急性下肢動脈栓塞治療決策探討修

1、急性下肢動脈栓塞治療決策探討一、引言：急性下肢動脈缺血（Acute Limb Ischemia，ALI）主要包括動脈栓塞（Arterial Embolism，AE）和動脈血栓形成（Arterial Thrombosis，ATE）。兩種病理過程相輔相成，密不可分的，臨床表現(xiàn)為動脈栓塞或血栓形成的遠端組織缺血。栓塞栓子通常來源于心臟和主動脈附壁血栓的脫落，動脈栓塞后會導(dǎo)致栓塞遠端血栓形成。所以，治療急性下肢動脈栓塞必須從栓子脫落和血栓形成的兩方面入手，缺一不可。二、歷史：1628年，Harvey作了有關(guān)動脈阻塞的文獻報道；1854年Virchow命名為Embolus；1895年Sabanyer實施

2、了動脈栓子切除術(shù)；1911年Lahey報道動脈栓子切除術(shù)獲得成功；1916年肝素出現(xiàn)；1936年肝素應(yīng)用于臨床；1963年Fogarty醫(yī)師首次應(yīng)用球囊導(dǎo)管取栓，此球囊導(dǎo)管命名為Fogarty取栓導(dǎo)管，使得動脈栓塞手術(shù)得以推廣；2000年后出現(xiàn)了腔內(nèi)治療急性下肢動脈缺血的報道，包括血管腔內(nèi)超聲溶栓、腔內(nèi)吸栓及微導(dǎo)管溶栓法等（1）。三、現(xiàn)況：1、心血管源性的栓子仍是急性下肢動脈栓塞的主要來源，但醫(yī)源性栓塞的發(fā)病率在逐年升高。復(fù)習(xí)文獻，心血管源性的下肢動脈栓塞率為8691, 其中隨著動脈硬化患者發(fā)病率的增高，由冠心病導(dǎo)致的動脈栓塞比例在上升，由其并發(fā)癥所導(dǎo)致的栓子脫落已升至首位，約6070。據(jù)Pa

3、netta T報道：20的急性下肢缺血患者是急性心肌梗塞引起，且在328天（平均14天）前有心臟癥狀出現(xiàn)；另有報道動脈栓塞患者中64有心電圖的改變（2）。 隨著心臟血管手術(shù)和介入治療的廣泛開展，醫(yī)源性栓塞的發(fā)病率也在逐年上升。Sharma報道：45動脈粥樣硬化斑塊脫落的栓子是由醫(yī)源性引起的。在一組7621例行冠脈介入手術(shù)的患者中，有0.5的患者出現(xiàn)肉眼可見的動脈血栓樣碎屑（3）；Lin等回顧性研究了493例病人置入565枚主髂動脈支架，發(fā)現(xiàn)動脈粥樣栓塞的發(fā)生率在1.6%（4）；1957年Thurlbeck和Castleman第一次認識到大血管手術(shù)后發(fā)生的動脈粥樣硬化斑塊栓塞，他們研究發(fā)現(xiàn)主動脈

4、瘤手術(shù)后死亡的病人中，75%尸檢發(fā)現(xiàn)有動脈粥樣栓塞，其中一半的病人死于動脈粥樣栓塞或者是死亡的主要原因（5）；Doty等回顧性分析18402例心臟手術(shù)的病人，發(fā)現(xiàn)尸檢中0.2%的病人有動脈粥樣栓塞。其中急性動脈栓塞發(fā)生在股總動脈的約為34。（6）2、應(yīng)用Fogarty球囊取栓仍是當(dāng)前治療急性下肢動脈栓塞的主要方式，手術(shù)成功率顯著提高，但患者術(shù)后存活率并無明顯改善。自從1963年Fogarty首先采用了球囊導(dǎo)管經(jīng)股動脈施行腹主動脈和髂動脈栓子取栓術(shù)后，這種明顯簡化和微創(chuàng)的手術(shù)方法就被廣泛的使用。據(jù)汪忠鎬院士報道：他在1969年至1974年起使用自制球囊導(dǎo)管和Fogarty動脈取栓導(dǎo)管取栓，使治療

