急診住院醫(yī)生培訓(xùn)手冊(cè)內(nèi)分泌電解質(zhì)紊亂

1、第六章 內(nèi)分泌、電解質(zhì)與免疫系統(tǒng)急癥診治流程第一節(jié) 糖尿病酮癥酸中毒【主要癥狀】1. 糖尿病的癥狀多飲，多尿顯著，疲乏無(wú)力、食欲不振、惡心、嘔吐。2. 有時(shí)伴有劇烈腹痛，腹肌緊張，無(wú)反跳痛，酷似急腹癥。3. 酸中毒嚴(yán)重者，神智模糊，以至昏迷。呼吸深而慢，呼氣中帶有爛蘋果味。4. 有明顯的脫水體征，如皮膚、粘膜干燥，皮膚彈性差，尿量顯著減少。【病因與誘發(fā)因素】一 病因胰島素絕對(duì)或相對(duì)地缺乏，導(dǎo)致高血糖、高酮血癥及代謝性酸中毒。二 誘因 胰島素依賴型糖尿病人未得到及時(shí)診斷，未獲得及時(shí)的外源胰島素治療。 胰島素依賴型糖尿病病人突然中斷胰島素治療或胰島素劑量不足。 胰島素依賴型或非胰島素依賴型糖尿病人

2、各種感染、精神因素、飲食因素、應(yīng)激因素?！倔w格檢查陽(yáng)性體征】【必查項(xiàng)目】1.ß-羥基丁酸、血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒓痹\生化、血漿滲透壓、尿常規(guī)。2.指尖血糖、糖化血紅蛋白、乳酸（年齡大于60歲，NT-ProBNP）?！驹\斷依據(jù)】1. 有糖尿病病史。2. 血糖高于17mmol/L，血pH低于7.2，血液化學(xué)變化，血尿酮體檢查陽(yáng)性?！捐b別診斷】高滲性昏迷、低血糖昏迷、腦血管意外、尿毒癥、肝昏迷及嗜鉻細(xì)胞瘤等鑒別。【急診處理】1. 基本措施：至少建立2條靜脈通道；電腦血糖監(jiān)測(cè)q1h，依據(jù)病情可改為q2h；2h后復(fù)查急診生化、血?dú)夥治?、血酮體，依據(jù)病情可34h復(fù)查1次；記錄液體出入量；重癥給予心電

3、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。2. 迅速大量補(bǔ)液：補(bǔ)液量至少原體重10%（100ml/kg）；先補(bǔ)充1L/h×4h，然后250-500ml/h×2-4h以及100-250ml/h；24h內(nèi)補(bǔ)液量4000ml8000ml；開(kāi)始可用NS，若血Na>150mmol/L應(yīng)考慮合并高滲，則改用1/2 0.9%NS或5%GS；并囑咐患者大量飲水；當(dāng)BG<13.9mmol/L時(shí)換用5%GNS；（治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)高氯性非離子間隙性酸中毒，可采用林格液進(jìn)行補(bǔ)液）。3. 胰島素治療：目標(biāo)是每小時(shí)糾正血糖3.1mmol/L6.1mmol/L，可給予0.9%NS250ml加入25iu普通胰島素，

4、50ml/h起泵入；血糖在13.9mmol/L以下，改靜脈輸注5%GS或5%GNS加入普通胰島素（按2g4g葡萄糖加1IU胰島素）溶液。血糖小于4.4mmol/L停止靜滴胰島素。用短效胰島素與靜脈注射胰島素重疊1-2h預(yù)防高血糖的反彈。4. 補(bǔ)鉀：K+3mmol/L，補(bǔ)40mmol/h（K+ 3g）；K+4mmol/L，補(bǔ)30mmol/h（K+ 2g）；K+5mmol/L，補(bǔ)20mmol/h（K+ 1.5g）；每日補(bǔ)鉀總量610g，最高達(dá)15g。5. 補(bǔ)堿：一般不推薦應(yīng)用。當(dāng)PH7.0，或碳酸氫根10mmol/L，CO2結(jié)合力10mmol/L，可選用。6. 其它：糾正誘因，有條件可給予輸注血漿

