毒，內(nèi)臟梅毒（心血管梅毒，神經(jīng)梅毒等）。 臨床分期（先天梅毒） 早期先天梅毒 （類似二期梅毒） 晚期先

5、天梅毒 （類似三期梅毒） 一期梅毒：硬下疳 梅毒疹梅毒疹-對稱分布，密集不融合。不痛不癢三期梅毒：面部皮膚樹膠腫樣潰瘍 三期梅毒疹(鞍鼻鞍鼻) 三期皮膚粘膜梅毒 潛伏梅毒（隱性梅毒） 未治療或治療劑量不足 很長時期沒有臨床表現(xiàn)，但血清反應陽性，腦脊液正常。 體內(nèi)仍存在梅毒螺旋體，機體抵抗力降低時可以產(chǎn)生癥狀。 27孕婦梅毒及母嬰傳播的危害 大多為潛伏梅毒，沒有臨床表現(xiàn)，只能通過產(chǎn)前檢查時血清學篩查發(fā)現(xiàn) . 可發(fā)生自然流產(chǎn)、死產(chǎn)、非免疫性胎兒水腫、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)、圍產(chǎn)死亡 、先天梅毒 增加孕婦對HIV的易感性 孕婦梅毒篩查孕婦梅毒篩查 婚前及產(chǎn)前梅毒篩查婚前及產(chǎn)前梅毒篩查-是預防先天梅毒的兩

6、道重要的防御線 ：孕早期（第1次產(chǎn)前檢查）次產(chǎn)前檢查） . 在梅毒高流行區(qū)或高危人群, 推薦在妊娠初推薦在妊娠初3個月內(nèi)和妊娠末個月內(nèi)和妊娠末3個個月各作月各作1次血清學檢查次血清學檢查 先天梅毒（先天梅毒（ 胎傳梅毒）胎傳梅毒）特點： 先天梅毒不發(fā)生硬下疳 .發(fā)病起即是血行播散期(二期梅二期梅毒毒)，常有較嚴重的內(nèi)臟損害，常有較嚴重的內(nèi)臟損害 。早期先天梅毒-放射狀瘢痕 口腔周圍放射狀瘢痕早期先天梅毒-頭發(fā)脫落 早期先天梅毒-扁平濕疣扁平濕疣：潮濕部位（特別是肛門部）早期先天梅毒-水皰長骨的骨軟骨炎：四肢疼痛、壓痛、腫脹、不能活動，稍一牽動四肢即引起啼哭，稱之為梅毒性假性麻痹 骨膜炎 梅毒性

7、指炎： 手指呈梭狀腫脹 先天潛伏梅毒 先天梅毒指未經(jīng)治療，無臨床癥狀，梅毒血清反應陽性者稱先天潛伏梅毒。 梅毒的實驗室診斷梅毒的實驗室診斷 1.梅毒螺旋體檢查-顯微鏡檢查 2.梅毒血清學試驗 3.組織病理學 1.梅毒螺旋體檢查-顯微鏡暗視野顯微鏡暗視野顯微鏡檢查-見梅毒螺旋體白色發(fā)光，運動快速，急促。單次檢測：陽性率50%.1.梅毒螺旋體檢查-顯微鏡檢查染色法-銀染色或剛果紅染色銀染色：梅毒螺旋體呈棕褐色或黑褐色，陽性率可達97.3%。剛果紅染色：早期梅毒螺旋體陽性率可達70%。381.梅毒螺旋體檢查-顯微鏡檢查1.梅毒螺旋體檢查-顯微鏡 結(jié)果陰性，不能排除梅毒: 1.由于病灶處螺旋體數(shù)量太少

8、 2.患者已接受抗生素治療 3.皮膚病損趨向好轉(zhuǎn) 無論暗視野檢測 的結(jié)果如何，都應采血作血清學檢測 2.梅毒血清學試驗梅毒血清學試驗 人體感染梅毒后產(chǎn)生兩種抗體: 1)非特異性類脂質(zhì)抗體反應素。 -非梅毒螺旋體抗原試驗：檢測抗心磷脂抗體：RPR 2.)特異性梅毒螺旋體抗體-梅毒螺旋體抗原試驗 ：TPPA梅毒血清學試驗的結(jié)果解釋1.) RPR，TPPA : RPR假陽性 2.)RPR，TPPA : 現(xiàn)癥梅毒, 部分晚期梅毒治愈后 3.)RPR，TPPA ： 極早期梅毒, 以往感染過梅毒，早期梅毒治愈后 。4.) RPR， TPPA ：排除梅毒感染, 極早期梅毒(尚無任何抗體產(chǎn)生), HIV/AI

