建設項目水資源論證報告表

1、建設項目水資源論證報告表 項目名稱： 申請人（蓋章、簽字）： 編制單位（蓋章）： 編制時間： 年 月 日中華人民共和國水利部制填 表 說 明1、根據(jù)取水許可管理辦法，取水量較少且對周邊環(huán)境影響較小的建設項目，申請人可不編制建設項目水資源論證報告書，但應當填寫建設項目水資源論證表。填表項目的具體范圍由各省、自治區(qū)、直轄市水行政主管部門結合實際規(guī)定，規(guī)定時應遵循下列原則：（1）促進水資源的合理開發(fā)、利用、節(jié)約和保護；（2）簡化論證工作與加強取水許可管理相結合；（3）與當?shù)厮Y源條件和開發(fā)利用狀況相適應；（4）充分考慮不同產(chǎn)業(yè)、行業(yè)、取水水源類型的差別；（5）防止水功能區(qū)的損害、地下水的過量開采。2

2、、本表須由建設項目水資源論證甲級或乙級資質(zhì)單位填寫。3、“建設項目基本情況”頁有關內(nèi)容說明：（1）“建設單位或個人”：填寫建設工程的所有權人。（2）“聯(lián)系地址”：個人填寫戶籍所在地或經(jīng)常居住地；法人或者其它組織填寫主要辦事機構所在地。（3）“項目性質(zhì)”：指新建、改建、擴建。（4）“取水地點”：是指取水工程所地點名稱，須填寫到村鎮(zhèn)或街道辦一級，并填寫經(jīng)緯度坐標。（5）“取水水源名稱”：取地表水的填寫取水的江河湖庫名稱;取地下水的名稱可不填；取再生水與礦井疏干水的填相應的再生水供應單位和礦坑名稱。（6）“取水水源類別”：按照湖泊、水庫、河道、淺層地下水、深層地下水填寫；（7）“取水方式”：取地表水

3、為蓄、引、提；取地下水為單井、自流。（8）“取水用途”：按照城市生活、農(nóng)村生活、工業(yè)和農(nóng)業(yè)等填寫，多種用途的一并注明。（9）“取水量年內(nèi)月分配表”：水電項目可填發(fā)電年內(nèi)月分配，單位為“KW時”。（10）“退水地點”：填寫退入江河湖泊的地方，具體填寫到村鎮(zhèn)一級，并填寫經(jīng)緯度坐標。退入市政污水處理廠的，須填寫污水處理廠的名稱。4、對于改、擴建工程，在相應欄目說明已建工程情況，內(nèi)容包括：工程概況、取水許可情況（含取水許可證編號，批準取水水源、水量及取排水口位置）、歷年實際取用排水量情況、水資源費繳納情況、用水水平分析、節(jié)水和水資源保護措施等，可附頁說明。5、本表還需提供下列附圖及附件：（1）附圖：建

4、設項目所在流域水系及位置圖；水資源論證范圍及分析范圍圖；項目所在位置水功能區(qū)劃圖；水平衡圖；取用地下水的項目還需增加水文地質(zhì)圖。（2）附件：論證編制委托書（函）；受影響方的意見或補償協(xié)議。6、報告表須由3名以上專家提出意見，可不舉辦專門的評審會議。報告表須附專家組人員名單。7、本表一式四份。經(jīng)水行政主管部門審查批準后，一份留批準的水行政主管部門，一份送上級水行政主管部門備案，一份送項目審批部門作為審批項目依據(jù)，一份留本單位（或個人）。8、若表格空間不夠，可附頁說明。編制單位信息建設項目水資源論證資質(zhì)證書（影印件） 審 核： 審 定： 批 準：編制人員： （培訓證書編號） （培訓證書編號） （培

5、訓證書編號） （培訓證書編號）聯(lián)系人： 電 話： 手 機： 電子郵箱：編制主要依據(jù)和標準：建設項目基本情況項目名稱建設單位或個人法定代表人聯(lián)系人電 話手 機傳 真電子信箱聯(lián)系地址郵 編單位性質(zhì)行業(yè)類別項目來源項目性質(zhì)計劃開、竣工時間建設地點計劃投資元主要產(chǎn)品/產(chǎn)量取水水源類別取水方式取水用途取水地點（ ° ´）取水水源名稱電站裝機KW總庫容萬m3井深、井徑m cm年最大取水量 m3日最大取水流量 m3/s 取水保證率 %日最大取水量m3/d取水口所在 水功能區(qū)名稱水質(zhì)、水溫要求取水量年內(nèi)月分配表（m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月年退水量 m3日退

6、水量 m3退水地點 （ ° ´）退水點所在江河湖庫名稱退水地點水功能區(qū)名稱水資源及開發(fā)利用簡況分析范圍與論證范圍水資源簡況（分析范圍內(nèi)水資源數(shù)量及時空分布、質(zhì)量狀況與近年來的變化情況）水資源開發(fā)利用簡況（分析范圍內(nèi)主要水利工程、工農(nóng)業(yè)及生活用水情況、水資源供需平衡情況，水資源開發(fā)利用程度、區(qū)域用水水平。）水資源開發(fā)利用中存在的主要問題取用水合理性分析取水合理性評價用水工藝單位產(chǎn)品用水指標（具體用水指標，可根據(jù)實際需要增減）用水定額（指已公布的行業(yè)用水定額）用水合理性評價節(jié)水潛力及措施（包括計量監(jiān)控設施安裝）取水水源論證（地表水）水文依據(jù)資料及三性分析水文計算方法來水量分析用水量分析可供水量計算水資源質(zhì)量評價取水口位置合理性分析取水可靠性和可行性分析取水水源論證（地下水）水文地質(zhì)條件分析地下水資源量分析地下水可開采量分析開采后的地下水水位預測地下水水質(zhì)分析取水井布設的合理性分析取水可靠性與可行性取退水影響分析及補償措施取水影響對其他取水戶的影響對水（環(huán)境）功能區(qū)的影響對環(huán)境生態(tài)的影響退水及影響退水系統(tǒng)及退水方式（如果退水入市政污水處理廠，須說明污水廠現(xiàn)狀與規(guī)劃處理規(guī)模）入河排污口設置合理性分析主要污染物及排放濃度和規(guī)律退水處理方案及達標情況、退水水質(zhì)要求對水功能區(qū)影響對第三方取用水戶的影響對環(huán)境生態(tài)的影響取退水影響補償措施水資源保護措施結