講義、練習(xí)專業(yè)實(shí)踐能力1

1、內(nèi)及代謝性疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥血脂和脂蛋白異常水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)甲狀腺功能亢進(jìn)癥病因很多，最常見的Graves 病一、病因、發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、特殊臨床表現(xiàn)是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves ?。┧摹z查五、診斷和鑒別診斷六、治療病因和發(fā)病機(jī)制 本病是以遺傳易感為背景，在、精神創(chuàng)傷等因素作用下，發(fā)生的自身免疫性疾病。遺傳易感性：是一種多的復(fù)雜遺傳?。═SAb 的意義：GD 的診斷指標(biāo)之一、停藥指征）環(huán)境因素：，精神創(chuàng)傷等應(yīng)激；病因和發(fā)病機(jī)制Graves 病一、病因、發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、特殊臨床表現(xiàn)四、檢查五、診斷和鑒別診斷六、治療臨床表現(xiàn)甲狀腺激素甲狀腺腫大眼征過多癥候群臨床

2、表現(xiàn) 甲狀腺激素甲狀腺腫大眼征過多癥候群臨床表現(xiàn) 甲狀腺激素甲狀腺腫大眼征過多癥候群臨床表現(xiàn)眼征單純性（干性、良性、非浸潤(rùn)性）甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)興奮性增高致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)浸潤(rùn)性（水腫性、惡性）：Graves 眼病眶后組織的自身免疫炎癥眼征單純性突眼： 眼球前突眼裂增寬，少瞬和凝視單純性突眼甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮浸潤(rùn)性突眼眼球高度突出：活動(dòng)受限，突眼度18mm畏光流淚、復(fù)視、斜視、視力下降，視野縮小眼瞼腫脹不能閉合，嚴(yán)重者眼球固定，角膜外露、潰瘍或全眼球炎失明浸潤(rùn)性皮膚病變多見于脛前、足背皮膚硬，酷似橘皮三、特殊臨床表現(xiàn)1.淡漠型甲亢（1） 多見于老年患者（

3、2） 高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3） 消瘦,腹瀉（4） 房顫,易患甲亢心臟?。?） 表情淡漠2.甲亢性心臟病確診甲亢基礎(chǔ)上，排除其它心臟病。1） 心臟擴(kuò)大2） 嚴(yán)重心律失常： 房顫最常見3） 心衰甲亢治愈或，心臟病變消失或沒變化3.甲狀腺危象基礎(chǔ)上，、勞累、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、131I 治療后誘因：甲亢未表現(xiàn)：體溫39心率140 次/分，可伴有心房顫動(dòng)。4.甲亢合并周期性癱瘓青年多見多為低鉀性表現(xiàn)：雙下肢無力，軟癱，周期性癱瘓嚴(yán)重者累及雙上肢，呼吸肌輕者：口服補(bǔ)鉀重者、有軟癱者：必須靜脈補(bǔ)鉀四、檢查1.甲狀腺激素測(cè)定：FT3 、FT4；TT3、TT4； TSH； 診斷甲亢的主要指標(biāo)：FT

4、3 、FT4：穩(wěn)定性差，特異性高TT3 、TT4：穩(wěn)定性好，多同時(shí)增高。受血清甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）影響：妊娠、口服皮質(zhì)激素、嚴(yán)重肝病低藥、性肝炎高，低蛋白血癥、雄激素、糖TSH：敏感指標(biāo)，敏感 TSH（sTSH）篩查甲亢的一線指標(biāo)，使甲亢的亞臨床診斷成為可能。檢查2.抗體：TSH 受體刺激抗體（ TSAb ）：致病抗體，是 GD 的致病性抗體、診斷指標(biāo)之一，測(cè)定療效、TSH 受體抗體（TRAb）：鑒別甲亢病因、診斷 GD 指標(biāo)復(fù)發(fā)3.甲狀腺攝 131I 率測(cè)定：甲狀腺的功能4.超聲檢查：大小、數(shù)量，部位。結(jié)節(jié)內(nèi)有微小的鈣化點(diǎn)和豐富的血供提示5. 放射性核素掃描：對(duì)診斷甲狀腺6. CT 和