9、DS患者合并梅毒感染 妊娠梅毒診斷妊娠梅毒診斷w病史、臨床癥狀、體檢、實驗室檢查綜合病史、臨床癥狀、體檢、實驗室檢查綜合分析分析 w各期梅毒臨床表現(xiàn)不同，應注意感染史、各期梅毒臨床表現(xiàn)不同，應注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等?；橐鍪?、妊娠史、生育史等。每個妊娠婦每個妊娠婦女必須在妊娠早期檢測是否感染。女必須在妊娠早期檢測是否感染。 w梅毒潛伏期梅毒潛伏期10-90d，多數(shù)在，多數(shù)在6周，梅毒感周，梅毒感染時間不足染時間不足2-3周者，血清學可以是陰性，周者，血清學可以是陰性，所以高危者應在孕早期、分娩前復查。所以高危者應在孕早期、分娩前復查。 w孕婦梅毒孕婦梅毒RPR陽性者，必須作陽性者，

10、必須作TPPA確診確診試驗。試驗。 w如如RPR陽性，陽性， TPPA試驗陰性，無臨床表試驗陰性，無臨床表現(xiàn)，則考慮梅毒血清學假陽性，現(xiàn)，則考慮梅毒血清學假陽性，4周后復周后復查。查。接 受 初 次 產(chǎn) 前 保 健 的 孕 產(chǎn) 婦選 用 一 種 梅 毒篩 查 試 驗 進 行篩 查采 用 梅 毒 螺 旋 體 抗 原 血 清 學 試 驗 *（ 如 TP P A、 ELISA或 快 速 試 驗 等 ）采 用 非 梅 毒 螺 旋 體 抗 原 血 清 學試 驗 （ 如 RP R或 TRUST等 ）采 用 非 梅 毒 螺 旋 體抗 原 血 清 學 試 驗進 行 復 檢采 用 梅 毒 螺 旋 體 抗 原血

11、清 學 試 驗 進 行 復 檢報 告 “梅 毒 螺 旋 體抗 原 血 清 學 試 驗 ”陰 性診 斷 梅 毒 感 染進 行 傳 染 病信 息 報 告繼 續(xù) 進 行 常 規(guī)產(chǎn) 前 保 健繼 續(xù) 進 行 常 規(guī)產(chǎn) 前 保 健陰 性 反 應陽 性 反 應陰 性 反 應陽 性 反 應給 予 兩 個 療 程 的規(guī) 范 治 療 ；進 行 非 梅 毒 螺 旋 體抗 原 血 清 學 試 驗定 量 檢 測 和 隨 訪住 院 分 娩 ， 產(chǎn) 時安 全 助 產(chǎn) ；所 生 兒 童 按 要 求 處 理陰 性 反 應陽 性 反 應報 告 “非 梅 毒螺 旋 體 抗 原 血 清 學試 驗 ”陰 性既 往 感 染 梅 毒極

12、早 期 梅 毒部 分 晚 期 梅 毒立 即 給 予 孕 婦 一個 療 程 的 治 療每 月 進 行 非 梅 毒螺 旋 體 抗 原 血 清學 試 驗 定 量 檢 測連 續(xù) 三 個 月出現(xiàn)1次陽性結(jié)果三 次 檢 測結(jié) 果 均 為陰 性 反 應孕 產(chǎn) 婦 按 照未 感 染 梅 毒處 理孕 產(chǎn) 婦 按 照未 感 染 梅 毒處 理陽 性 反 應陰 性 反 應*說 明 ： 有 條 件 地 區(qū) 首 選 梅 毒 螺 旋 體 抗 原 血 清 學 試 驗 進 行 篩 查 。孕產(chǎn)婦梅毒檢測及服務流程孕產(chǎn)婦梅毒檢測及服務流程44孕婦梅毒的治療孕婦梅毒的治療 梅毒感染孕產(chǎn)婦治療首選青霉素首選青霉素 1928年，弗萊明發(fā)

13、現(xiàn)了青霉素，它年，弗萊明發(fā)現(xiàn)了青霉素，它不但在治療外傷感染方面有奇效，而且不但在治療外傷感染方面有奇效，而且對梅毒也有一擊必殺的強大威力。對梅毒也有一擊必殺的強大威力。1943年，人們發(fā)現(xiàn)早期梅毒只要用青霉素肌年，人們發(fā)現(xiàn)早期梅毒只要用青霉素肌肉注射幾針就好，晚期梅毒，哪怕是神肉注射幾針就好，晚期梅毒，哪怕是神經(jīng)梅毒，也只需靜脈輸液就能治愈；而經(jīng)梅毒，也只需靜脈輸液就能治愈；而除了個別人存在過敏以外，青霉素幾乎除了個別人存在過敏以外，青霉素幾乎沒什么毒副作用。并且，一切非青霉素沒什么毒副作用。并且，一切非青霉素治療的梅毒復發(fā)率較高。治療的梅毒復發(fā)率較高。 孕婦梅毒的治療孕婦梅毒的治療w青霉素可

14、通過胎盤預防98以上的以上的先天性梅毒，對胎兒無明顯的毒副作先天性梅毒，對胎兒無明顯的毒副作用。是預防先天梅毒的理想抗生素藥用。是預防先天梅毒的理想抗生素藥物。物。 w對于孕早期發(fā)現(xiàn)的梅毒感染孕婦，應在孕早期與孕晚期各提供1個療程的抗梅毒治療 w孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應立刻給予2個療程的抗梅毒治療，2個治療療程之間需間隔4周以上，第2個療程應在孕晚期進行 治療目標的特殊性妊娠早期治療：使胎兒不受感染 妊娠晚期治療：使受感染的胎兒在分娩前治愈 吉海反應（吉海反應（Jarisch-Herxheimer reaction)w梅毒治療時，大量梅毒螺旋體被殺死，發(fā)出梅毒治療時，大量梅毒螺旋體被殺死，