5、急性動脈栓塞的救肢率由37提高到90以上，其中發(fā)病6小時內(nèi)取栓者均獲成功（7）。但因許多因素會影響取栓術(shù)的結(jié)果，使得患者術(shù)后存活率并無顯著提高。Blaisdell曾復(fù)習(xí)35篇文獻，其中報道的死亡率：14篇為1524；10篇為2529；11篇為3048；平均死亡率38（8）。上海中山醫(yī)院總結(jié)1963年12月至1984年12月，收治周圍動脈栓塞43例，死亡率27.9。吳慶華教授指出：我國自20世紀70年代就開始使用此項技術(shù)，但高?；颊叩乃劳雎饰匆娒黠@下降，仍高達1025（9）。3、手術(shù)干預(yù)結(jié)合抗凝溶栓的綜合性治療已成共識。美國對周圍動脈閉塞性疾病的抗栓治療指南建議：a、患者患有急性動脈栓塞或血栓形

6、成，建議立即全身抗凝與肝素使用?；颊咴诮邮苁中g(shù)取栓，建議長期抗凝，服用維生素K拮抗劑全身抗凝與肝素使用。b、小于14天血栓形成或栓塞性疾病的患者，建議動脈內(nèi)溶栓治療期間的時間，實現(xiàn)血運重建。但此方法對于有心肌壞死和缺血性神經(jīng)損害的患者存在風(fēng)險。 這個指南建議傾向于減少單純的手術(shù)干預(yù)治療，而采用小手術(shù)干預(yù)抗凝溶栓綜合性治療，來避免急性下肢動脈栓塞治療中主要并發(fā)癥的發(fā)生（10）。這與汪忠鎬院士提出的KISS( Keep it simple and safe) 原則，即“選取治療方法時既要簡單又要安全”，是一致的。四、建議：1、明確病因：鑒別是血栓形成，還是栓子脫落導(dǎo)致血管阻塞后繼發(fā)的血栓形成。鑒別

7、血栓形成還是栓子栓塞，對于是否采用取栓手術(shù)干預(yù)至關(guān)重要。因為單純的血栓形成特別是新鮮血栓，用球囊導(dǎo)管取栓往往不盡如人意，而栓子用球囊導(dǎo)管的效果很確切（11）。一般而言，急性動脈栓塞和血栓形成在病因和臨床上都有明顯的區(qū)別：動脈栓塞在發(fā)病前沒有動脈機能不全的癥狀，有明確的栓子來源（心房纖顫、心肌梗塞等），突然發(fā)生組織缺血臨床表現(xiàn)，常常對側(cè)肢體脈搏正常，沒有慢性缺血的體征；血栓形成在發(fā)病前有間歇性跛行史或靜息痛，沒有明確的栓子來源，發(fā)病緩慢，病史長達數(shù)日或數(shù)周，缺血較嚴重，常伴有對側(cè)肢體脈搏消失，具有慢性缺血的陽性體征（12）。栓塞的栓子總是堵塞在與其直徑相匹配口徑血管部位，然而先后在栓子的遠端和近

8、端繼發(fā)血栓形成，由于栓子和繼發(fā)血栓的密度不同，應(yīng)用B型超聲，術(shù)前辨別血栓與栓子，評估動脈阻塞的部位和干預(yù)的程度，術(shù)中評判栓子去除是否完全的標準（13、14）。2、評估分級：為手術(shù)干預(yù)提供決策依據(jù)。 缺血嚴重程度對選擇處理策略是最重要的因素，也影響治療的結(jié)果。必須在病人住院或進行影像學(xué)檢查前對缺血程度進行分類。持續(xù)性疼痛、感覺缺失、足趾肌肉無力都是判斷病人肢體是否處于喪失危險中的最重要特征。肌肉僵直、痛覺異常、被動運動疼痛都是嚴重缺血的晚期征象，預(yù)示組織壞死。（表-1）分類感覺肌力動脈Doppler靜脈Doppler描述/預(yù)后I.正常5級可聞及 >30mmHg可聞及無即刻危險II足趾正常或