5、 MRI：排除突眼的Graves 病一、病因、發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、特殊臨床表現(xiàn)高功能腺瘤有意義四、檢查五、診斷和鑒別診斷六、治療診斷和鑒別診斷1.功能診斷：甲亢的診斷2. 病因診斷：GD 的診斷3. 鑒別診斷：甲亢的病因鑒別單純性甲狀腺腫神經(jīng)癥 診斷和鑒別功能診斷確定甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）（1） 高代謝臨床表現(xiàn)（2） 甲狀腺激素水平增高的依據(jù)TT4，F(xiàn)T4（或 TT3、FT3）增高及 TSH 降低（必須測(cè)定）Graves 甲亢診斷： 甲亢診斷成立甲狀腺彌漫性腫大或伴有突眼、脛前粘液性水腫等TRAB、TSAb 陽性鑒別診斷亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀甲狀腺腫大疼痛（放射）T3

6、、T4、TSH131I 攝取對(duì)激素治療有特殊效果鑒別診斷甲亢鑒別：主要依靠放射性核素掃描和 B 超治療方法適應(yīng)癥適應(yīng)癥治 療（一）抗甲狀腺治療：代表：硫脲類：丙基硫氧嘧啶咪唑類： 甲巰咪唑作用機(jī)制：抑制TH；抑制疫球蛋白生成，血 TSAb；PTUT4T3治療：副作用抗甲狀腺粒細(xì)胞減少； 藥疹；性肝病白細(xì)胞 3.0×109/L，中性粒細(xì)胞1.5×109/L 應(yīng)考慮停藥治 療停藥指征臨床癥狀緩解甲狀腺激素恢復(fù)正常甲狀腺腫大明顯縮小TSAb 轉(zhuǎn)陰丙基硫氧嘧啶（PTU）：抑制甲狀腺素不良反應(yīng)：粒細(xì)胞減少中的酶，抑制。妊娠首選。停藥的指征：WBC 低于 3×109L 或中性

7、粒細(xì)胞低于 1.5×109L復(fù)方碘溶液：術(shù)前及危象2.放射 131I 治療：（1）妊娠和哺乳（2）25 歲以下的不能用并發(fā)癥：甲低治 療4. Graves 眼病治療： 一般治療：高枕臥位 限制鈉鹽及使用利尿劑保護(hù)眼睛-戴有色眼鏡眼藥睡眼時(shí)可用眼罩或鹽水紗布突眼明顯，有明顯充血、水腫等可采用以下措施治療治 療1.糖皮質(zhì)激素：氫化可的松 100mg 靜脈滴注，以后每 68 小時(shí)重復(fù)。降低兒茶酚胺效應(yīng)，可選用腎上腺素能受體阻斷劑：每 68 小時(shí)口服利。2040mg，也可稀釋后緩慢靜脈注射 1mg，視需要可重復(fù) 35 次?；蜻x用2. 球后外放射與糖皮質(zhì)激素3. 眼眶減壓手術(shù)：嚴(yán)重突眼對(duì)常規(guī)治

8、療效果差使用可增加療效3.手術(shù)治療適應(yīng)癥：癥狀、多結(jié)節(jié)性、復(fù)發(fā)、服藥無效癥：伴嚴(yán)重 Graves 眼??；合并心、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)；妊娠3 月和7甲亢危象救治原則甲亢 131I 治療前的準(zhǔn)備是：A.B.復(fù)方碘溶液C.甲巰咪唑D.核素 131I 吸收率試驗(yàn)E.B 超【】AGraves 病最重要的體征是A.皮膚濕潤(rùn)多汗，手顫 B.眼裂增大，眼球突出C.彌漫性甲狀腺腫大伴雜音D.收縮壓升高，舒張壓降低E.心臟擴(kuò)大，心律不齊【】C甲亢患者合并妊娠 8宜采用治療措施A.大劑量硫脲類B.手術(shù)治療C.大劑量受體阻滯劑D.小劑量丙基硫氧嘧啶E.放射性核素治療【 】D44 歲，Graves 病病史 11

