急性重癥膽管炎a

1、實用危重病學急救第七章  消化系統(tǒng)急癥第三節(jié)  急腹癥 腸梗阻 胃、十二指腸潰瘍急性穿孔 急性重癥胰腺炎  急性重癥膽管炎一、 基本概念急性膽管炎一般是指由細菌感染所致的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，常伴有膽道梗阻。當膽道梗阻比較完全，膽道內細菌感染較重時，則發(fā)展為急性重癥膽管炎（ acute cholecystitis of severe type,ACST ）也稱為急性化膿性膽管炎（ acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC ），是外科重癥感染性疾病之一，主要

2、是由于膽道結石、寄生蟲等原因導致膽道梗阻膽汁引流不暢、膽管壓力升高，細菌感染膽汁并逆流入血，引起膽源性敗血癥和感染性休克，其早期主要臨床表現(xiàn)為肝膽系統(tǒng)損害，后期可發(fā)展成多器官系統(tǒng)的全身嚴重感染性疾病最終引起多器官功能衰竭，若診治不及時，導致死亡。 ACST患者的病情重、病死率高，國外報告為17-50%，國內報告為16.2-19.35%，現(xiàn)仍為外科的一大難題。二、 常見病因膽道的梗阻與感染是發(fā)病的兩個主要因素。梗阻的常見原因是結石、寄生蟲、膽管狹窄、腫瘤等。國內外報道有差異，國內主要是膽總管結石，其次為膽道寄生蟲和膽管狹窄，而國外則主要是惡性腫瘤、膽道良性病變引起狹窄、先天性膽道解剖異常、原發(fā)性

3、硬化性膽管炎等比較常見。近些年隨著手術、內鏡及介入治療的增加，由膽腸吻合口狹窄、PTC、ERCP、置放內支架等引起者逐漸增多。梗阻部位可在肝內、肝外，最多見于膽總管下端。急性重癥膽管炎致病的細菌幾乎都是腸道細菌逆行進入膽管。G-桿菌檢出率最高，常見的是大腸桿菌、副大腸桿鹵、綠膿桿菌、產氣桿菌、葡萄球菌和鏈球菌、肺炎球菌等。在急性化膿時期多為混合感染。三、 發(fā)病機制（一）膽道梗阻，細菌感染：當膽道因梗阻壓力>1.47 kPa (15cmH2O)時，細菌即可在外周血中出現(xiàn)；而膽汁及淋巴液培養(yǎng)在膽道壓力<1.96 kPa (20cmH2O)時為陰性，但>2.45 kPa (25cm

4、H20)時則迅速變?yōu)殛栃?。在梗阻的情況下，細菌經膽汁進人肝臟后大部分被肝的單核-吞噬細胞系統(tǒng)所吞噬，約10%的細菌可逆流入血，成菌血癥。從門靜脈血及淋巴管內發(fā)現(xiàn)膽砂說明，帶有細菌的膽汁也可直接反流進入血液，稱膽血反流。其途徑包括經毛細膽管-肝竇進人肝靜脈，膽源性肝膿腫穿破到血管，經膽小管粘膜炎癥潰爛至相鄰的門靜脈分支，經肝內淋巴管等。細菌或感染膽汁進入循環(huán)，引起全身化膿性感染，大量的細菌毒素引起全身炎癥反應、血流動力學改變和MODS。膽管局部改變主要是梗阻以上的膽管擴張、管壁增厚，膽管粘膜充血水腫，炎性細胞浸潤，粘膜上皮糜爛脫落，形成潰瘍。肝充血腫大。光鏡下見肝細胞腫脹、變性，匯管區(qū)炎性細胞浸

