ARDS診治指南解讀.ppt

1、王道偉王道偉 2014-10-31 2014-10-31ARDSARDS的概念的概念病理生理和發(fā)病機制病理生理和發(fā)病機制臨床特征和診斷臨床特征和診斷治療治療 在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變 。直接肺損傷因素：嚴重肺部感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺、氧中毒等間接肺損傷因素：嚴重感染，嚴重的非胸部創(chuàng)傷，急性重癥胰腺炎，大量

2、輸血，體外循環(huán)，彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴重感染：25%-50%大量輸血：40%多發(fā)性創(chuàng)傷：11%-25%誤吸：9%-26%同時存在兩個到三個危險因素時，發(fā)病率進一步增高！危險因素持續(xù)24h、48h、72h時，ARDS患病率分別為76%、85%、93%ARDS臨床研究進行薈萃分析u1967-1994年3264例ARDS患者u病死率：50左右中國上海市15家成人ICUu 2001-2002年uARDS病死率：高達68.5%o肺容積明顯降低肺泡水腫 肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足肺間質(zhì)水腫壓迫遠端細支氣管o肺順應(yīng)性明顯降低o通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流和死腔樣通氣HEARTSPARDS-ARDS-GATTI

3、NONI-GATTINONI分區(qū)分區(qū)1.參與通氣區(qū)或“干區(qū)” 2. 可復(fù)張區(qū)或濕區(qū)“baby lungVolumeVolumePressurePressureNormalARDS70%-80% 的肺野呈現(xiàn)高密度區(qū)分布：下垂部位(dependent field)提示：1. 參與通氣的肺泡區(qū)域明顯減少(20%30%) 2. 肺損傷具有不均一性肺是炎癥細胞激活和聚積的重要場所肺實質(zhì)細胞可釋放炎癥性介質(zhì)： 巨噬細胞、上皮細胞、內(nèi)皮細胞、間質(zhì)細胞參與局部炎癥反應(yīng)的發(fā)生和放大 肺泡炎癥介質(zhì)/LPS細菌移位 急性肺損傷病理演變的傳統(tǒng)認識肺泡上皮細胞損傷 滲出 肺纖維 肺纖維化血管內(nèi)皮細胞損傷 炎癥 增生 或

4、修復(fù) 急性肺損傷病理演變的新學(xué)說肺泡上皮細胞損傷 滲出炎癥 肺纖維化血管內(nèi)皮細胞損傷 纖維增生 或修復(fù)o 急性起病o 呼吸困難，常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正 o 肺部體征無特異性o 病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤影o 無心功能不全證據(jù) 1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標(biāo)準： 急性起病； 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)200mmHg不管呼氣末正壓(PEEP)水平； 正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影； 肺動脈嵌頓壓18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如P

5、aO2/FiO2300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準，則診斷為ALI急性起病的判斷不明確（時間不定）閱片經(jīng)驗左房壓增高 尸檢證實某些患兒可同時存在ARDS的蛋白滲出性水腫及左心房壓增高引起的靜水壓增高性肺水腫PEEP水平會顯著影響PaO2/FiO2比值，采用AECC標(biāo)準診斷為ARDS的患者進行研究，經(jīng)應(yīng)用10cmH2O的PEEP及50%的氧吸入24h后，仍然達到ARDS氧合標(biāo)準（200mmHg）的僅有58%，這一類患者其ICU病死率高達46%，而僅達到ALI標(biāo)準的其 病死率僅20%，對連ALI氧合標(biāo)準不能達到的其病死率僅為6%。AECC標(biāo)準診斷的ARDS患者之間存在較大的不一致性發(fā)病時間： 一周以

6、內(nèi)起病，或新發(fā)或惡化的呼吸癥狀肺部影像學(xué)：雙肺模糊影，不能完全由滲出、肺塌陷、或結(jié)節(jié)解釋肺水腫起因：不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸癥狀氧合指數(shù)：輕度 200mmHgPO2300mmHg PEEP5cmH2O中度 100mmHgPO2200mmHg PEEP5cmH2O重度 PO2100mmHg PEEP5cmH2O 根據(jù)新標(biāo)準統(tǒng)計ARDS嚴重程度與病死率 嚴重程度 病死率 輕度 27% 中度 32% 重度 45% 具有較高的相關(guān)性！具有較高的相關(guān)性！避免了認為ALI與ARDS是兩個不同的概念。ARDS是ALI嚴重表現(xiàn)，氧合指數(shù)200mmHg仍為ALI。將ARDS氧合范圍擴大到原先AL

7、I范圍。柏林初稿時，要求ARDS在符合氧合標(biāo)準時須有一個前提條件：輕、中度 PEEP或CPAP至少5cmH2O，重度至少10cmH2O。驗證試驗證實，在重度時，采用5cmH2O和10cmH2O兩者之間，病死率未發(fā)生顯著改變，故輕、中、重均采用5cmH2O。原標(biāo)準：只要有心力衰竭則不能診斷。新標(biāo)準：只有在心力衰竭是肺水腫唯一原因時才可排除ARDS。原發(fā)病治療原發(fā)病治療呼吸支持治療呼吸支持治療藥物治療藥物治療ALI/ARDS的常見病因：全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等嚴重感染患者有25%-50%發(fā)生ALI/ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的 MODS中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官，

