建設(shè)工程質(zhì)量專項(xiàng)檢測機(jī)構(gòu)備案登記表

1、建設(shè)工程質(zhì)量專項(xiàng)檢測機(jī)構(gòu)備案登記表機(jī)構(gòu)名稱： 填報日期： 年 月 日 廣西壯族自治區(qū)建設(shè)廳制填 表 須 知一、 本表適用于室內(nèi)環(huán)境檢測、建筑物附屬設(shè)備安裝工程檢測兩種專項(xiàng)檢測的備案登記。二、 本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，要求字跡工整，不得涂改。三、 第一至第六部分由申請備案人如實(shí)逐項(xiàng)填寫，如遇沒有的項(xiàng)目請?zhí)顚憽盁o”。四、 本表一律使用中文和阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。五、 申請時需要提供的材料：（一） 工商營業(yè)執(zhí)照原件及復(fù)印件；（二） 與所申請檢測范圍對應(yīng)的計(jì)量認(rèn)證證書原件及復(fù)印件；（三） 檢測儀器、設(shè)備清單；（四） 技術(shù)人員的職稱證、身份證、社會保險合同的原件及復(fù)印件；（五） 質(zhì)量

2、管理手冊及附件；（六） 工作場所使用證明。六、 本表可在廣西建設(shè)網(wǎng)（）或廣西工程質(zhì)量安全監(jiān)督信息網(wǎng)（www.gxzljd. com）下載，如需加頁，應(yīng)用A4型紙。七、 本表一式四份，自治區(qū)建設(shè)廳、自治區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站、當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門、申請備案人各存一份。一、檢測機(jī)構(gòu)法定代表人聲明本人 （法定代表人） (身份證號碼)鄭重聲明，本機(jī)構(gòu)填報的建設(shè)工程質(zhì)量專項(xiàng)檢測機(jī)構(gòu)備案登記表及附件材料的全部內(nèi)容真實(shí)，無隱瞞、無虛假內(nèi)容。否則，本機(jī)構(gòu)和本人愿意接受建設(shè)行政主管部門及有關(guān)部門依法給予的處罰。 檢測機(jī)構(gòu)法定代表人： （簽名） （機(jī)構(gòu)公章）年 月 日二、機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱設(shè)立時間機(jī)構(gòu)地址聯(lián)

3、系電話郵政編碼傳 真電子郵箱工商營業(yè)執(zhí)照注冊號發(fā)證機(jī)關(guān)計(jì)量認(rèn)證證號發(fā)證機(jī)關(guān)法定代表人職務(wù)職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱在編人員總數(shù)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)中級職稱人數(shù)高級職稱人數(shù)儀器設(shè)備總臺（套）數(shù)儀器設(shè)備固定資產(chǎn)原值（萬元）工作面積（m2）房屋建筑面積（m2）備案檢測業(yè)務(wù)內(nèi)容室內(nèi)環(huán)境檢測 建筑物附屬設(shè)備安裝工程檢測 法定代表人簽字： （公章） 年 月 日注：在所申請備案的檢測業(yè)務(wù)內(nèi)容的“”內(nèi)打“”。三、法定代表人基本情況姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱學(xué)歷何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測工作年 限 辦公電話移動電話工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過何種獎勵或處分 本人簽字： 年 月 日四、技

4、術(shù)負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月像 片職務(wù)職稱學(xué)歷何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測工作管理年限 辦公電話移動電話工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過何種獎勵或處分本人簽字： 年 月 日五、專業(yè)技術(shù)人員情況總表 共 頁第 頁序號姓名性別年齡職務(wù)學(xué)歷專業(yè)職稱身份證號碼從事檢測工作類別從事檢測工作年限社會保險證號六、主要儀器設(shè)備（檢測項(xiàng)目）及其檢定/校準(zhǔn)一覽表 共 頁第 頁 檢測項(xiàng)目主要儀器設(shè)備名稱/型號/規(guī)格技 術(shù) 指 標(biāo)檢定/校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)有效日期自檢/校項(xiàng)目自檢/校規(guī)范名稱及編號備注（比對情況）測量范圍準(zhǔn)確度等級/不確定度當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門意見：負(fù)責(zé)人簽字：（公 章）年 月 日自