5、及白蛋白?！局匾崾尽?. 酮癥酸中毒為部分兒童糖尿病的首發(fā)癥狀。兒童出現(xiàn)多飲、多尿等癥狀未引起家長(zhǎng)注意。家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒精神萎靡，消化道癥狀，甚至神智不清才到醫(yī)院就診，已是酮癥酸中毒。2. 酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動(dòng)脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等?！玖粲^或住院指征】診斷為糖尿病酮癥酸中毒必須留觀或監(jiān)護(hù)治療?！境鲇^指征】1. 癥狀消失或明顯緩解24小時(shí)，血酮體、尿酮體陰性。2. 生命體征穩(wěn)定。3. 無(wú)需進(jìn)一步檢查，胰島素及口服降糖藥物血糖控制理想?！驹\治流程圖】第二節(jié) 低血糖反應(yīng)【主要癥狀】1. 輕癥：頭暈、頭痛、饑餓感、軟弱無(wú)力、肢體濕冷

6、。2. 重癥：意識(shí)朦朧、定向力障礙、抽搐以至昏迷，精神錯(cuò)亂及偏癱。【病因與誘發(fā)因素】一 病因糖尿病、胰島素瘤、胰島細(xì)胞增生、胰島細(xì)胞癌、異位胰島素分泌瘤、Addison病、垂體前葉功能低減、甲狀腺功能低減、肝細(xì)胞疾病（肝硬化、急性黃色肝萎縮等）、特殊酶缺乏（如糖元累積癥等）、腫瘤、孕婦、劇烈運(yùn)動(dòng)等。二 誘因1. 糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重的低血糖常見(jiàn)于：延遲進(jìn)餐；劇烈的體力活動(dòng)；胰島素用量過(guò)大；由于胰島素注射部位不同，藥物吸收不均勻；由于自主神經(jīng)病變存在，拮抗調(diào)節(jié)機(jī)制被破壞；腎清除減低的病人更容易發(fā)生。2. 對(duì)胰島素過(guò)度敏感。3. 大量飲酒。4. 藥物中毒（乙醇、水楊酸、磺胺類、-腎上腺素能阻斷劑等）

7、、荔枝中毒。5. 糖類攝入不足。【體格檢查陽(yáng)性體征】1. 心動(dòng)過(guò)速、出汗、皮膚潮濕、面及手部常有感覺(jué)異常。2. 精神紊亂及奇怪動(dòng)作、癲癇、昏迷。【必查項(xiàng)目】1.指尖血糖、ß-羥基丁酸、血常規(guī)、血?dú)夥治?、急診生化、血乳酸、肝功、甲功?！驹\斷依據(jù)】1. 空腹時(shí)血漿血糖低于3.36mmol/L（60mg），全血血糖低于2.80mmol/L（50mg）；進(jìn)食或攝糖后血漿血糖低于2.80mmol/L，全血血糖低于2.24mmol/L（40mg）。2. 中度低血糖（血糖1.682.80mmol/L），嚴(yán)重的低血糖（血糖低于1.681.96mmol/L）?！捐b別診斷】腦血管意外、酒精中毒、癲癇、精