5、潤，膽小管內膽汁淤積。肝竇擴張，內皮細胞腫脹。病變晚期肝細胞發(fā)生大片壞死，膽小管可破裂。致病的細菌主要是革蘭陰性細菌，其中以大腸桿菌、克雷伯菌最常見。在革蘭陽性菌感染中，常見的有腸球菌。約有25-30%合并厭氧菌感染。（二）內毒素血癥和細胞因子的作用：內毒素是革蘭陰性菌細胞壁的一種脂多糖成分，其毒性存在于類脂A中， 內毒素具有復雜的生理活性，在ACST的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用。1.內毒素直接損害細胞，使白細胞和血小板凝集，內毒素主要損害血小板膜，亦可損害血管內膜， 使纖維蛋白沉積于血管內膜上增加血管阻力，再加上肝細胞壞死釋放的組織凝血素，因而凝血機制發(fā)生嚴重阻礙。2.內毒素刺激巨噬細胞系統(tǒng)產生

6、一種多肽物質即腫瘤壞死因子(TNF)，在TNF作用下發(fā)生一系列由多種介質參與的有害作用：（1）TNF激活多核白細胞而形成微血栓，血栓刺激血管內皮細胞釋出白介素和血小板激活因子，使血小板凝集，促進彌漫性血管內凝血(DIC) 。（2）被激活的多核白細胞釋放大量氧自由基和多種蛋白酶。前者加重損害中性粒細胞和血管內皮細胞而增加血管內凝血，還損害組織細胞膜、線粒體膜和溶解溶酶體，嚴重破壞細胞結構和生物功能。后者損害血管內皮細胞和纖維連接素并釋放緩激肽，增加血管擴張和通透性， 使組織水腫和降低血容量。（3）TNF通過環(huán)氧化酶催化作用，激活花生四烯酸，產生血栓素和前列腺素，前者使血管收縮和血小板凝集，后者使

7、血管擴張和通透性增加。（4）TNF還經脂氧化酶作用，使花生四烯酸產生具有組胺效應的白細胞三烯，加重血管通透性。3.內毒素激活補體反應：補體過度激活并大量消耗后，喪失其生物效應，包括炎性細胞趨化、調理和溶解細菌等功能，從而加重感染和擴散。補體降解產物刺激嗜堿性粒細胞和肥大細胞釋放組胺， 加重血管壁的損傷。4.產生免疫復合物：一些細菌產生的內毒素具有抗原性，它與抗體作用所形成的免疫復合物沉積在各臟器的內皮細胞上，可發(fā)生強烈免疫反應，引起細胞發(fā)生蛻變、壞死，加重多器官損害。5.氧自由基對機體的損害：ACST的基本病理過程(膽道梗阻、感染、 內毒素休克和器官功能衰竭、組織缺血/再灌注)均可引起氧自由基

8、與過氧化物的產生，氧自由基的脂質過氧化作用，改變生物膜的流動液態(tài)性，影響鑲嵌在生物膜上的各種酶的活性，改變生物膜的離子通道，致使大量細胞外鈣離子內流，造成線粒體及溶酶體的破壞。（三）高膽紅素血癥：正常肝臟分泌膽汁的壓力為3.1kPa(32cmH2O)。當膽管壓力超過約3.43kPa(35cmH2O)時，肝毛細膽管上皮細胞壞死、破裂，膽汁經肝竇或淋巴管逆流入血，即膽小管靜脈反流，膽汁內結合和非結合膽紅素大量進入血循環(huán)， 引起以結合膽紅素升高為主的高膽紅素血癥。如果膽管高壓和嚴重化膿性感染未及時控制，肝組織遭到的損害更為嚴重， 肝細胞攝取與結合非結合膽紅素的能力急劇下降，非結合膽紅素才明顯增高。（