15、發(fā)出異性蛋白所致。異性蛋白所致。 w表現(xiàn)為高熱、頭痛、寒顫、肌肉疼、心律過表現(xiàn)為高熱、頭痛、寒顫、肌肉疼、心律過速、嗜中性細胞增高、血管擴張伴有輕度低速、嗜中性細胞增高、血管擴張伴有輕度低血壓，一般在血壓，一般在24小時緩解。心血管梅毒可發(fā)小時緩解。心血管梅毒可發(fā)生心絞痛、主動脈破裂；神經(jīng)梅毒惡化等。生心絞痛、主動脈破裂；神經(jīng)梅毒惡化等。 w妊娠婦女可發(fā)生早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窒息。妊娠婦女可發(fā)生早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窒息。 w治療前一天開始口服強的松，治療前一天開始口服強的松，20mg/日，分日，分二次口服，共二次口服，共4日。日。妊娠合并梅毒孕婦治療后隨訪妊娠合并梅毒孕婦治療后隨訪隨訪： 分娩前每月一次分

16、娩前每月一次，包括臨床和血清學試驗。早期梅毒，其滴度下降要求4倍。其他類型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至1：4。 如早期梅毒3個月內(nèi)血清反應素滴度不下降2個稀釋度(如1：16到1：4 ，即4倍)，或上升2個稀釋度，應予復治。 分娩后血清分娩后血清RPR檢測檢測：第一年，每3個月檢查一次，以后每半年檢查一次，隨訪3年 神經(jīng)梅毒腦脊液檢查神經(jīng)梅毒腦脊液檢查：治療后第三個月作第一次，以后每6個月復查一次，直到腦脊液正常，此后，每年復查一次，隨訪3年。 性伴處理 如果性伴的梅毒血清學檢查陽性，應該立即開始抗梅治療 如果為陰性，推薦在6周后和3個月后再次復查；如果不能保證其后的隨訪檢查，建議進行預

17、防性抗梅治療 如果性伴無法立即做血清學檢查，也應進行預防性驅(qū)梅治療。 早期梅毒的傳染性強，因此，在3個月之內(nèi)有過性接觸者，無論血清學檢查結(jié)果如何，都應考慮進行預防性抗梅治療 先天梅毒診斷和治療先天梅毒診斷和治療先天梅毒的診斷先天梅毒的診斷:梅毒血清學梅毒血清學 梅毒血清學抗體分為IgG及及IgM抗體抗體 IgG抗體可以通過胎盤，如果新生兒抗體可以通過胎盤，如果新生兒的梅毒血清學檢查陽性，提示的梅毒血清學檢查陽性，提示 先天梅毒兒 正常新生兒，母親的抗體進入新生兒體內(nèi) IgM抗體不能通過胎盤，如果嬰兒IgM陽性則表示嬰兒已被感染，因此，IgM抗體檢測對診斷嬰兒的胎傳梅毒意義很大。早期先天梅毒診斷

18、（我國）下列實驗室檢查和隨訪結(jié)果應考慮先天梅毒診斷：下列實驗室檢查和隨訪結(jié)果應考慮先天梅毒診斷： （1）皮膚及粘膜損害中）皮膚及粘膜損害中查到梅毒螺旋體查到梅毒螺旋體。為確診依據(jù)。為確診依據(jù)。 （2）嬰兒血清）嬰兒血清梅毒螺旋體梅毒螺旋體IgM抗體陽性，為確診依據(jù)抗體陽性，為確診依據(jù)。 （3）嬰兒出生時非梅毒螺旋體抗原血清學試驗滴度大）嬰兒出生時非梅毒螺旋體抗原血清學試驗滴度大于或于或等于母親最近滴度的等于母親最近滴度的4倍倍(2個稀釋度個稀釋度），結(jié)合梅毒），結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性，可確診。螺旋體抗原血清學試驗陽性，可確診。 （4）嬰兒出生時非梅毒螺旋體抗原血清學試驗陰性或）嬰兒出生時非梅毒螺旋體抗原血清學試驗陰性或滴度未達到母親滴度的滴度未達到母親滴度的4倍，但在倍，但在隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽，隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升且有臨床癥狀，結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清學或滴度上升且有臨床癥狀，結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性，可確診。試驗陽性，可確診。 （5）上述嬰兒隨訪至）上述嬰兒隨訪至18月齡時梅毒螺旋體抗原血清學月齡時梅毒螺旋體抗原血清學試驗仍持續(xù)陽性，可回顧性確診。試驗仍持續(xù)陽性，可回顧性確診。 兒童的隨訪和處理 凡診斷為先天梅毒的嬰兒，均應上報上報