8、神分裂癥、癔癥、酒精戒斷綜合癥、肺性腦病、肝性腦病?！炯痹\處理】1. 基礎(chǔ)措施：確定患者氣道是否通暢，必要時(shí)做相應(yīng)處理；癲癇發(fā)作時(shí)須防止舌部損傷。2. 緊急處理：吞咽動(dòng)作時(shí)，可喂些糖水；已昏迷患者應(yīng)即刻靜脈注射葡萄糖，以每分鐘10ml速度靜注50葡萄糖50ml，用2060ml 足以矯正低血糖。大多數(shù)低血糖病人注糖后510min內(nèi)可以醒轉(zhuǎn)。3. 靜注葡萄糖對(duì)低血糖昏迷效果不明顯，肌注胰高血糖素1mg，通常1015min后病人意識(shí)可以恢復(fù)?！局匾崾尽?. 詳細(xì)詢問(wèn)患者既往病史，糖尿病患者詳細(xì)詢問(wèn)用藥史（品種、劑量、時(shí)間）；藥物引起的低血糖是較常見(jiàn)的，凡用胰島素及口服降糖藥均有發(fā)生低血糖昏迷的危險(xiǎn)

9、。對(duì)神志不清的糖尿病病人，要想到低血糖的可能。乙醇不僅可引起低血糖，也可引起酮癥，有時(shí)乙醇引起的低血糖及酮癥可誤認(rèn)為糖尿病酮癥酸中毒，診斷時(shí)需注意。2. 一些胰島素分泌量大的胰島素瘤病人、口服大量降糖藥或注射大量胰島素的病人，以及升糖激素嚴(yán)重缺乏的病人，50葡萄糖4060ml可能不足以糾正低血糖癥。此時(shí)應(yīng)當(dāng)持續(xù)靜點(diǎn)10葡萄糖液，間以50葡萄糖靜脈推注。如果仍不能使血糖在5.56mmol/L（100mg）以上維持46h，應(yīng)考慮用氫化可的松靜點(diǎn)（氫化可的松100200mg加入5001000ml液體中）。另外，長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重的低血糖可以造成腦水腫，使昏迷不易糾正，可以加用脫水劑，如20甘露醇靜注或氟美松

10、靜點(diǎn)。3. 臨床上可見(jiàn)到低血糖癥搶救成功后再度發(fā)生昏迷的病例，故對(duì)糾正低血糖的患者因留觀觀察46h，糖尿病患者因詳細(xì)了解患者用藥情況，指導(dǎo)患者下一步用藥?！玖粲^或住院指征】診斷為中度低血糖并伴有神志異常的患者必須留觀或監(jiān)護(hù)治療?！境鲇^指征】4. 癥狀消失或明顯緩解6小時(shí)，靜脈血糖、手指血糖在4mmol/L。5. 生命體征穩(wěn)定。6. 無(wú)需進(jìn)一步檢查，胰島素及口服降糖藥物血糖控制理想?！驹\治流程圖】第三節(jié) 非酮癥性高滲性昏迷【主要癥狀】1. 多尿、多飲、無(wú)力、驚厥、嗜睡、譫妄、昏迷。2. 患者多為老年，半數(shù)患者已知有糖尿病，30患者有心臟疾病，90患者有腎臟病變?！静∫蚺c誘發(fā)因素】一 病因顯著的高

11、血糖、高滲和脫水，但無(wú)酮體。二 誘因1. 攝水不足：口渴中樞敏感性下降的老年患者，不能主動(dòng)進(jìn)水的幼兒或臥床病人、精神失常或昏迷患者，以及胃腸道疾病患者等。2. 感染（特別是呼吸道及泌尿道感染）、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎、胃腸道出血、中暑或低溫等引起的應(yīng)激。3. 嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉，以及大面積燒傷，引起體液流失過(guò)多。4. 大量服用含糖飲料、靜脈注射高濃度葡萄糖、完全性靜脈高營(yíng)養(yǎng)，以及含糖溶液的血液透析或腹膜透析等。5. 藥物使用：糖類皮質(zhì)激素、利尿劑（噻嗪類及速尿）、苯妥英鈉、冬眠靈、心得安、甲氰咪胍、免疫抑制劑、硫唑嘌呤和甘油等等。【體格檢查陽(yáng)性體征】1. 皮膚干燥和彈性減退