9、四）機體應答反應1.機體應答反應異常：臨床常注意到，手術中所見病人的膽道化膿性感染情況與其臨床表現(xiàn)的嚴重程度常不完全一致。僅僅針對細菌感染的措施，常難以糾正膿毒癥而改善病人預后。2.免疫防御功能減弱：本病所造成的全身和局部免疫防御系統(tǒng)的損害是感染惡化的重要影響因素。吞噬作用是人體內最重要的防御功能。四、 臨床特征本病起病急驟，病情發(fā)展迅速，其主要臨床表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，并早期出現(xiàn)精神癥狀和休克，嚴重者在數(shù)小時內死亡。1.腹痛 為最早出現(xiàn)的癥狀，常為突然發(fā)生，開始可為陣發(fā)性絞痛，以后可轉為持續(xù)性上腹痛并陣發(fā)性加重。腹痛的性質可因原有病變不同而各異。如膽道結石和蛔蟲多為劇烈的絞痛

10、，肝管狹窄和腫瘤梗阻等則可能表現(xiàn)為右上腹、肝區(qū)的劇烈脹痛。2.寒戰(zhàn)、高熱 多在腹痛之后出現(xiàn)。寒戰(zhàn)之后高熱。體溫一般在39以上，不少病人達4041，每天可有數(shù)次寒戰(zhàn)和弛張高熱，呈多峰型。部分病人在病程晚期，可出現(xiàn)體溫不升，在36以下。3.黃疸 一般在腹痛、高熱后發(fā)生。多呈輕至中度黃疸，嚴重的黃疸少見，一旦發(fā)生，應注意惡性膽道梗阻的可能。急性發(fā)作者，小便多呈濃茶色，但灰白色大便不常見，皮膚搔癢亦少見。如為一側肝膽管阻塞引起的急性重癥膽管炎，可能不表現(xiàn)黃疸或黃疸較輕。4.精神癥狀 在休克前后出現(xiàn)，病人表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄，以后轉為表情淡漠，反應遲鈍、嗜睡、神志不清，甚至

11、昏迷。為內毒素血癥和敗血癥所致。5.中毒性休克 多在病程晚期出現(xiàn)，收縮壓多在9kpa以下，脈搏細數(shù)，在120次分以上。病人血壓下降前，常有煩躁不安、脈搏加快、呼吸急促、四肢及口唇發(fā)紺、隨之血壓下降，出現(xiàn)休克。同時有脫水、電解質紊亂、酸中毒、尿少或無尿等。6.多器官功能衰竭 為病人終末期的表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)急性肝衰、急性腎功能衰竭、彌漫性血管內凝血、成人呼吸窘迫綜合癥、急性胃黏膜病變等表現(xiàn)。7.體征 患者多呈急性痛苦病容，體溫在39以上，脈搏120次分以上，收縮血壓在9kPa左右，呼吸急促，煩躁不安或嗜睡，全身皮膚及鞏膜輕中度黃染或無黃染，腹部檢查發(fā)現(xiàn)主要為右上腹及劍下區(qū)

12、有明顯壓痛、肌肉緊張、肝大觸痛及叩擊痛等。有時可觸及膽囊腫大、觸痛。伴有多器官功能衰竭可出現(xiàn)相應體征。五、 輔助檢查白細胞計數(shù)升高，可超過20109 /L，中性粒細胞比例升高，胞漿內可出現(xiàn)中毒顆粒。肝功能有不同程度的損害，凝血酶原時間延長。動脈血氣分析可有PaO2下降、氧飽和度降低。常見有代謝性酸中毒及缺水、低鈉血癥等電解質紊亂。影像學檢查:應根據(jù)病情選擇簡單、實用、方便的檢查方法。B 超可在床邊進行，能及時了解膽道梗阻部位、肝內外膽管擴張情況及病變性質，對診斷很有幫助。如病情穩(wěn)定，可行CT或MRCP檢查。對需要同時行經皮經肝膽管引流(percutaneous transhepatic cho