9、年，因抗甲狀腺治療不規(guī)則。病情長(zhǎng)期未獲滿意。近 1來出現(xiàn)心慌、氣短、多汗而入院檢查。診斷為 Graves 病，甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟其心臟病治療的關(guān)鍵措施是A. 電轉(zhuǎn)復(fù)B. 大劑量心得安C. 臥床休息，劑D. 毛花甙丙治療顫）。E.正規(guī)的抗甲狀腺治療甲狀腺功能亢進(jìn)【】EA.FT3B.TT3FT4TT4C.TRAb D.rT3E.甲狀腺攝 131I 率1.診斷甲亢的首選檢查【】A2.評(píng)價(jià)甲亢內(nèi)科治療效果首選檢查【】C確診高功能性甲狀腺結(jié)節(jié)，最有意義的檢查是A.TRH 興奮試驗(yàn)B.T3 抑制試驗(yàn)C.吸 131I 攝取率D.放射性核素掃描E.甲狀腺 MRI【】D（1） 定義（2） 臨床

10、表現(xiàn)（3） 診斷和分型（4）（5）急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥（6）綜合防治原則（7）治療是一組由于胰島素病因?qū)W分類缺陷和（或）作用缺陷引起的，以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。1 型2 型其他特殊類型妊娠期一、1 型由于細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏（1） 遺傳易感性（2） 環(huán)境因素二、2 型以不同程度的胰島素不足和伴胰島素抵抗為主要致病機(jī)制1 型2 型機(jī)制胰島素絕對(duì)不足胰島素抵抗、缺陷胰腺病理殘存 10%細(xì)胞殘存 30%細(xì)胞以上胰島素低延遲；高；低臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥生理作用胰島素能促進(jìn)全身組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用抑制糖原的分解，促進(jìn)糖原抑制糖異生臨床表現(xiàn)三多一少代謝紊亂綜合征

11、多尿、多飲、多食、消瘦血糖增高尿糖陽性滲透性利尿 多尿多飲糖利用下降、蛋白質(zhì)分解增多、脂肪分解增多消瘦、多食、酮癥臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥胰島素試驗(yàn)曲線地平峰值延遲或不足青少年成年人癥狀三多一少明顯不明顯體型少肥胖肥胖/脂分布異常酮癥易發(fā)生不易發(fā)生治療胰島素口服藥；胰島素并發(fā)癥（一）急性并發(fā)癥1.酮癥酸2.高滲狀態(tài)3.乳酸性酸性視網(wǎng)膜病變1 期：微2 期：微瘤瘤并硬性滲出3 期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出4 期：新生形成，體積血5 期：機(jī)化物增生6 期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、失明（二）慢性并發(fā)癥1.分 5 期：腎病期：高灌注期期：毛細(xì)基底膜增厚期：早期腎病期，微量白蛋白尿期：臨床腎病期期

12、：終末期，氮質(zhì)血癥期類型酮癥酸高滲性兒童老年人史有無血糖16.733.333.366.6PH7.1無HCO35無尿強(qiáng)陽性或弱陽性血酮血癥血漿滲透壓350mOsm/L 以上特異性檢查血電解質(zhì)BUN、Cr眼底片狀新生形成（三）化膿性細(xì)菌肺結(jié)核真菌檢查一、尿糖 二、血糖 是診斷是 免疫功能低：多見皮膚，皮膚瘙癢特別是瘙癢常是伴發(fā)癥狀，有時(shí)是 2 型的首發(fā)癥狀。的主要依據(jù)病情和療效的主要指標(biāo)三、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）當(dāng)血糖高于正常范圍而未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。清晨禁食 8 小時(shí)，WTO 推薦 75 克無水葡萄糖診斷標(biāo)準(zhǔn)糖代謝狀態(tài)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）1.癥狀 + 隨機(jī)血糖11.