12、、眼球凹陷、舌干、脈搏快而弱，臥位時(shí)頸靜脈充盈不好，立位時(shí)血壓下降。2. 昏迷、休克。【必查項(xiàng)目】1. ß-羥基丁酸、血常規(guī)、血?dú)夥治?、急診生化、血漿滲透壓、尿常規(guī)、肝功8項(xiàng)、血尿淀粉酶。2. 指尖血糖、糖化血紅蛋白、乳酸（年齡大于60歲，NT-ProBNP）。【診斷依據(jù)】1. 癥狀及體征。2. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖33mmol/L（600mg/dl）；有效滲透壓320mmol/L；動(dòng)脈血?dú)鈾z查示pH7:30或血清HCO3-15mmol/L?！炯痹\處理】1. 基本措施：至少建立2條靜脈通道或深靜脈只管；電腦血糖監(jiān)測(cè)q1h，依據(jù)病情可改為q2h；2h后復(fù)查急診生化、血?dú)夥治?、血酮體、滲透壓

13、，依據(jù)病情可34h復(fù)查1次；記錄液體出入量；給予心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)；監(jiān)測(cè)CVP；留置胃管。2. 迅速大量補(bǔ)液：補(bǔ)液量至少原體重10%15%（100ml/kg）；先補(bǔ)充1L/h×4h，然后250-500ml/h×2-4h以及100-250ml/h；24h內(nèi)補(bǔ)液量6000ml8000ml；開(kāi)始可用NS，若血Na>150mmol/L則改用1/2 0.9%NS或5%GS；鼻飼溫開(kāi)水100ml200ml/h。當(dāng)BG<13.9mmol/L時(shí)換用5%GNS。3. 胰島素治療：目標(biāo)是每小時(shí)糾正血糖3.1mmol/L6.1mmol/L，可給予0.9%NS250ml加入25iu普通

14、胰島素，50ml/h起泵入；血糖在13.9mmol/L以下，改靜脈輸注5%GS或5%GNS加入普通胰島素（按2g4g葡萄糖加1IU胰島素）溶液。血糖小于4.4mmol/L停止靜滴胰島素。用短效胰島素與靜脈注射胰島素重疊1-2h預(yù)防高血糖的反彈。4. 糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡：血K+5mmol/L時(shí)，治療24h后補(bǔ)K+，血K+5mmol/L時(shí)可用15KCl加入500ml液體中于23h內(nèi)輸入，輔以口服補(bǔ)鉀，24h可補(bǔ)KCl 46g，注意ECG變化。血Mg2+低或抽搐時(shí)，25MgSO4 0.050.1ml/kg，im；血Ca2+低或抽搐時(shí)，10葡萄糖酸鈣10ml緩慢iv；靜脈或口服補(bǔ)磷酸鉀緩沖液?！?/p>

15、重要提示】1. 本病被誤認(rèn)為腦血管意外而大量注射高滲葡萄糖液的情況在急診室內(nèi)并不少見(jiàn)，結(jié)果造成病情加劇，危及生命。2. 本的診斷并不困難，關(guān)鍵問(wèn)題在于提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。對(duì)每一個(gè)神志障礙或昏迷的患者，尤其是中老年患者，都應(yīng)把本病列入鑒別診斷范圍內(nèi)。如果在體驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)患者有顯著的精神障礙和嚴(yán)重的脫水，而無(wú)明顯的深大呼吸，則更應(yīng)警惕本病發(fā)生的可能性。3. 本病病死率高，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告在50左右，也有報(bào)道病死率為1017者。故要與患者家屬詳細(xì)交待病情告知預(yù)后?！玖粲^或住院指征】診斷為糖尿病酮癥酸中毒必須留觀或監(jiān)護(hù)治療。【出觀指征】1. 癥狀消失或明顯緩解24小時(shí)，電解質(zhì)紊亂糾正、血糖控制良好。2. 生命體