13、langio-drainage, PTCD)或經內鏡鼻膽管引流術(endoscopic naso-biliary drainage,ENBD)減壓者可行PTC 或ERCP 檢查。1.B超 是最常應用的簡便， 快捷、無創(chuàng)傷性輔助診斷方法 可顯示膽管擴大范圍和程度以估計梗阻部位，可發(fā)現(xiàn)結石、 蛔蟲、大于1cm直徑的肝膿腫 ，膈下膿腫等。2.胸、腹X線片 有助于診斷膿胸 肺炎、肺膿腫、心包積膿、膈下膿腫、胸膜炎等。3.CT掃描 ACST的CT圖像，不僅可以看到肝膽管擴張、結石、腫瘤、肝臟增大、萎縮等的征象， 有時尚可發(fā)現(xiàn)肝膿腫。若懷疑急性重癥胰腺炎，可作CT檢查。4經內鏡鼻膽管管引流(ENBD)、經

14、皮肝穿刺引流(PTCD) 既可確定膽道阻塞的原因和部位，又可做應急的減壓引流，但有加重膽道感染或使感染淤積的膽汁溢漏進腹腔的危險5磁共振膽胰管成像(MRCP) 可以詳盡地顯示肝內膽管樹的全貌， 阻塞部位和范圍。圖像不受梗阻部位的限制，是一種無創(chuàng)傷性的膽道顯像技術，已成為較理想的影像學檢查手段。六、診斷及鑒別診斷目前，臨床診斷仍沿用1983年重慶膽道外科會議制定的ACST診斷標準, 依據(jù)典型的Charcot三聯(lián)征及Reynold五聯(lián)征，ACST的診斷并不困難。但應注意到，即使不完全具備Reynold五聯(lián)征 臨床也不能完全除外本病的可能。為此，1983年在重慶舉行的肝膽管結石專題研討會制定了中國的

15、診斷標準：1.Reynold五聯(lián)征+休克。2.無休克者，應滿足以下6項中之2項即可診斷：精神癥狀；脈搏120次/min；白細胞計數(shù)20×109/L；體溫39或 36；膽汁為膿性或伴有膽道壓力明顯增高；血培養(yǎng)陽性或內毒素升高。將這一診斷標準應用于臨床能解決大多數(shù)城市患者早期診斷，但對一些臨床表現(xiàn)不典型者當出現(xiàn)休克或血培養(yǎng)陽性結果時，病情已極其嚴重，病死率大大增加。鑒別診斷鑒別診斷中在詳細了解病史、癥狀、體征等的準確資料后，依據(jù)病人的實際特點，應做好與急性膽囊炎、消化性潰瘍穿孔或出血、急性壞疽性闌尾炎、食管靜脈曲張破裂出血、重癥急性胰腺炎 以及右側胸膜炎， 右下大葉性肺炎等鑒別。在這些疾

16、病中， 都難以具有ACST的基本特征，仔細分析，不難得出正確的結論。六、 治療方法由于ACST病死率高，國外報告為17-50%，國內報告為16.2-19.35%，其治療是盡早的手術解除梗阻，引流及有效的抗菌治療，阻斷大量的內毒素及其他有毒代謝產物不斷入血是其重要環(huán)節(jié)。（一） 手術治療解除膽道梗阻，緊急膽管減壓引流，只有使膽道壓力降低，才有可能中止膽汁或細菌向血液的反流，阻斷病情的惡化。1膽道減壓主要為搶救病人生命，方法力求簡單有效，包括:膽總管切開減壓、T 管引流。緊急減壓后，病情有可能立即趨于穩(wěn)定，但對較高位置的肝內膽管梗阻，膽總管切開往往不能有效減壓。如手術中發(fā)現(xiàn)有較大的膿腫，可一并處理;

17、如為多發(fā)小膿腫，則只能行膽管引流。膽囊造口術常難以達到有效的引流，一般不宜采用。 ENBD。比手術創(chuàng)傷小，當膽道內壓增高時，能有效的減壓，并能根據(jù)需要持續(xù)放置2周或更長時間。但對高位膽管梗阻引起的膽管炎引流效果不肯定。 PTCD。操作簡單，能及時減壓，對較高位膽管或非結石性阻塞效果較好，但引流管容易脫落和被結石堵塞，且需注意凝血功能。（二） 非手術治療應用非手術療法有效地控制感染、預防和治療并發(fā)癥是降低病死率提高治愈率的主要環(huán)節(jié)，既是治療手段，又可作為手術前準備。1.抗感染：膽道感染選用抗生素的原則是根據(jù)抗菌譜、毒性反應、藥物在血液中濃度及膽汁中排出多少而選擇，理論上抗生素的選擇應根據(jù)血培養(yǎng)的