13、1或2.癥狀+FPG7.0或3、OGTT2 小時(shí)血糖11.1四、糖化血紅蛋白 A1（GHbA1）意義：反映取血前 812 周的平均血糖狀況。治療總策略狀況的生化指標(biāo)理想尚可7.010.0 6.28.0差7.010.08.0FPG（mmol/L） 2-hPG（mmol/L） GHbAlc（%）一、飲食治療4.46.14.48.06.21. 飲食治療的意義 飲食治療是各型2. 飲食治療的目的（1） 減輕胰島負(fù)荷（2） 維持理想體重（3） 保障營(yíng)養(yǎng)均衡（4） 預(yù)防并發(fā)癥3.飲食治療原則治療和各種治療方法的基礎(chǔ)措施。（1）總熱量：根據(jù)理想體重理想體重（kg）=身高-105、生理需要及體力活動(dòng)（輕體力活

14、動(dòng)者熱量為 30kcal/kg）計(jì)算所需熱量。（2）合理搭配營(yíng)養(yǎng)素組成：碳水化合物占總熱量的 50%60%，脂肪占 20%30%，蛋白質(zhì)占 10%20%。（3）分三餐或在總熱量不變的基礎(chǔ)上三餐+2 次加餐二、運(yùn)動(dòng)療法注意事項(xiàng)糖分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后 2 小時(shí)血糖正常血糖6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.17.07.8糖耐量降低7.07.811.17.011.1（1）宜餐后進(jìn)行，忌空腹運(yùn)動(dòng)（2）有大和微并發(fā)癥者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下運(yùn)動(dòng)（3）胰島功能很差者， 三、治療口服 胰島素口服降糖藥 磺脲類（SU） 雙胍類葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類苯甲酸衍生物現(xiàn)有口服降

15、糖作用胰島素補(bǔ)充治療后再開始運(yùn)動(dòng)1.磺脲類（SU） 種類及用法第一代：甲苯磺丁脲（D860） 第二代：格列苯脲（優(yōu)降糖）格列吡嗪（美吡達(dá)、滅糖尿、片）格列喹酮（糖）格列波脲（克糖利）格列齊特（達(dá)美康）第三代：格列美脲（亞磺脲類）作用機(jī)制：刺激胰島 細(xì)胞胰島素。其作用有賴于尚存在一定數(shù)量有功能的胰島細(xì)胞組織?！皹O限，精疲力竭”不良反應(yīng):低血糖、是非肥胖的 2 型2.雙胍類的第一線雙胍類的作用機(jī)制-主要通過減少肝臟葡萄糖的輸出，增加了對(duì)葡萄糖的利用，糖代謝，抑制分解，尤其適用于肥胖或超重的 2 型雙胍類不良反應(yīng)是易誘發(fā)乳酸性酸患者。4.噻唑烷二酮類：酮、吡格列酮主要作用于過氧化物酶增殖體活化因子受

16、體（PPAR）它是胰島素的增敏劑。使組織對(duì)胰島素的敏感性增加，有效地胰島素抵抗。適用于以胰島素抵抗為主的 2 型3. -葡萄糖苷酶抑制劑波糖；列波糖延緩碳水化合物的吸收用于降低餐后高血糖適用于餐后高血糖為主要表現(xiàn)的患者進(jìn)餐時(shí)服藥不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)，如腹脹、腹瀉；5.苯甲酸衍生物胰島素促泌劑作用機(jī)理：結(jié)合 B 細(xì)胞膜上的 36KD 蛋白， 關(guān)閉 K 通道，快速相胰島素種類及用法： 那格列奈餐前 1015min po胰島素治療適應(yīng)癥1.型合并各種急、慢性并發(fā)癥圍手術(shù)期妊娠和分娩2.型繼發(fā)性經(jīng)飲食及口服降治療未獲得良好清晨空腹血糖仍然較高，其可能夜間胰島素作用不足；有：Somogyi 效應(yīng)：即在黎明