8、感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本原因。 控制原發(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。（推薦級別 E） 氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段 (推薦級別：E級) 根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式l鼻導(dǎo)管l可調(diào)節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩l帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩 一旦確診為ARDS時，常規(guī)氧療往往難以奏效，機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段 無創(chuàng)機械通氣(NIV)可以避免氣管插管和氣管切開引起的并發(fā)癥盡管隨機對照試驗(RCT)證實NIV治療慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫導(dǎo)致的急性呼吸衰竭的療效肯定在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)

9、用卻存在很多爭議迄今為止，尚無足夠的資料顯示NIV可以作為ALI/ARDS導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法 ALI/ARDS患者在以下情況時不適宜應(yīng)用NIV神志不清血流動力學(xué)不穩(wěn)定氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)危及生命的低氧血癥 研究顯示：NIV不能降低氣管插管率，不能改善預(yù)后，ALI/ARDS患者慎用NIV。推薦意見3：預(yù)計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣(推薦級別：C級) 推薦意見4： 合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機械通氣 (推

10、薦級別：C級)54例ALI/ARDS患者70%患者應(yīng)用NIV治療無效NIV治療失敗的預(yù)測指標(biāo) l休克l嚴重低氧血癥l代謝性酸中毒 ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時，應(yīng)氣管插管進行有創(chuàng)機械通氣。目的：降低呼吸功改善呼吸困難并能夠更有效地改善全身缺氧防止肺外器官功能損害 ARDS患者應(yīng)積極進行機械通氣治療 (推薦級別：E級）常規(guī)機械通氣常規(guī)機械通氣VSVS肺保護性策略？肺保護性策略？ 在ARDS患者中，肺容積明顯減小，故若給予常規(guī)或大潮氣量通氣易導(dǎo)致肺泡過度膨脹和氣道平臺壓過高，加重肺及肺外器官的損傷。小潮氣量通氣：6-8ml/Kg控制氣道平臺壓30-35cmH2O允許性高碳酸血癥最佳

11、PEEP：氧合改善，血流動力學(xué)穩(wěn)定。目的：避免肺過度膨脹，避免剪切力性損傷小潮氣量是手段控制氣道平臺壓是根本允許性高碳酸血癥是反應(yīng)。（顱內(nèi)壓增高是允許性高碳酸血癥禁忌） 對ARDS患者實施機械通氣時應(yīng)采用肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不應(yīng)超過30-35cmH2O(推薦級別：B級) 充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段。為限制氣道平臺壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨脹，而PEEP維持肺復(fù)張的效應(yīng)依賴于吸氣期肺泡的膨脹程度。 控制性肺膨脹 PEEP遞增法 壓力控制法(PCV法) 方法 優(yōu)點 缺點氧輸送法金標(biāo)準臨床持續(xù)監(jiān)測困難動脈氧分壓法簡單易行

12、PEEP水平過高，可 能降低CO和DO2靜態(tài)肺順應(yīng)性曲線法 準確可靠 曲線低位轉(zhuǎn)折點不 易獲得 應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定PEEP (推薦級別：C級)HEARTSPARDSARDS肺肺保護策略保護策略+ +肺復(fù)張肺復(fù)張1.小潮氣量/PHC/Ppla30-35cmH2O)2. 最佳PEEP3. 肺復(fù)張(RM) 膈肌主動收縮可增加重力依賴區(qū)的通氣，改善V/Q，改善氧合 。 一項前瞻對照研究：與控制通氣相比，保留自主呼吸的患者鎮(zhèn)靜劑使用量、機械通氣時間和ICU住院時間均明顯減少。 ARDS患者機械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼吸

13、(推薦級別：C級) 若無禁忌證，機械通氣的ARDS患者應(yīng)采用 3045度半臥位 (推薦級別：B級)俯臥位通氣明顯改善氧合 通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度促進分泌物引流促進肺內(nèi)液體移動常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣 (推薦級別：D級)RCTRCT研究：間斷鎮(zhèn)靜研究：間斷鎮(zhèn)靜機械通氣時間機械通氣時間ICUICU住院時間和總住院時間均明顯縮短住院時間和總住院時間均明顯縮短氣管切開率、鎮(zhèn)靜劑的用量、醫(yī)療費用均有所氣管切開率、鎮(zhèn)靜劑的用量、醫(yī)療費用均有所下降下降對機械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估) ，實施每日喚醒 (推薦級別：B級)對機械通氣的AR

14、DS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑 (推薦級別：E級)液體管理液體管理糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素一氧化氮一氧化氮魚油（富含魚油（富含-3-3脂肪酸）脂肪酸） 其他其他ARDS液體復(fù)蘇：晶體or膠體？ 對照研究：兩組無明顯差異。在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷 (推薦級別：B級)低蛋白血癥是嚴重感染患者發(fā)生ARDS的獨立危險因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進一步惡化，并使機械通氣時間延長，病死率也明顯增加。存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實現(xiàn)液體負平衡，并改善氧合 (推薦級別：C 級)目前研究顯示未能明顯降低患者死亡率，增加感染風(fēng)險，但在有腎上腺皮質(zhì)功能不全或由過敏原因?qū)е碌腁RDS有益。不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS (推薦級別：B級)兩個R