18、藥敏結果。在細菌培養(yǎng)未出結果前，抗生素的選擇主要根據(jù)臨床經驗及膽汁中最常見的細菌情況而采取聯(lián)合用藥的方法，包括抗需氧菌和厭氧菌的藥物。需氧菌主要是大腸埃希桿菌，可選用慶大霉素、妥布霉素、廣譜青霉素或者第二、三代頭孢菌素(如頭孢曲松、頭孢哌酮等)。此外，喹諾酮類抗生素及碳青霉烯類(如亞胺培南-西司他丁，商品名為泰能)較敏感。甲硝唑對厭氧菌有較強的殺菌作用，抗菌譜廣，膽汁中濃度高。近年來，新型制劑替硝唑已應用于臨床，未發(fā)現(xiàn)明顯的胃腸道副作用。2.并發(fā)癥的防治：常見并發(fā)癥是感染性休克、膿毒血癥、多器官功能衰竭。（1）抗休克治療：首先盡快補充血容量，可用靜脈輸液、輸血。若血壓仍偏低，可選用多巴胺等升壓

19、藥物治療，尿少時應用此藥物尤為必要。少數(shù)病人一旦停用升壓藥后，血壓又趨下降，遇此情況，待血壓上升后，將藥物濃度逐漸減少，待血壓穩(wěn)定后再停用，有時需維持用藥23天。有些病人出現(xiàn)代謝性酸中毒，經輸液、糾正休克后酸中毒即可糾正，有時仍需適量應用堿性藥物來糾正。（2）防治多器官功能衰竭：注意凝血功能的變化，積極防治DIC的發(fā)生機進展，運用抗凝藥物阻斷DIC的發(fā)生發(fā)展。保持呼吸道通暢，術后吸氧，預防肺部感染及肺不張。注意尿量，動態(tài)觀察腎功能。防治肝功能異常，加強護肝功能異常的治療。為預防應激性潰瘍出血常用抗酸劑、H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑和胃粘膜保護劑。術后胃腸功能恢復慢，進食較晚，T管引流易出現(xiàn)電解

20、質失調及代謝紊亂，要及時給予糾正。要加強支持療法，補充能量、白蛋白及或血漿等提高機體免疫力使患者早日康復。做好術后的處理，積極改善低蛋白、營養(yǎng)差狀況，監(jiān)測各重要器官功能，及時對癥處理亦是治療成功重要保證。（3）對癥治療如降溫、使用維生素和支持治療。（4）如經短時間治療后病人仍不好轉，應考慮應用腎上腺皮質激素保護細胞膜和對抗細菌毒素，應用抑制炎癥反應藥物等。3.血液凈化治療：即使規(guī)范性臨床治療，ACST作為外科重癥感染的病死率仍相當高，因此，在經典治療的基礎上對ACST導致全身炎癥反應綜合征（SIRS）進行干預，阻斷失控性炎癥的惡性進展有重要意義。 血液凈化療法為首選方法，包括連續(xù)性血漿濾過吸附

21、術(CPFA)、連續(xù)V-V血液濾過術(CVVH)或持續(xù)腎臟替代療法(CRRT)等連續(xù)血液凈化(CBP)技術。CBP技術可廣譜清除促炎和抗炎因子，明顯改善和恢復單核-巨噬細胞系統(tǒng)功能，重建機體免疫系統(tǒng)的動態(tài)平衡口。無論在SIRS病變早期的免疫過度激化，還是晚期免疫功能呈低反應狀態(tài)，CBP療法均顯示良好效果。 總之，ACST的關鍵是膽道阻塞，本質是感染，死因是并發(fā)癥。在臨床工作中，要靈活準確的掌握手術時機及時手術，引流消除梗阻，加強非手術療法的應用和研究，為手術贏得時間，創(chuàng)造良好的手術條件，是手術成功的保障，預防和治療并發(fā)癥是提高治愈率、降低病死率的三個主要環(huán)節(jié)。七、 最新進展急性重癥膽管炎(AC