9、減退5-4級通常不可聞及可聞及迅速治療可挽救III減退不僅限于足趾2-3級通常不可聞及可聞及血管再通救肢，組織再灌注不可避免IV廣泛感覺喪失1-0級通常不可聞及不可聞及組織壞死、神經(jīng)永久損傷，需截肢表-1 急性肢體缺血的臨床分類a、缺血嚴重程度的評估：I、II級下肢缺血：下肢皮膚沒有發(fā)紺，足趾可自由活動。 評估急性肢體缺血時，使用連續(xù)多普勒主要是檢測踝部血流壓力指標，多普勒血流信號的定性分析很少有用，ABI是一個很重要的指標。III、IV級下肢缺血與I、II級下肢缺血的區(qū)別在于感覺受損及檢測不到踝部血流壓力。肢體可以通過正常運動功能的存在與否劃分為II級臨界危險和III級非常危險。其與IV級不

10、可逆性壞死的區(qū)別在于靜脈多普勒檢查結(jié)果的性質(zhì)不同。在不可逆性壞死的區(qū)域，通常檢測不到靜脈血流信號（15、16、17）。b、處理對策：  I級的下肢缺血不需要立即手術(shù)，可以進一步觀察。II、III級的下肢缺血需要緊急手術(shù)或溶栓治療。后者更費時且推薦用于臨界危險狀態(tài)。肢體處于非常危險時必須盡可能快地手術(shù)治療，常常施行取栓術(shù)。IV級不可逆壞死則暗示患肢不可挽救，應(yīng)直接截肢而不要嘗試恢復(fù)血流。腓腸肌及足部肌肉運動功能喪失是急診外科治療的指證（18、19、20）。3、及早及時干預(yù)：對于急性下肢動脈栓塞而言，6小時內(nèi)是干預(yù)的最佳時機。 Shumacker等分析腹主、髂、股和腘動脈栓塞后

11、，下肢總存活率75-82.5%，其中發(fā)病14-24小時內(nèi)，肢體存活率67%，12小時以內(nèi)手術(shù)者，肢體存活率81%，6小時以內(nèi)手術(shù)者，肢體存活率95%（21）。 急性下肢動脈栓塞的栓子是由血栓、血小板纖維素樣物質(zhì)、或者膽固醇結(jié)晶組成。成分單一或者聯(lián)合組成。滯留在動脈內(nèi)的栓子會立即引起炎性反應(yīng)，導(dǎo)致多形核白細胞和嗜酸性白細胞浸潤。開始發(fā)病時只是缺血性阻塞這種機械現(xiàn)象，這種病理改變造成動脈間的炎癥反應(yīng)。初始階段持續(xù)幾天到幾周，隨后多形核白細胞、粒細胞、巨噬細胞和多核巨細胞的炎癥浸潤。炎性細胞的浸潤導(dǎo)致動脈壁的增厚和纖維化的發(fā)生（22、23、24）。在此種狀態(tài)下施行手術(shù)干預(yù)，雖可以使得血管再通，但由于

12、血管內(nèi)膜已經(jīng)損壞，容易發(fā)生繼發(fā)血栓，導(dǎo)致新的缺血開始，更何況靶器官已經(jīng)存在不可逆的損傷。汪忠鎬院士早先的建議：對于急性下肢動脈栓塞而言，一旦明確干預(yù)指證，越快越好，6小時內(nèi)是干預(yù)的最佳時機。4、最小損傷：中小動脈結(jié)構(gòu)和敏感度的不同導(dǎo)致干預(yù)程度方法的不同。 栓子是順著大動脈血流到達與其直徑相同的動脈處導(dǎo)致栓塞，栓塞的部位最為常見的是中小動脈。中小動脈中層的主要結(jié)構(gòu)是平滑肌故又稱為平滑肌動脈，血管平滑肌細胞的活動受外來神經(jīng)支配或受擴散到各細胞的激素影響，事實上，中小動脈平滑肌細胞數(shù)目的不同，針對各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)體液刺激敏感度也不同。膝下動脈更易因各種外界刺激而導(dǎo)致動脈痙攣，遠端組織有效血液灌注量