16、征穩(wěn)定。無(wú)需進(jìn)一步檢查，胰島素及口服降糖藥物血糖控制理想?！捐b別診斷】項(xiàng) 目酮癥酸中毒高滲性非酮癥高血糖昏迷乳酸性酸中毒低血糖昏迷誘因起病癥狀體征呼吸皮膚腱反射化驗(yàn)?zāi)蛱悄蛲w血糖血Na+CO2CP血漿滲透壓血乳酸感染，中斷糖尿病治療、胰島素用量不足等慢（23天）厭食、惡心、嘔吐、口渴、多尿、昏睡等深大，有酮味干燥、失水遲鈍（+）（）（+）顯著升高降低或正常降低正?；蛏陨呱陨叨酁槔夏耆?，有限制飲水、失水、感染、攝入高糖或有升糖作用的藥物史慢（數(shù)天）神志運(yùn)動(dòng)障礙，躁動(dòng)、抽搐、癱瘓、幻覺(jué)等多正常干燥、失水亢進(jìn)或消失（+）（卌）（）（）顯著升高，多高于33mmol/L正常至顯著升高正?；蚪档惋@著升

17、高，350mmol/L正常多有心、肝、腎疾病，有感染、缺氧、飲酒或大量使用降糖靈史較急厭食、惡心、氣短、昏睡及伴隨疾病的癥狀深大失水遲鈍（）（）（）（）正常或升高降低或正常降低正常顯著升高多有使用過(guò)量降糖藥物，用藥后延遲進(jìn)食或過(guò)度體力活動(dòng)史急（數(shù)小時(shí)）饑餓、多汗、心悸、乏力、手抖、眩暈等正常蒼白、潮濕、多汗亢進(jìn)，Babinski征可陽(yáng)性（）（）（）顯著降低正常正常正常正常甲狀腺功能亢進(jìn)危象【主要癥狀】1. 高熱39以上，大汗淋漓，皮膚潮紅，繼而汗閉，皮膚蒼白和脫水。2. 精神變態(tài)，極度煩躁不安，譫妄，嗜睡，最后昏迷。3. 心悸,心律失常(早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心房撲動(dòng)或房室傳導(dǎo)阻滯等

18、),心力衰竭。4. 食欲極差，惡心，頻繁嘔吐，腹痛、腹瀉?！静∫蚺c誘發(fā)因素】一 病因甲狀腺相關(guān)疾?。℅raves病、甲狀腺腺瘤、亞急性甲狀腺炎等）導(dǎo)致大量甲狀腺激素（TH）釋放入血，血游離TH濃度增加，機(jī)體對(duì)TH耐量衰竭，腎上腺能活力增加。二 誘因1. 外科性的: 術(shù)前未用抗甲狀腺藥物準(zhǔn)備或準(zhǔn)備不夠，甲亢病情未完全控制；手術(shù)應(yīng)激及手術(shù)時(shí)擠壓甲狀腺致大量TH釋放入血循環(huán)。2. 內(nèi)科性的：感染、應(yīng)激；不適當(dāng)?shù)赝Ｓ每辜谞钕偎幬?，尤其是碘劑。【體格檢查陽(yáng)性體征】甲狀腺?gòu)浡阅[大、突眼、皮膚病變、皮膚潮濕、多汗、心率快、高熱、嗜睡、意識(shí)不清、氣促?！颈夭轫?xiàng)目】甲功5項(xiàng)、甲狀腺抗體、血常規(guī)、血?dú)夥治?、急診生化、尿常規(guī)、肝功8項(xiàng)、血清鈣、肌鈣蛋白、乳酸（年齡大于60歲，NT-ProBNP）?！驹\斷依據(jù)】Waldstein等認(rèn)為甲亢癥狀和體征加重加發(fā)熱高于37.8（100°F）加明顯心悸即為危象；Mazzaferri等的意見(jiàn)是除以上三項(xiàng)必有的表現(xiàn)外，還應(yīng)有中樞神經(jīng)、心血管