17、前曾有低血糖，但癥狀輕微或短暫而未被發(fā)現(xiàn)，繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖；既有高血糖又有低血糖黎明現(xiàn)象：即夜間血糖為皮質(zhì)醇等胰島素對(duì)抗激素良好，也無低血糖發(fā)生，僅增多所致。時(shí)一段短時(shí)間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制可能調(diào)節(jié)血糖的激素：補(bǔ)液液體種類：等滲鹽水；當(dāng)血糖降至 13.9mmol/L 后，用 5%的葡萄糖；酮癥酸大量補(bǔ)液治療原則：小劑量胰島素抑制謹(jǐn)慎糾正酸積極補(bǔ)鉀尋找病因并給予男，60 歲，2 型性治療（如抗6 年，因）酮癥酸入院。查體：BP80/50mmHg，心率 106 次/分，心律齊。血糖21mmoI/L，血鈉145mmoI/L，血鉀4.2mmoI/L，血鈣2.0mmoI/L，血磷1.1mmo

18、I/L，血碳酸氫鈉12mmoI/L，尿糖（），（）。經(jīng)靜脈補(bǔ)液和滴注胰島素治療后，尿糖（），但出現(xiàn)嚴(yán)重室性失常，心律失常最可能的A.低血鈉 B.低血糖C.低血鈣 D.低血磷E.低血鉀【 】E大家！是內(nèi)及代謝性疾病1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥2.3. 血脂和脂蛋白異常4. 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)血脂和脂蛋白異常概念 血脂 脂蛋白一、血脂的組成血脂是血漿中脂類的總稱膽固醇（膽固醇酯和游離膽固醇） 甘油三酯（甘油二酯與甘油一酯）磷脂（磷脂酰膽堿和磷脂酰乙醇胺等）游離脂肪酸 （非酯化脂肪酸）二、血漿脂蛋白1、定義：血漿脂質(zhì)與蛋白質(zhì)結(jié)合所組成的一類大2、組成：復(fù)合物，能溶于水，運(yùn)行于血。脂蛋白的大?。ǔ?/p>

19、離心法）血脂代謝紊亂分類高 TC 血癥高 TG 血癥混合型高脂血癥低 HDL-C 血癥。診斷1.2 次以上血脂測(cè)定結(jié)果中任何 1 項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為血脂代謝異常： 總膽固醇（TC）6.22mmol/L（240mg/dl）血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.64mmol/L（140mg/dl）血密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.04mmol/L（40mg/dl）血清三酰甘油（甘油三酯，TG）1.70mmol/L（150mg/dL）2.有條件者作分析3.及心臟4.臨床懷疑冠心病者應(yīng)作相應(yīng)檢查。血脂異常的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L）2 次以上血脂測(cè)定結(jié)果中任何 1 項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到上列標(biāo)準(zhǔn)

20、者可診斷為血脂代謝異常：分層TC5.186.19mmol/L或LDL-C 3.374.14 mmol/L（130159mg/dl）TC6.22mmol/L（240mg/dl）或LDL-C4.14mmol/L（160mg/dl）無高血壓且其他3 高血壓或其他3高血壓且其他1 冠心病及其等危癥低危低危中危高危低危中危高危高危高膽固醇血癥高甘油三酯血癥低高密度脂蛋白血癥混合型血脂異常血清 TC6.22血清 LDL-C3.64血清 TG1.70血清 HDL-C1.04血清 TG 異常并且至少有一項(xiàng)其它異常治療調(diào)脂治療的主要目的是預(yù)防冠心病一級(jí)預(yù)防：對(duì)象為臨未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者；預(yù)

