急診病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)記錄

1、急診病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)一般項(xiàng)目10分1、病歷封面必須有患者姓名；性別；出生年月；藥物過(guò)敏史。2、每次就診必須有就診醫(yī)院及時(shí)間（24小時(shí)制，精確到分鐘）；科別。缺患者姓名；性別；出生年月1分/項(xiàng)缺藥物過(guò)敏史2分缺就診醫(yī)院；時(shí)間（未精確到分鐘）；科別1分/項(xiàng)主訴5分病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，要求重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、能導(dǎo)出第一診斷，原則上不用診斷名詞。缺主訴5分主訴描述欠準(zhǔn)確1分不能導(dǎo)出第一診斷1分用診斷代替主訴1分現(xiàn)病史選一項(xiàng)10分初診須和主訴相關(guān)、相符；能反應(yīng)本次疾病起始、演變、診療過(guò)程（包括他院診治情況及療效）；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)

2、準(zhǔn)確。有所需的鑒別診斷內(nèi)容。無(wú)現(xiàn)病史10分和主訴不相關(guān)、不相符2分未能反應(yīng)本次疾病起始、演變、診療過(guò)程2分重點(diǎn)不突出、層次不分明、概念不明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)不準(zhǔn)確2分無(wú)所需的鑒別診斷內(nèi)容。2分復(fù)診 須描述治療后自覺(jué)癥狀變化、治療效果，重要檢查結(jié)果，不能明確診斷的需有鑒別內(nèi)容。無(wú)現(xiàn)病史10分未描述治療后自覺(jué)癥狀、治療效果2分未描述重要檢查結(jié)果2分不能明確診斷的無(wú)鑒別內(nèi)容2分既往史5分記錄重要或與本次診斷相關(guān)的既往史；及與疾病相關(guān)的個(gè)人史；婚育史；家族史缺與本次疾病有關(guān)的既往史5分缺重要藥物過(guò)敏史3分缺與疾病個(gè)人史；婚育史；家族史1分查體選一項(xiàng)10分初診須記錄陽(yáng)性體征和必要的陰性體征；須記錄與本次疾病相

3、關(guān)的生命體征情況、一般情況。缺陽(yáng)性體征和必要的陰性體征；缺記錄與本次疾病相關(guān)的生命體征情況、一般情況。10分復(fù)診須記錄初診陽(yáng)性體征的復(fù)查及新的陽(yáng)性體征；須記錄與本次疾病相關(guān)的生命體征情況、一般情況。缺初診陽(yáng)性體征的復(fù)查及新的陽(yáng)性體征；缺記錄與本次疾病相關(guān)的生命體征的情況、一般情況。10分輔助檢查5分須記錄與本次疾病相關(guān)的輔助檢查。未記錄與本次疾病相關(guān)的輔助檢查5分處理20分記錄所開(kāi)各種輔助檢查項(xiàng)目；藥品應(yīng)記藥名、劑量、總量、用法；建議休息的時(shí)間及復(fù)診時(shí)間；病假應(yīng)記錄在病歷上，記錄向病人記錄的重要注意事項(xiàng)；患者拒絕診療措施，應(yīng)寫明，并請(qǐng)患者簽字為證，如患者拒絕簽字，應(yīng)當(dāng)注明；處理與診斷相關(guān)；搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。處理與診斷不相關(guān)4分未記錄所開(kāi)各種輔助檢查項(xiàng)目2分藥品未記錄藥名、劑量、總量、用法4分未記錄向病人記錄的重要注意事項(xiàng)5分未按規(guī)定書寫搶救記錄5分診斷20分診斷用語(yǔ)規(guī)范；對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。缺診斷15分診斷不規(guī)范或不全8分醫(yī)師簽名10分醫(yī)生須簽全名并蓋章。無(wú)醫(yī)師簽名10分有醫(yī)師簽名但無(wú)法辨認(rèn)5分病歷書寫5分字跡清晰，病歷整潔，修改處加蓋醫(yī)師印章。修改不規(guī)范2分字跡潦草，無(wú)法辨認(rèn)