建設(shè)項目安全設(shè)施三同時檢查表

1、附件1建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”檢查表（試行）檢查單位： 檢查時間： 年 月 日建設(shè)單位名稱項目名稱項目地址工程類別工程造價萬元 設(shè)計工期 個月建設(shè)性質(zhì)新建 改建 擴建政府監(jiān)管部門施工單位資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證號監(jiān)理單位資質(zhì)等級設(shè)計單位資質(zhì)等級評價單位資質(zhì)等級檢查時建設(shè)項目的實施階段 基建期 試生產(chǎn)期建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”秩序執(zhí)行情況1未有取得規(guī)劃許可和未通過安全設(shè)立審查，擅自進行安全設(shè)施設(shè)計、施工的建設(shè)項目。 是 否2未通過安全設(shè)施設(shè)計審查，擅自進行施工的建設(shè)項目。 是 否3未按照通過的安全設(shè)施設(shè)計施工的建設(shè)項目。 是 否4施工資質(zhì)不符合法定要求的建設(shè)項目。 是 否5按照規(guī)定需要實行監(jiān)理

2、的，沒有實施監(jiān)理或者監(jiān)理資質(zhì)不符合法定要求的建設(shè)項目。 是 否6改變安全設(shè)施設(shè)計，未經(jīng)審查或備案而擅自進行施工的建設(shè)項目。 是 否7未進行試生產(chǎn)（使用）方案備案而進行試生產(chǎn)（使用）的建設(shè)項目。 是 否8基建期和試生產(chǎn)期已過，未進行安全設(shè)施竣工驗 收而進行生產(chǎn)（使用）或以建代采的建設(shè)項目。 是 否9竣工驗收通過后，未取得安全生產(chǎn)許可證進行生產(chǎn)的建設(shè)項目。 是 否建設(shè)項目的管理及制度落實情況相 關(guān) 單 位建設(shè)施工監(jiān)理備 注1是否建立了安全生產(chǎn)組織機構(gòu)是否是否檢查基建期的建設(shè)項目時，填寫施工單位和監(jiān)理單位，檢查試生產(chǎn)期或竣工驗收期的建設(shè)項目時，填寫建設(shè)單位。2是否建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制是否是否是否3安

3、全生產(chǎn)規(guī)章制度是否建立健全是否是否是否4主要安全設(shè)施、特種設(shè)備是否做到了定期檢驗合格是否是否5是否按規(guī)定配備作業(yè)人員勞動防護用品是否是否是否6主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員是否按規(guī)定上崗是否是否是否7特種作業(yè)人員是否做到持證上崗是否是否8對其他從業(yè)人員是否按規(guī)定開展安全培訓(xùn)是否是否是否9是否制定安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案并定期演練是否是否是否10.是否定期組織隱患排查并建立臺賬是否是否是否基建期、試生產(chǎn)期或竣工驗收期時均應(yīng)填寫11是否進行安全技術(shù)交底是否是否是否生產(chǎn)安全事故情況重大以上事故起數(shù)死亡人數(shù)較大事故起 數(shù)死亡人數(shù)一般事故起 數(shù)死亡人數(shù)已批復(fù)的事故結(jié)案報告（個）處理人數(shù)存在突出問題執(zhí)法措施與建議檢查人

4、（簽字）： 被檢查單位負(fù)責(zé)人（簽字）：注：一式三份，一份檢查單位存檔，一份送被檢查單位，一份送直接監(jiān)管行政部門設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”基本情況調(diào)查表填報單位（蓋章）： 填報日期： 年 月 日建設(shè)單位法人代表項目名稱開工日期竣工（投產(chǎn)）日期項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項目批準(zhǔn)（審批、核準(zhǔn)、備案）單位項目批準(zhǔn)文件名稱和文件號項目設(shè)計單位資質(zhì)證書編 號項目施工單位資質(zhì)證書編 號項目生產(chǎn)能力項目總投資預(yù)算安全設(shè)施預(yù) 算安全預(yù)評價單位資質(zhì)證書編 號預(yù)評價報告?zhèn)浒笝C關(guān)備案文號安全專篇編制單位資質(zhì)證書編 號安全專篇備案機關(guān)備案文號安全驗收評價單位資質(zhì)證書編 號驗收評價報告?zhèn)浒笝C關(guān)備案文號建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”專項檢查表序號項目開工日期項目建成日期項目試用行日期項目總投資（萬元）安全設(shè)施專項投資安全預(yù)評價初