21、防：對(duì)象為已發(fā)生冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者；一、調(diào)整飲食及生活方式（1）攝入總熱量：原則上保持體重指數(shù)在 2025 范圍內(nèi)，27 即為超重，應(yīng)減少總熱量（2）低脂飲食：（3）停服戒煙生活方式：藥避免過度飲酒適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)消除過度精神緊張二、治療：條件：經(jīng)調(diào)整飲食及（1）高 TC 血癥：生活方式 36后首選類，包括洛伐、普伐、氟伐（2） 高 TG 血癥：（3） 混合型高脂血癥：治療不能使 TG 降至 4.07mmol/L 以下時(shí)，首選類，次選類以 TC 和 LDL-C 增高為主者，首選類，以 TG 增高為主，首選類（4）低 HDL-C 血癥：?jiǎn)渭兊牡?HDL-C 血癥三、治療：可以成為未

22、來根治缺陷的方法大家！及代謝性疾病內(nèi)1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥2.3. 血脂和脂蛋白異常4. 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)水、鈉代謝失常鉀代謝失常酸堿平衡失常重點(diǎn)和難點(diǎn) 等滲性缺水 低滲性缺水 高滲性缺水 酸堿平衡失常第一節(jié) 水、鈉代謝失常失水水過多和水低鈉血癥 高鈉血癥 等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水知識(shí)儲(chǔ)備：體液容量及分布電解質(zhì)分布體液平衡及調(diào)節(jié)結(jié)果體液容量及分布體 液總液量約占體重 55%60%分 為：細(xì)胞內(nèi)液（ICF）細(xì)胞外液（ECF）電解質(zhì)分布：細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外K+Na+陽離子HpO42-陰離子體液平衡及調(diào)節(jié)Cl-、HCO3-（一）正常水平衡：（二

23、）電解質(zhì)正常平衡： 正常成人：血清 Na+ 135145mmol/L需要量 610g血清 K+ 3.55.5 mmol/L需要量 34g（三）正常體液的滲透壓：280310mOmol/L（主要靠細(xì)胞內(nèi)外陽離子維持）（四）體液平衡的調(diào)節(jié)：主要由腎臟通過 N 和內(nèi)系統(tǒng)（體液）：下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)： 維持正常滲透壓（濃度失調(diào)）腎素醛固酮系統(tǒng)： 維持正常血容量攝入量 ml排出量 ml飲 水 5001200 飲 食 7001000 代謝產(chǎn)水 300排尿 6501600呼吸 300皮膚蒸發(fā) 500糞便 50100總計(jì) 1500250015002500（容量失調(diào)） 臨床表現(xiàn)血容量 組織細(xì)胞（一）高

24、滲性失水（高鈉血癥） 缺水缺鈉導(dǎo)致細(xì)胞外液電解質(zhì)增高而處于高滲狀態(tài)。病因1、攝入不足：、吞咽、水源斷絕腦外傷等致渴感中樞遲鈍，無渴感2、水丟失過多：經(jīng)腎丟失：尿崩癥、高滲利尿治療腎外丟失：大量出汗、燒傷及過度換氣輕度：失水量占體重 2%4%口渴、尿少中度：失水量占體重 4%6%口渴重、皮膚干燥、聲音嘶啞、心率加快、尿量減少重度：失水量占體重 6%以上精神及神經(jīng)系統(tǒng)：躁狂、譫妄、幻覺、定向力異常、神志不清等體溫升高及循環(huán)衰竭癥狀：心率增快診斷檢查1、尿比重、RBC、Hb、紅細(xì)胞壓積2、血液檢查： 血鈉145mmol/L血漿滲透壓310mOmol/L，治療1、去除病因，積極治療病2、補(bǔ)液途徑：輕度