22、ST)是外科常見的重癥感染疾病，外科重癥感染目前仍是外科臨床患者死亡的主要原因，全身炎癥反應綜合征(SIRS)是外科重癥感染的基本病理生理變化，SIRS干預是治療外科重癥感染的關鍵。1.血液凈化療法為首選方法，可廣譜清除促炎和抗炎因子，明顯改善和恢復單核-巨噬細胞系統(tǒng)功能，重建機體免疫系統(tǒng)的動態(tài)平衡口。2免疫調節(jié)干預。SIRS是失控性炎癥的主要病變過程，免疫調節(jié)的重點在于抑制促炎因子的釋放或降低促炎因子水平，重建機體免疫的內穩(wěn)狀態(tài)，阻斷SIRS的惡化進程。減少促炎基因的表達，中斷細胞因子的瀑布效應，從而減輕組織損傷和炎癥反應。3合理應用糖皮質激素，可減少前炎癥細胞因子合成，阻斷細胞因子的釋放，

23、調節(jié)體內超強免疫反應，與抗炎因子聯(lián)用有協(xié)同作用。臨床證實，其具有降溫、抗炎、降低SIRS發(fā)生率、縮短SIRS持續(xù)時間等作用，尤其在糾正頑固性休克、提升血壓，降低死亡率方面效果顯著。但無休克的感染患者盡量不使用糖皮質激素。4.胰島素強化治療。嚴重感染、SIRS時機體發(fā)生胰島素抵抗，胰島素強化治療可抑制促炎介質的表達，降低SIRS患者的病死率。但要注意控制血糖水平不可過低，以免腦組織損傷。5.免疫營養(yǎng)支持，應盡早改為胃腸道內營養(yǎng)(TEN)，可增強免疫、選擇性凈化腸道，保護腸黏膜。6.其他藥物PGE：能有效上調抗炎因子、下調促炎因子水平；還原型谷胱甘肽(Grin)：可清除氧自由基，中斷炎癥惡性循環(huán)，

24、無不良反應；N-乙酰半胱氨酸(NAC)：可增加細胞內GHS的含量，緩解SIRS造成的肺部損傷，配合超氧化物歧化酶、維生素c、丹參等抗氧化劑能明顯緩解病變；烏司他?。航陙硌芯堪l(fā)現(xiàn)該藥還具有抑制促炎介質的過度釋放和清除氧自由基等多種特殊藥理作用；-干擾素或人工重組胸腺肽：單核細胞人類自細胞抗原(HLA-DR)<30可認為患者進入SIRS晚期免疫麻痹，可應用-干擾素或人工重組胸腺肽等刺激劑以增強免疫功能。九、參考文獻1.Chijijiwa K,Kozaki N,Naito T,et al.Treatment of choice for chole-docholithiasis in pati

25、ent with acute obstructive suppurative cholangitics and liver cirrhosisJ.Am J surg,1995,170(4):356-60.2.吳在德.外科學（第七版）M.人民衛(wèi)生出版社.2008:552.3.陳孝平，石應康，邱貴興.外科學（八年制及七年制臨床醫(yī)學專業(yè)用）M.人民衛(wèi)生出版社，2005.681.4.急性梗阻性化膿性膽管炎合并感染性休克患者早期內鏡微創(chuàng)介入治療的護理-中國美容醫(yī)學-2012年 第09X期 (2).5.56例老年急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床分析-肝膽外科雜志-2012年 第6期 (3).6.急性化膿性膽管炎