13、進一步降低，加重組織缺血（25）。 我們的建議是，對于急性下肢動脈栓塞取栓范圍為股淺動脈至腘動脈近端為宜，只要疏通了股淺動脈對環(huán)關(guān)節(jié)網(wǎng)的血供，即可認為達到了手術(shù)的目的。膝下動脈取栓需持謹慎態(tài)度，血管極易發(fā)生痙攣和機械性損傷動脈內(nèi)膜，一旦引起炎癥刺激導(dǎo)致的動脈痙攣和血栓形成，后果是災(zāi)難性的。Sadek等評估了從2002年11月至2008年2月85例膝下型急性動脈栓塞的患者，采取單純手術(shù)取栓與非取栓手術(shù)腔內(nèi)治療的結(jié)果比較，結(jié)果表明：膝下動脈栓塞多層次腔內(nèi)治療的通暢率及肢體救助率高于單純?nèi)∷ㄊ中g(shù)治療，取栓次數(shù)少和時間短的病例療效好于取栓次數(shù)多和時間長的病例（26）。5、綜合治療: 手術(shù)只是應(yīng)急措施，

14、避免肢體的急性缺血壞死，治愈率及生存率的提高要靠綜合治療。 Zatevakhin等分析了499例主動脈和下肢動脈急性血栓形成的病例：第一組患者在住院的24小時內(nèi)行血運重建（n=146），第二組則是保守治療以及24小時后手術(shù)的患者（n =353）。在第一組中，缺血程度I級保留肢體存活率為91.5，IIA， IIB，IIIA期的保留肢體存活率分別為48.5，76.5和12.5。第二組中單獨使用保守措施的患者中，I級和級患者的治療有效率僅有38，剩下的患者需要進一步施行血運重建手術(shù)或截肢，其手術(shù)結(jié)果療效和第一組患者比較要糟糕得多，截肢的數(shù)目相差2倍。因此，緊急血供重建手術(shù)是治療下肢動脈急性血栓形成的

15、首選（27）。但同時，Baláz等研究表明：球囊導(dǎo)管取栓手術(shù)可以使得急性缺血患者的血運重建，是否能完全徹底取出血栓仍存在不確定性，殘留在血管內(nèi)的血栓往往會導(dǎo)致血運重建遠期療效不佳和相關(guān)組織損失的風(fēng)險增加。如果還有證據(jù)表明仍有殘余血栓，可以選擇溶栓術(shù)等綜合措施進一步治療。結(jié)果表明：溶栓術(shù)結(jié)合使用機械血栓清除后急性血管閉塞的患者是安全和有效的方法（28）。Limtungturakul S等也有同樣的研究，他們回顧66例急性肢體缺血溶栓治療，用溶栓導(dǎo)管直接在閉塞動脈里溶栓治療急性肢體缺血或旁路移植血栓形成，成功率為92的，但在70歲以上老年患者中出血性中風(fēng)的發(fā)病率較高（4.5%）（29）。

16、 Rutherford RB提出了針對急性下肢動脈栓塞處理三個建議：（1）血栓清除、導(dǎo)管溶栓或不經(jīng)皮機械粉碎去除血栓，（2）清除潛在的動脈病變導(dǎo)致的血栓，（3）繼續(xù)抗凝治療和觀察（30）。作者認為，急性下肢動脈缺血可發(fā)生于任何年齡，任何部位，根據(jù)病史，發(fā)病情況和常規(guī)臨床檢查，基本可確定患者缺血的病因主要是栓子栓塞還是動脈血栓形成。急性下肢動脈缺血后患者癥狀的輕重，取決于動脈栓塞（血栓形成）的位置、程度、包括繼發(fā)血栓形成的多少，栓塞部位周圍的側(cè)支循環(huán)多寡以及對全身影響等因素有關(guān)。對急性下肢動脈栓塞患者而言，一般選用去除血栓的方法包括球囊取栓，抽吸血栓等機械方法而不需要常規(guī)使用溶栓藥物；對動脈血栓

17、形成的患者，通常需要采用綜合措施和各種有效的方法包括纖溶溶栓，機械粉碎血栓， 超聲消融血栓，支架移植術(shù)或球囊成形術(shù)等技術(shù)。數(shù)年前曾遇一例老年房顫患者，急性下肢動脈栓塞后15天來醫(yī)院就診，高熱伴心臟衰竭，下肢組織廣泛性缺血壞死，經(jīng)積極治療和綜合判斷認為，患者已失去截肢保命的機會?？傊毙韵轮珓用}缺血的早期診斷和治療是降低致殘率和病死率關(guān)鍵之關(guān)鍵。參考文獻1、Ouriel K. Acute limb ischemia. In “Vascular Surgery”. 5th Edi. RB Rutherford WB Saunders Company New York, 2000: 813-821

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