25、失水胃腸道補(bǔ)充，中重度失水需靜脈補(bǔ)充。3、補(bǔ)液種類：補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔；靜脈可補(bǔ) 5%葡萄糖溶液，待缺水基本糾正后根據(jù)血鈉情況補(bǔ)生理鹽水或 5%葡萄糖鹽水。4.計(jì)算失水量（1） 根據(jù)失水程度估算：2/4/6（2） 根據(jù)體重減少量估算：3040ml/kg（3） 根據(jù)血鈉濃度：適用于高滲性失水。例如：患者原有體重 60kg，失水后血 Na+為 150mmolL ，需要補(bǔ)充液體量？36Kg33.6Kg2.4Kg（2400ml）（二）低滲性脫水（低鈉血癥） 缺鈉缺水當(dāng) Na+低于 130mmol/L 時(shí)，常伴有 BP 的下降， 病因1. 補(bǔ)水過多2. 腎失鈉過多： 應(yīng)用排鈉利尿劑向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，腦水腫，

26、可危及生命。失鹽性腎?。ǘ嗄颍⒛I上腺皮質(zhì)功能減退癥臨床表現(xiàn)酮癥酸、腎小管酸程度每千克體重失鈉（mmol/L）臨床表現(xiàn)輕度8.5食欲缺乏、頭暈頭痛、疲乏淡漠中度8.512.8惡心嘔吐、手足麻木、靜脈塌陷、低血壓重度12.8神志及休克癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)臨床表現(xiàn)：細(xì)胞外脫水診斷檢查1、尿量少，尿比重低，血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血尿素氮升高2、血液檢查： 血鈉135mmol/L血漿滲透壓280mOmol/L治療1.去除病因，積極治療病2. 補(bǔ)液途徑：輕度失水胃腸道補(bǔ)充，中重度失水需靜脈補(bǔ)充。3. 補(bǔ)液種類：補(bǔ)充等滲或高滲液為主；如 10%葡萄糖溶液4. 計(jì)算失水量（1） 根據(jù)失水程度估算：（2） 根據(jù)體

27、重減少量估算：3040ml/kg（3） 根據(jù)血細(xì)胞比容：適用于低滲性失水（三）等滲性失水兼有失水及失 Na+臨存在低滲失水、高滲失水的特點(diǎn)病因：消化道丟失皮膚丟失組織間隙儲(chǔ)積：漿膜腔積液臨床表現(xiàn)一般失水多于失 Na+，患者不僅有細(xì)胞外液癥狀。治療而導(dǎo)致血容量下降的癥狀，主要表現(xiàn)為口渴及循環(huán)衰竭1.去除病因，積極治療病2. 補(bǔ)液途徑：輕度失水胃腸道補(bǔ)充，中重度失水需靜脈補(bǔ)充。3. 補(bǔ)液種類：補(bǔ)充等滲液為主；首選 0.9%氯化鈉液小結(jié)不同類型脫水的比較水過多和水水過多是指水在體內(nèi)潴留超過正常體液量。 過多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過多為水（一）病因1、補(bǔ)水過多2、排水減少（腎衰）。3、ADH過多

28、（休克，心功能不全等引起）（二）病理生理血容量增加，心肺負(fù)荷加重，細(xì)胞外低滲，細(xì)胞內(nèi)水腫，故引起腦水腫、肺水腫（三）臨床表現(xiàn)1、 急性水難、啰音）。：出現(xiàn)腦水腫顱內(nèi)高壓征（頭痛、嘔吐、躁動(dòng)、譫妄、驚厥和；肺水腫（呼吸困2、 慢性水（四）：體重增加，軟弱無力，嘔吐、嗜睡、淚和唾液增多等。檢查血液稀疏，血鈉、血鉀和血漿滲透壓降低，血紅蛋白、紅細(xì)胞和血細(xì)胞比容降低。（五）治療1. 限制水的入量。2. 高容量綜合征者，應(yīng)以利尿脫水、減輕心臟負(fù)擔(dān)為主3.低滲血癥者，除限水利尿外，應(yīng)使用 3%5%高滲鹽水溶液，迅速血鈉低于 135mmol/L 時(shí)稱為低鈉血癥血鈉高于 145mmol/L 時(shí)稱為高鈉血癥第二

29、節(jié) 鉀代謝失常低鉀血癥高鉀血癥細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)。低鉀血癥血鉀3.5mmol/L。多吃多排少吃少排不吃攝也排2. 失鉀過多經(jīng)胃腸丟失經(jīng)腎失鉀轉(zhuǎn)移性低鉀血癥其他：大面積燒傷、腹腔2. 失鉀過多經(jīng)腎失鉀腎臟疾?。杭毙阅I衰多尿期、腎小管性酸排鉀性利尿劑:內(nèi)疾?。喝┕掏?、Cushing 綜合征總結(jié)攝入不足腎臟疾病腎小管酸、失鉀性腎病、急性腎衰多尿期應(yīng)用排鉀利尿劑內(nèi)疾病性醛固酮增多癥、轉(zhuǎn)移性低鉀血癥代謝性或呼吸性堿胰島素治療周期性癱瘓大面積燒傷、腹腔臨床表現(xiàn)表現(xiàn)慢性低鉀血癥：不明顯1.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)： 興奮性低，肌肉松弛綜合征急性：倦怠、無力；弛緩性麻痹表現(xiàn)骨骼肌: 腱反射;呼吸肌麻痹平滑肌: 消化道：惡心

30、、嘔吐、腹脹、便秘、麻痹性腸梗阻慢性低鉀血癥：不明顯2、低鉀血癥對(duì)心肌的影響心肌興奮性 心肌傳導(dǎo)性 心肌自律性表現(xiàn)心音低鈍、心律失常防治原則治療補(bǔ)鉀病，切斷病因方式：口服靜脈滴注，禁：靜脈推注原則：四不宜：過多（40120mmol/d ）過快過濃過早（2040mmol/h ）（2040mmol/L ）（見尿給鉀 ）腎功能、無尿或少尿時(shí)補(bǔ)鉀應(yīng)慎重，尿量大于 30ml/h，補(bǔ)鉀安全補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)見尿補(bǔ)鉀輕度低鉀盡量采用口服途徑嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應(yīng)該盡早靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸高鉀血癥者枸櫞酸鉀高鉀血癥是指血清鉀濃度大于 5.5mmol/L和機(jī)制1. 攝

31、入鉀過多：輸入大量庫存血2. 排鉀減少少尿保鉀性利尿劑:氨苯喋啶腎上腺皮質(zhì)功能減退3. K+從細(xì)胞內(nèi)逸出大量溶血，細(xì)胞損傷組織缺氧，酸高血糖合并胰島素不足臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為心肌的收縮功能降低、心音低鈍；心率減慢，室性期前收縮、心臟停搏治療傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)及1.立即停止鉀，低鉀飲食。2.拮抗鉀對(duì)心臟的作用（1） 乳酸鈉或碳酸氫鈉液：堿化血液，處使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，增加腎小管的 Na+-K+交換（2） 鈣劑：氯化鈣或葡萄糖酸鈣（3） 葡糖糖和胰島素3.促進(jìn)排鉀（1） 經(jīng)腎排鉀：使用排鉀利尿劑（2） 經(jīng)腸排鉀：使用離子交換樹脂促進(jìn)鉀經(jīng)腸道排出（3） 必要時(shí)行透析治療第三節(jié) 酸堿平衡失常一、代謝性酸二、代謝性堿三、呼吸性酸四、呼吸性堿血液酸堿分析的參數(shù)及臨床意義pH：正常值：7.357.45pHpH pH> 7.45，堿 7.35，酸；7.357.45 有三種可能酸堿平衡正常代償期的酸堿平衡失?；旌闲退釅A平衡失常PaCO2：正常值 3545mmHg是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)PaCO2> 45，呼吸